崔飛飛，王榮婷，李巧丹，沈斌斌，杜金刊

東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江東陽(yáng) 322100

下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍無(wú)法自行愈合且易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。壓力療法雖然已被證實(shí)為靜脈潰瘍標(biāo)準(zhǔn)化治療的重要組成部分[1-2]，但壓力療法只對(duì)下肢靜脈潰瘍的愈合有適度的影響，高達(dá)50%的下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍患者經(jīng)過(guò)壓力療法仍無(wú)法愈合，其中慢性炎性反應(yīng)可能是導(dǎo)致潰瘍難以愈合的重要因素。臭氧化油具有強(qiáng)氧化性，可誘發(fā)強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激，刺激細(xì)胞啟動(dòng)保護(hù)機(jī)制，增加清除自由基的能力，提高一氧化氮水平，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收[3-4]。本研究旨在探索臭氧化油在促進(jìn)下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍愈合方面的作用，為臨床制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合下肢慢性靜脈疾病CEAP分類系統(tǒng)中的C6級(jí)[5]，即全層皮膚缺損的診斷；潰瘍大小4～10 cm2，潰瘍持續(xù)時(shí)間≥4周；遵醫(yī)囑規(guī)律服用改善靜脈功能不全的藥物，保守處理創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法按計(jì)劃進(jìn)行治療和后期隨訪；肱踝指數(shù)<0.8或>1.2，或有嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾??；下肢嚴(yán)重水腫，有心臟病、糖尿病或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；下肢潰瘍伴有急性蜂窩織炎或壞疽性膿皮?。灰装l(fā)生變態(tài)反應(yīng)者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)2018-KY-007。患者對(duì)治療方案完全知情同意。收集2018年1月至2021年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院門診下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍患者52例。采用隨機(jī)數(shù)字表將52例患者分為兩組，觀察組28例、對(duì)照組24例。對(duì)照組男19例、女5例；平均年齡(63.82±9.66)歲；治療前創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間(57.25±40.63)d；靜脈功能嚴(yán)重程度評(píng)分[6](11.00±2.39)分；潰瘍發(fā)生部位：脛前區(qū)5例，踝部13例，足靴區(qū)6例。觀察組男21例、女7例；平均年齡(65.33±10.29)歲；治療前創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間(58.90±34.59)d；靜脈功能嚴(yán)重程度評(píng)分(11.97±2.43)分；潰瘍發(fā)生部位：脛前區(qū)8例，踝部10例，足靴區(qū)10例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)創(chuàng)面處理方法，即等滲鹽水清洗創(chuàng)面，去除殘留的失活組織和纖維蛋白膜。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況，滲液較多時(shí)使用藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，滲液較少時(shí)使用凡士林紗布保護(hù)創(chuàng)面后，用無(wú)菌紗布覆蓋配合彈力繃帶使用。每周更換3次，每次換藥時(shí)均重復(fù)以上操作，持續(xù)治療12周。隨訪期間采用動(dòng)畫視頻、圖片展示形式指導(dǎo)患者彈力繃帶、皮膚軟膏(滋潤(rùn)和緩解瘙癢)使用及肢體抬高、腓腸肌肌泵鍛煉的方法。彈力繃帶使用時(shí)符合從腳趾到膝下的壓力梯度要求。

1.2.2觀察組

采用常規(guī)方法處理創(chuàng)面后，滲液較多時(shí)，采用臭氧化油1 mL/cm2均勻涂抹于創(chuàng)面并覆蓋臭氧化油浸漬藻酸鹽敷料，滲液較少時(shí)，采用臭氧化油1 mL/cm2均勻涂抹于創(chuàng)面，凡士林紗布保護(hù)創(chuàng)面。彈力繃帶使用、換藥頻率、治療時(shí)間、隨訪期間措施同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1創(chuàng)面結(jié)局

采用Bates-Jensen傷口評(píng)估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)于干預(yù)前、干預(yù)12周結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估。該量表包括15個(gè)條目，其中2個(gè)條目不計(jì)分，為患者的傷口名稱和傷口形狀，13個(gè)計(jì)分條目包括傷口大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織數(shù)目、壞死組織類型、滲液類型、滲液數(shù)目、傷口周圍皮膚顏色、外周組織水腫、外周組織硬化、肉芽組織、上皮化。每個(gè)條目按照其嚴(yán)重程度劃分為1～5分，總分為65分，分?jǐn)?shù)越高表示創(chuàng)面越嚴(yán)重[7]。創(chuàng)面愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，經(jīng)3%過(guò)氧化氫溶液檢測(cè)局部無(wú)氧化反應(yīng)。

1.3.2焦慮

采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮評(píng)估量表于干預(yù)前、干預(yù)12周結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估。該量表包含狀態(tài)焦慮分量表和特質(zhì)焦慮分量表，前20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表，后20項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，從“完全沒(méi)有”到“非常明顯”計(jì)1～4分。分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越嚴(yán)重[8]。

1.3.3疼痛

采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法，患者根據(jù)自身疼痛狀況在疼痛卡尺上進(jìn)行選擇。0分表示無(wú)疼痛；1～3分表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛明顯并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛強(qiáng)烈，難以忍受，影響食欲和睡眠。換藥期間由換藥護(hù)士登記每次換藥時(shí)的疼痛評(píng)分，統(tǒng)計(jì)時(shí)取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用協(xié)方差分析(基線評(píng)分為協(xié)變量)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組創(chuàng)面完全愈合率為78.57%(22/28)，對(duì)照組為41.67%(10/24)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.436，P=0.006)。協(xié)方差分析結(jié)果顯示，觀察組BWAT評(píng)分低于對(duì)照組、創(chuàng)面面積小于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者干預(yù)后疼痛、狀態(tài)焦慮評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但特質(zhì)焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.073)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面情況及疼痛評(píng)分與焦慮評(píng)分比較

3 討論

3.1 臭氧化油可促進(jìn)下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍創(chuàng)面愈合

部分下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍患者采用標(biāo)準(zhǔn)壓力療法需要數(shù)月甚至數(shù)年才能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面完全愈合，50%以上的患者甚至無(wú)法實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面完全愈合[9]。Pinto等[10]研究認(rèn)為，下肢靜脈潰瘍遷延不愈與創(chuàng)面長(zhǎng)期處于炎性停滯階段密切相關(guān)。Silva等[11]研究認(rèn)為，臭氧化油可以將臭氧緩慢釋放到皮膚中，發(fā)揮其獨(dú)特抗菌特性。Cipriani等[12]研究發(fā)現(xiàn)，臭氧化油通過(guò)減少創(chuàng)面細(xì)菌定植，增加創(chuàng)口區(qū)域的氧張力來(lái)修復(fù)缺血性潰瘍等慢性創(chuàng)面，促進(jìn)其愈合。馬瑩瑩[13]發(fā)現(xiàn)，臭氧化油作用于創(chuàng)面促使新生組織的產(chǎn)生，很大程度得益于炎性分子吸收、內(nèi)皮因子高表達(dá)、血液微循環(huán)改善。本研究發(fā)現(xiàn)，使用臭氧化油干預(yù)后觀察組創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組、BWAT評(píng)分低于對(duì)照組、創(chuàng)面面積小于對(duì)照組。原因可能是臭氧化油減少創(chuàng)面細(xì)菌定植，縮短炎性停滯時(shí)間，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織形成，加速創(chuàng)面愈合；臭氧化油浸潤(rùn)到藻酸鹽敷料作用于創(chuàng)面，使臭氧緩慢釋放，其分解后產(chǎn)生的氧氣，增加紅細(xì)胞攜氧能力，同時(shí)吸收滲液維持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境，為加速肉芽組織和上皮化形成提供了有利條件。

3.2 臭氧化油可減輕下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍患者的疼痛和焦慮程度

70%～80%的下肢靜脈潰瘍患者伴有疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛是影響患者生活質(zhì)量最重要的因素之一，焦慮是影響患者生活質(zhì)量的重要心理因素[14]。本研究中，干預(yù)前患者均伴有不同程度的疼痛和焦慮癥狀，以輕度為主。臭氧化油可減輕患者的疼痛，改善焦慮癥狀，這可能與臭氧化油的超氧化性減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)，消除細(xì)菌內(nèi)毒素，刺激組織分泌細(xì)胞因子起到鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。臭氧化油對(duì)患者特質(zhì)焦慮水平的影響差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與焦慮癥狀性質(zhì)有關(guān)。狀態(tài)焦慮反映特定時(shí)刻直接相關(guān)的心理和生理短暫反應(yīng)，而特質(zhì)焦慮是指人格特質(zhì)，是長(zhǎng)期的，描述與呈現(xiàn)當(dāng)前狀態(tài)焦慮傾向有關(guān)的個(gè)體差異。疼痛減輕、新生肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面面積減少有助于減輕狀態(tài)焦慮，但由于部分經(jīng)歷下肢靜脈潰瘍遷延不愈或頻繁復(fù)發(fā)的患者會(huì)擔(dān)心長(zhǎng)期預(yù)后情況，導(dǎo)致特質(zhì)焦慮狀態(tài)改善不明顯。