崔飛飛，王榮婷，李巧丹，沈斌斌，杜金刊

東陽市人民醫(yī)院，浙江東陽 322100

下肢活動性靜脈潰瘍無法自行愈合且易反復(fù)發(fā)作，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。壓力療法雖然已被證實為靜脈潰瘍標(biāo)準(zhǔn)化治療的重要組成部分[1-2]，但壓力療法只對下肢靜脈潰瘍的愈合有適度的影響，高達50%的下肢活動性靜脈潰瘍患者經(jīng)過壓力療法仍無法愈合，其中慢性炎性反應(yīng)可能是導(dǎo)致潰瘍難以愈合的重要因素。臭氧化油具有強氧化性，可誘發(fā)強烈的氧化應(yīng)激，刺激細胞啟動保護機制，增加清除自由基的能力，提高一氧化氮水平，從而改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收[3-4]。本研究旨在探索臭氧化油在促進下肢活動性靜脈潰瘍愈合方面的作用，為臨床制訂針對性干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合下肢慢性靜脈疾病CEAP分類系統(tǒng)中的C6級[5]，即全層皮膚缺損的診斷；潰瘍大小4～10 cm2，潰瘍持續(xù)時間≥4周；遵醫(yī)囑規(guī)律服用改善靜脈功能不全的藥物，保守處理創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法按計劃進行治療和后期隨訪；肱踝指數(shù)<0.8或>1.2，或有嚴(yán)重外周動脈疾病；下肢嚴(yán)重水腫，有心臟病、糖尿病或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；下肢潰瘍伴有急性蜂窩織炎或壞疽性膿皮??；易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號2018-KY-007?；颊邔χ委煼桨竿耆橥?。收集2018年1月至2021年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院門診下肢活動性靜脈潰瘍患者52例。采用隨機數(shù)字表將52例患者分為兩組，觀察組28例、對照組24例。對照組男19例、女5例；平均年齡(63.82±9.66)歲；治療前創(chuàng)面持續(xù)時間(57.25±40.63)d；靜脈功能嚴(yán)重程度評分[6](11.00±2.39)分；潰瘍發(fā)生部位：脛前區(qū)5例，踝部13例，足靴區(qū)6例。觀察組男21例、女7例；平均年齡(65.33±10.29)歲；治療前創(chuàng)面持續(xù)時間(58.90±34.59)d；靜脈功能嚴(yán)重程度評分(11.97±2.43)分；潰瘍發(fā)生部位：脛前區(qū)8例，踝部10例，足靴區(qū)10例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)創(chuàng)面處理方法，即等滲鹽水清洗創(chuàng)面，去除殘留的失活組織和纖維蛋白膜。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況，滲液較多時使用藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，滲液較少時使用凡士林紗布保護創(chuàng)面后，用無菌紗布覆蓋配合彈力繃帶使用。每周更換3次，每次換藥時均重復(fù)以上操作，持續(xù)治療12周。隨訪期間采用動畫視頻、圖片展示形式指導(dǎo)患者彈力繃帶、皮膚軟膏(滋潤和緩解瘙癢)使用及肢體抬高、腓腸肌肌泵鍛煉的方法。彈力繃帶使用時符合從腳趾到膝下的壓力梯度要求。

1.2.2觀察組

采用常規(guī)方法處理創(chuàng)面后，滲液較多時，采用臭氧化油1 mL/cm2均勻涂抹于創(chuàng)面并覆蓋臭氧化油浸漬藻酸鹽敷料，滲液較少時，采用臭氧化油1 mL/cm2均勻涂抹于創(chuàng)面，凡士林紗布保護創(chuàng)面。彈力繃帶使用、換藥頻率、治療時間、隨訪期間措施同對照組。

1.3 評價指標(biāo)及方法

1.3.1創(chuàng)面結(jié)局

采用Bates-Jensen傷口評估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)于干預(yù)前、干預(yù)12周結(jié)束后進行評估。該量表包括15個條目，其中2個條目不計分，為患者的傷口名稱和傷口形狀，13個計分條目包括傷口大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織數(shù)目、壞死組織類型、滲液類型、滲液數(shù)目、傷口周圍皮膚顏色、外周組織水腫、外周組織硬化、肉芽組織、上皮化。每個條目按照其嚴(yán)重程度劃分為1～5分，總分為65分，分?jǐn)?shù)越高表示創(chuàng)面越嚴(yán)重[7]。創(chuàng)面愈合評定標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，經(jīng)3%過氧化氫溶液檢測局部無氧化反應(yīng)。

1.3.2焦慮

采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮評估量表于干預(yù)前、干預(yù)12周結(jié)束后進行評估。該量表包含狀態(tài)焦慮分量表和特質(zhì)焦慮分量表，前20項為狀態(tài)焦慮量表，后20項為特質(zhì)焦慮量表。每個條目采用Likert 4級計分法，從“完全沒有”到“非常明顯”計1～4分。分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越嚴(yán)重[8]。

1.3.3疼痛

采用視覺模擬疼痛評分法，患者根據(jù)自身疼痛狀況在疼痛卡尺上進行選擇。0分表示無疼痛；1～3分表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛明顯并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛強烈，難以忍受，影響食欲和睡眠。換藥期間由換藥護士登記每次換藥時的疼痛評分，統(tǒng)計時取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用協(xié)方差分析(基線評分為協(xié)變量)。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組創(chuàng)面完全愈合率為78.57%(22/28)，對照組為41.67%(10/24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.436，P=0.006)。協(xié)方差分析結(jié)果顯示，觀察組BWAT評分低于對照組、創(chuàng)面面積小于對照組(P<0.05)。兩組患者干預(yù)后疼痛、狀態(tài)焦慮評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但特質(zhì)焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.073)，見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面情況及疼痛評分與焦慮評分比較

3 討論

3.1 臭氧化油可促進下肢活動性靜脈潰瘍創(chuàng)面愈合

部分下肢活動性靜脈潰瘍患者采用標(biāo)準(zhǔn)壓力療法需要數(shù)月甚至數(shù)年才能實現(xiàn)創(chuàng)面完全愈合，50%以上的患者甚至無法實現(xiàn)創(chuàng)面完全愈合[9]。Pinto等[10]研究認(rèn)為，下肢靜脈潰瘍遷延不愈與創(chuàng)面長期處于炎性停滯階段密切相關(guān)。Silva等[11]研究認(rèn)為，臭氧化油可以將臭氧緩慢釋放到皮膚中，發(fā)揮其獨特抗菌特性。Cipriani等[12]研究發(fā)現(xiàn)，臭氧化油通過減少創(chuàng)面細菌定植，增加創(chuàng)口區(qū)域的氧張力來修復(fù)缺血性潰瘍等慢性創(chuàng)面，促進其愈合。馬瑩瑩[13]發(fā)現(xiàn)，臭氧化油作用于創(chuàng)面促使新生組織的產(chǎn)生，很大程度得益于炎性分子吸收、內(nèi)皮因子高表達、血液微循環(huán)改善。本研究發(fā)現(xiàn)，使用臭氧化油干預(yù)后觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組、BWAT評分低于對照組、創(chuàng)面面積小于對照組。原因可能是臭氧化油減少創(chuàng)面細菌定植，縮短炎性停滯時間，改善局部微循環(huán)，促進肉芽組織形成，加速創(chuàng)面愈合；臭氧化油浸潤到藻酸鹽敷料作用于創(chuàng)面，使臭氧緩慢釋放，其分解后產(chǎn)生的氧氣，增加紅細胞攜氧能力，同時吸收滲液維持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境，為加速肉芽組織和上皮化形成提供了有利條件。

3.2 臭氧化油可減輕下肢活動性靜脈潰瘍患者的疼痛和焦慮程度

70%～80%的下肢靜脈潰瘍患者伴有疼痛，活動時疼痛是影響患者生活質(zhì)量最重要的因素之一，焦慮是影響患者生活質(zhì)量的重要心理因素[14]。本研究中，干預(yù)前患者均伴有不同程度的疼痛和焦慮癥狀，以輕度為主。臭氧化油可減輕患者的疼痛，改善焦慮癥狀，這可能與臭氧化油的超氧化性減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)，消除細菌內(nèi)毒素，刺激組織分泌細胞因子起到鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。臭氧化油對患者特質(zhì)焦慮水平的影響差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與焦慮癥狀性質(zhì)有關(guān)。狀態(tài)焦慮反映特定時刻直接相關(guān)的心理和生理短暫反應(yīng)，而特質(zhì)焦慮是指人格特質(zhì)，是長期的，描述與呈現(xiàn)當(dāng)前狀態(tài)焦慮傾向有關(guān)的個體差異。疼痛減輕、新生肉芽組織生長和創(chuàng)面面積減少有助于減輕狀態(tài)焦慮，但由于部分經(jīng)歷下肢靜脈潰瘍遷延不愈或頻繁復(fù)發(fā)的患者會擔(dān)心長期預(yù)后情況，導(dǎo)致特質(zhì)焦慮狀態(tài)改善不明顯。