王先美，樊云云，劉志燕，王蕓蕓，熊吳燕，鄒惠美，肖霓

(1.貴州醫(yī)科大學護理學院，貴州 貴陽 550025；2.貴陽市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

0 引言

外周靜脈留置針是臨床上廣泛使用的靜脈治療工具，總體使用率達59.31%，但是，護士執(zhí)行靜脈留置針封管液濃度及留置時間的正確率不足44.0%，無菌透明敷料更換時間的正確率僅為6.8%[1]。國家衛(wèi)健委頒布實施了《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，其中對靜脈留置針的使用及維護提出了明確的操作標準。加強臨床護士的培訓，無疑是提高靜脈留置針使用及維護的知識和技能的有力措施。培訓者培訓(train-the-trainer，TTT)模式是指由提供專業(yè)知識的組織機構(gòu)甄選有潛質(zhì)的培訓者，對其進行指導、培訓，最終達到培訓者能夠?qū)δ繕巳巳禾峁┰俅闻嘤柕慕逃Ｊ絒2]。我院以培養(yǎng)靜脈治療技能骨干為切人點，以TTT模式為架構(gòu)，對全院護士進行技能培訓，以期快速達到全員性、普及型培訓的目的，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 培訓導師

醫(yī)院護理技能中心工作人員，均為本科學歷，副主任護師1名、女、50歲，主管護師2名、女、1 名32歲、1名45歲，專職負責醫(yī)院全院護士技能培訓。

1.1.2 培訓者

科室首先采用自愿報名的方式，護士長再對自愿報名者進行篩選，優(yōu)先選擇靜脈治療專科護士，護理單元護士數(shù)少于10人選送1名，大于等于10人則選送2人，大于等于20人則選送3人。入選標準：(1)大專及以上學歷；(2)護師及以上職稱；(3)入職時間≥3年；(4)具有臨床帶教資質(zhì)；(5)知情自愿參與者。排除標準：(1)2年內(nèi)有超過3個月外出進修或培訓計劃者；(2)2年內(nèi)有生育孩子計劃者；(3)2年內(nèi)有脫產(chǎn)提升學歷計劃者。共選取培訓者68人，基本情況，見表1。

表1 培訓者基本情況表

1.1.3 培訓對象

全院高級職稱以下臨床護士，共34個護理單元，共計627人。

1.2 方法

1.2.1 開展TTT模式前后采用自行設計問卷對臨床護士靜脈留置相關針知識進行調(diào)查調(diào)查。

1.2.1.1 問卷內(nèi)容及計分方法

該問卷內(nèi)容包括靜脈留置針操作前評估、型號選擇、皮膚消毒的范圍、常規(guī)留置時間、沖封管、留置期間健康教育及并發(fā)癥的觀察等方面，共計15個條目，其中7條填空項，5條選擇項，3條是非判斷項，每條答對計1分，答錯或未答計0分。

1.2.1.2 調(diào)查方法

本研究采用分層抽樣研究方法。從34個護理單元中隨機抽取20個護理單元，每個護理單元隨機抽取5名護士進行問卷調(diào)查。調(diào)查時，由工作人員采用統(tǒng)一指導語對調(diào)查對象進行研究內(nèi)容與目的的講解，取得其知情同意。用不記名方式獨立填寫，現(xiàn)場回收。共發(fā)放問卷100份，收回90份，剔除填寫不完整問卷2份，有效回收率為88.0%。

1.2.2 培訓方法

見圖1。

圖1 培訓者培訓模式

1.2.2.1 第一階段

培訓前準備。培訓導師召開并組織培訓者會議，全體培訓者及護士長參加會議。首先，培訓導師宣讀培訓者工作職責并激勵培訓者認真完成工作。其次，培訓導師與護士長共同制訂科室培訓者在培訓導師處接受培訓計劃表、培訓者培訓科室護士計劃表及科室護士技能考核計劃表。最后，培訓導師進行靜脈治療理論知識培訓。

1.2.2.2 第二階段

培訓者培訓。各科室根據(jù)培訓者培訓計劃，安排培訓者參加培訓。每次培訓者培訓人數(shù)不超過8人。第一步，培訓導師作操作示范。第二步，培訓者練習。第三步，培訓導師隨機抽取一名培訓者示范操作，并進行引導性反饋。第四步，培訓導師對培訓者進行考核，90分合格，不合格者自行練習并于7日內(nèi)與培訓導師約定時間進行考試，如再次考核不合格者則取消培訓者資格，從培訓者所在科室選取人員補充。人人考核，人人合格后方可開展工作。

1.2.2.3 第三階段

培訓者培訓臨床護士。各護理單元護士長組織，根據(jù)工作量、護士需求合理安排培訓時間。第一步，培訓者通過微信、QQ等平臺發(fā)布靜脈治療相關知識，要求科室護士進行學習。第二步，培訓者組織科室護士進行操作示教，邊示教邊講解或提問相關知識。第三步，臨床護士進行練習。第四步，考核。2周后進行考核，理論知識考核科室內(nèi)集中進行，大于80分者為合格。技能考核根據(jù)科室工作情況，護士與培訓者約定時間進行，1周內(nèi)完成，大于80分者為合格。考核結(jié)束后培訓者總結(jié)培訓經(jīng)驗，形成文字報告，并針對不合格人員進行一對一輔導。

1.2.3 開展TTT模式后臨床護士靜脈留置針知識問卷調(diào)查

開展TTT模式3個月后臨床護士靜脈留置針知識、信念、行為問卷調(diào)查，問卷及調(diào)查方法同前。發(fā)放問卷共100份，收回96份，剔除填寫不完整問卷3份，有效回收率為93.0%。

2 結(jié)果

2.1 開展TTT模式前后臨床護士靜脈留置針知識狀況(見表2)

表2 培訓前后臨床護士外周靜脈留置針知識狀況(±s，分)

表2 培訓前后臨床護士外周靜脈留置針知識狀況(±s，分)

條目 培訓前(n=88) 培訓后(n=95) F P A1 0.27±0.45 0.58±0.49 14.510 0.000 A2 0.20±0.41 0.42±0.49 38.969 0.000 A3 0.40±0.49 0.67±0.47 4.734 0.034 A4 0.43±0.50 0.65±0.47 4.775 0.030 A5 052±0.50 0.68±0.46 13.044 0.000 A6 0.28±0.45 0.45±0.50 18.352 0.000 A7 0.18±0.39 0.48±0.50 63.349 0.000 A8 0.44±0.50 0.67±0.47 8.570 0.004 A9 0.68±0.47 0.79±0.41 10.892 0.001 A10 0.95±0.20 0.96±0.20 0.048 0.826 A11 0.67±0.47 0.88±0.32 58.097 0.000 A12 0.61±0.48 0.65±0.47 1.156 0.284 A13 0.67±0.47 0.78±0.42 10.696 0.001 A14 0..61±0.48 0.74±0.44 11.835 0.001 A15 0.67±0.47 0.78±0.43 6.727 0.01

開展TTT培模式之后，臨床護士在外周靜脈留置針操作前評估、外周留置針型號選擇原則、扎壓脈帶的位置、皮膚消毒的范圍、外周靜脈留置針常規(guī)留置時間、沖管及封管知識、敷貼的更換、外周靜脈留置針相關健康教育等方面知識水平明顯提升，與開展TTT培模式之前差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，留置期間的評估及并發(fā)癥方面知識前后均處于較高水平，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 TTT模式是較高效的靜脈治療培訓模式

靜脈輸液是一種具有普遍性、技術性和專業(yè)性的治療方式，在住院病人中的使用率為68.0%-90.0%，平均 79.6%[3]。外周靜脈留置針是目前臨床上靜脈治療中最常使用的一種工具[4]。常見的與靜脈治療相關的并發(fā)癥有：靜脈炎、藥物滲出與藥物外滲、導管相關性靜脈血栓形成、導管堵塞、導管相關性血流感染、輸液反應等[5]，不僅給病人帶來痛苦，且增加醫(yī)療負擔。新入職護士外周靜脈留置針知識技能水平偏低，但存在較多的參與靜脈留置針的維護的現(xiàn)象[6]，低年資護士對靜脈輸液治療相關知識的認識掌握欠全面性、系統(tǒng)性和專業(yè)性[7]，75.29%護士認為還需要繼續(xù)進行系統(tǒng)培訓[8]。加強靜脈治療技能培訓極益于規(guī)范穿刺部位選擇、提高穿刺成功率、規(guī)范導管固定與維護、減少并發(fā)癥[9]。開展以靜脈治療并發(fā)癥處理、靜脈治療相關標準、流程和靜脈治療技術為主題的全員性、普及型培訓，仍是醫(yī)院靜脈治療管理者開展培訓的主要任務[10]。常見的靜脈治療培訓模式有靜脈治療小組、集束化培訓、集成共享培訓模式、工作坊培訓模式等，這些培訓模式均能有效提高小組成員的靜脈治療的知識和技能，并對非小組的成員也能起到有效的帶動作用[11]，但是很難達到快速、全員性、普及型培訓的目的。TTT模式是參與式、體驗式的培訓方式，可實現(xiàn)逐級培訓計劃，可充分發(fā)揮培訓者的積極性、主動性及創(chuàng)造性，且極有益于知識及技能廣泛、快速的傳播及提高培訓效果。針對大群體的知識及技能的培訓，如，有幾百甚至上千護士的靜脈治療培訓，TTT模式無疑是最省時、省力，最快速、最精準，見效最快的模式。

3.2 TTT模式對臨床護士靜脈留置針知識及技能的影響

影響靜脈留置針留置時間的因素較多，如穿刺部位的選擇、留置針型號的選擇、穿刺技術、固定方法、沖封管、健康宣教等，無一不與穿刺者知及技能相關，提高臨床護士靜脈留置針相關知識及穿刺、維護技能是減少靜脈留置針并發(fā)癥，延長留置時間的關鍵因素。在本研究中，將TTT模式應用于留置針技能培訓，臨床護士在外周靜脈留置針操作前評估、外周留置針型號選擇原則、扎壓脈帶的位置、皮膚消毒的范圍、外周靜脈留置針常規(guī)留置時間、沖管及封管知識、敷貼的更換、外周靜脈留置針相關健康教育等方面知識水平明顯提升，培訓前后臨床護士靜脈留置針相關知識與技能差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。留置期間的評估及并發(fā)癥方面知識前后均處于較高水平，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可能與臨床護士對此方面較為關注，認為此方面對靜脈留置針的使用更為重要，也可能因為留置期間病人更能感受到或看到癥狀，與臨床護士此方面的溝通較多。

3.3 本研究的不足，本研究采取方便抽樣，可能存在選擇性偏倚，且樣本量較少，在今后的研究中采用分層抽樣，進一步擴大樣本量。