顧穎敏 黃宇新

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

隨著社會(huì)進(jìn)步的同時(shí)，工作和生活壓力增大，高血壓合并失眠的患者人數(shù)也逐漸增加，對(duì)于部分高血壓合并失眠的患者，尤其是患者失眠癥狀、各種自覺癥狀比較明顯，并反過來影響患者血壓的情況時(shí)，如果單純地增加安眠藥，效果不佳，若是加大安眠藥與降壓藥的用量，則會(huì)加大副作用，導(dǎo)致血壓控制異常、精神狀況不佳等情況出現(xiàn)。

對(duì)此，中醫(yī)藥可以發(fā)揮積極有效的作用，在醫(yī)者辨證后可以單獨(dú)運(yùn)用湯方或者配合中醫(yī)外治，如耳穴療法、穴位貼敷、針灸、推拿、足浴等。筆者發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在輔助降壓、改善患者癥狀和睡眠質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢且安全有效，因此，本研究觀察西醫(yī)常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減聯(lián)合耳穴治療對(duì)高血壓合并失眠患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心血管?？崎T診收治的60例高血壓合并失眠的受試者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男性12例，女性18例；年齡范圍42～80歲，平均(62.93±11.01)歲；病程范圍1～20年，病程均值為(10.24±4.02)年。觀察組中男性10例，女性20例；年齡范圍39～80歲，平均平均值(58.87±11.30)歲；病程范圍1～20年，病程均值為(10.34±4.04)年。本次研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓病防治指南》[1]2018年修訂版制定：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。

失眠的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂版》[2-3]制定：失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常少于6.5 h)，同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療高血壓病臨床研究指導(dǎo)原則》[4-5]制定：主證：頭暈頭痛，失眠多夢，夜難入寐，甚則徹夜不眠，心中煩亂；兼證：心悸，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，耳鳴健忘；溲黃便秘；舌脈：舌淡，舌尖紅，少苔或薄黃苔，脈弦細(xì)。滿足2項(xiàng)主癥以及2項(xiàng)以上次證或者3項(xiàng)主癥，結(jié)合舌脈，辨證確認(rèn)為陰虛陽亢證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬于陰虛陽亢型；年齡18～80歲；能理解和簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其它疾病引起的繼發(fā)性高血壓病患者；患者合并有肝腎、心腦血管或血液系統(tǒng)等各器官、系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；無法合作者，如精神病患者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法 常規(guī)治療：兩組均維持原降壓藥方案。對(duì)于本身存在基礎(chǔ)疾病的受試者，研究期間對(duì)其基礎(chǔ)疾病維持原治療。

1.4.1 對(duì)照組 酒石酸唑吡坦片(思諾思)(生產(chǎn)企業(yè)：Sanofi Winthrop Industrie,FRANCE，國藥準(zhǔn)字J20140021)從每次5 mg開始，可以加量到10 mg,睡前服用，觀察時(shí)間4周(睡眠改善后遵醫(yī)囑逐漸減量，或停藥)。

1.4.2 觀察組 采用湯藥結(jié)合耳穴治療，觀察時(shí)間4周。處方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：桂枝5 g，炙甘草10 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，茯苓15 g，酸棗仁15 g，首烏藤15 g，遠(yuǎn)志10 g，紅花10 g，三七粉5 g沖服。服法：每日1劑，雙煎300 mL，口服，早晚分服1次。

耳穴治療：降壓點(diǎn)，耳背降壓溝，心，肝，腎，枕，額，皮質(zhì)下，交感，神門；配合耳尖放血。材料：華佗磁療耳貼(生產(chǎn)企業(yè)許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào))。囑：受試者每天自行按壓貼耳穴的部位3～5次，每次按壓10 min，隔4 d換耳穴貼1次。

1.5 觀察指標(biāo) 安全性指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；腎功能：肌酐、尿素氮；常規(guī)心電圖。

療效性指標(biāo)：兩組治療前、治療4周后的血壓水平；中醫(yī)證候積分；《匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》得分。

1.6 療效判定[4]①顯效：舒張壓下降10 mmHg以上,并達(dá)到正常范圍；舒張壓雖未降至正常但已下降20 mmHg或以上。②有效：舒張壓下降不及10 mmHg,但已達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg以上。須具備其中1項(xiàng)。③無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

睡眠質(zhì)量療效標(biāo)準(zhǔn)參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，使用《匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》[6]。①顯效：入睡快，患者睡眠總時(shí)間延長1～2 h，自覺睡眠深，醒后無疲倦；②有效：睡眠狀況改善，睡眠時(shí)間延長1 h以內(nèi)，醒后僅少許疲倦；③無效：與原來的睡眠總時(shí)間相差無幾。

2 結(jié)果

2.1 血壓控制情況比較 兩組的收縮壓治療前不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組的收縮壓經(jīng)過治療后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血壓比較

兩組的脈壓差治療前不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)過治療后兩組的脈壓差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后脈壓差、平均動(dòng)脈壓比較

兩組的收縮壓降幅經(jīng)過治療后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療后兩組的舒張壓降幅具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后血壓降幅比較

2.2 中醫(yī)證候積分、睡眠質(zhì)量比較 兩組治療前的中醫(yī)證候積分、PSQI不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組治療后的中醫(yī)證候積分、PSQI均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分、PSQI比較

2.3 安全性指標(biāo)情況 臨床研究期間，安全性指標(biāo)無明顯變化，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

根據(jù)2020年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》，18歲及以上居民的高血壓患病率為27.5%，與2015年發(fā)布的結(jié)果(25.2%)相比處于上升趨勢。據(jù)估算，2020年全國有血壓正常高值人數(shù)為4.35億[7-8]。

目前許多研究顯示，失眠與許多心腦血管疾病相關(guān)性極大，如高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等，一般認(rèn)為，失眠是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。有研究[9-11]表明，睡眠時(shí)間對(duì)高血壓的影響可能與交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度活動(dòng)有關(guān)，也與人們晝夜節(jié)律的改變以及人體內(nèi)褪黑素等激素水平的波動(dòng)有關(guān)。失眠患者的高頻腦電波異?；钴S，全身特別是大腦的代謝活動(dòng)增加，這會(huì)導(dǎo)致心率加快和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，從而增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于部分高血壓合并失眠的患者，尤其是患者失眠癥狀、各種自覺癥狀比較明顯，并反過來影響患者血壓的情況時(shí)，如果單純地增加安眠藥，效果不佳，若是加大安眠藥與降壓藥的用量，則加大副作用，導(dǎo)致血壓控制異常、精神狀況不佳等情況。高血壓合并失眠的患者單純西醫(yī)治療效果不佳，急需更多的有效手段[12-16]。因此，干預(yù)治療高血壓合并失眠的研究具有重要現(xiàn)實(shí)意義[17-18]。

目前臨床治療失眠的藥物,主要包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。BZRAs分為苯二氮卓類藥物(benzodiazepine drugs,BZDs)和非苯二氮卓類藥物(nonbenzodiazepine drugs, non-BZDs)。BZDs于20世紀(jì)60年代開始使用,可非選擇性激動(dòng)γ-氨基丁酸受體A上不同的γ亞基,具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的藥理作用。20世紀(jì)80年代以來,以唑吡坦(zo1pidem)和右佐匹克隆(eszopic1one)為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療,它們對(duì)γ-氨基丁酸受體A上的a1亞基選擇性激動(dòng),主要發(fā)揮催眠作用,不良反應(yīng)較BZDs輕,已經(jīng)逐步成為治療失眠的臨床常用藥物[14]。需要注意,non-BZDs有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈[19]。

在維持西藥治療高血壓病的常規(guī)降壓方案不變的情況下，若能結(jié)合中醫(yī)藥治療，則在改善患者各項(xiàng)不適癥狀方面具備較大的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療高血壓合并失眠的方案較多，可以在醫(yī)者辨證后單獨(dú)運(yùn)用藥方或者配合使用，如方劑治療、中藥外治、耳穴療法、針灸推拿等[20-27]。

中醫(yī)治療高血壓合并失眠時(shí)，不是降血壓藥與安眠藥的簡單相加，而是分辨陰陽五行的太過或不及，辨別關(guān)鍵病位病性加以治療，以達(dá)到“1+1>2”的效果。辨證論治使治療方案更注重患者疾病的特異性，“因人制宜”。而且中藥的副作用較小，得益于中藥方劑通過各種藥物的配伍令藥物增效減毒，可以保證中藥長期使用的安全性，從而反映出中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢[28]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓合并失眠，是通過調(diào)整降壓藥、安眠藥來對(duì)高血壓、失眠進(jìn)行針對(duì)性治療。規(guī)律服降壓藥具有其必要性，所以本研究中兩組患者均維持原來的降壓藥方案不變，保證血壓穩(wěn)定，避免高血壓意外產(chǎn)生。在此基礎(chǔ)上，觀察組使用耳穴配合湯藥治療，與使用安眠藥酒石酸唑吡坦的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。本研究中的湯方是以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基本方，根據(jù)高血壓合并失眠患者的證候特點(diǎn)，加入寧心安神、滋陰養(yǎng)血、活血化瘀之品。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，由桂枝、炙甘草、龍骨、牡蠣組成，主治心氣浮越而致怵惕不寐、煩躁不安、多汗、心悸、心胸憋悶等證。取桂枝甘草龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽、潛陽入陰之方義，以龍骨、牡蠣之重，鎮(zhèn)壓浮越在上的心氣與肝陽；加用酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤補(bǔ)心安神，佐以女貞子、旱墨蓮滋陰養(yǎng)血，令心血受養(yǎng)，則心神得安；久病多瘀，紅花、三七同用則活血化瘀。且女貞子、旱墨蓮與紅花、三七并用，滋陰養(yǎng)血與活血相結(jié)合，一行一補(bǔ)，既可防止活血耗血，又能避免因脾胃運(yùn)化乏力而過于滋膩；炙甘草調(diào)和諸藥，其一方面與桂枝相配伍，辛甘化陽，合化心氣；另一方面，炙甘草亦為治心悸之要藥；與茯苓同用可健脾益氣、培土抑木，一藥多效，事半功倍。本方藥物調(diào)和陰陽，補(bǔ)瀉兼有，一方面相互制約，避免過度偏重，一方面相互增益，收斂上浮之陽氣，滋養(yǎng)耗損之陰氣，配以滋陰養(yǎng)血之品，養(yǎng)血補(bǔ)血，則心神自安，全方合用共成潛陽入陰，養(yǎng)心安神之功?，F(xiàn)代藥理研究[29-34]表明了桂枝甘草龍骨牡蠣湯具有鎮(zhèn)靜安神作用。

中醫(yī)對(duì)高血壓合并失眠的治療方式十分多樣，既可單獨(dú)運(yùn)用湯藥治療，也可根據(jù)病情聯(lián)合使用中醫(yī)外治法，如耳穴療法、穴位貼敷、針灸、推拿、足浴等。對(duì)比西醫(yī)常規(guī)治療方案，若能結(jié)合中醫(yī)的醫(yī)療手段，在輔助降壓、改善患者癥狀、改善睡眠質(zhì)量等方面可能具有較大的優(yōu)勢[35]。如王博等[36]運(yùn)用耳穴壓籽配合基礎(chǔ)藥物治療原發(fā)性高血壓伴失眠癥患者，通過耳穴按壓產(chǎn)生的相對(duì)緩慢持續(xù)的良性刺激，經(jīng)末稍神經(jīng)傳導(dǎo)至大腦皮層相應(yīng)位置，調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制功能，抑制原來的病理興奮灶，形成新的平衡狀態(tài)，可調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張功能，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量和降低血壓的目的。

老年高血壓病患者的血壓特點(diǎn)多為收縮壓升高和脈壓增大。老年單純收縮期高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%[37]。呈現(xiàn)收縮壓升高和脈壓增大的原因在于年齡增長，大動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬度增加；壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低；腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降，出現(xiàn)容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加，其最終表現(xiàn)多為收縮壓升高和脈壓增大。本研究血壓控制情況，兩組收縮壓和舒張壓降幅均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明湯藥結(jié)合耳穴治療對(duì)血壓控制更理想。其中差異較明顯的主要為收縮壓和脈壓差，說明湯藥結(jié)合耳穴治療在治療老年高血壓患者時(shí)，其降壓效果更有利于老年高血壓的特性。觀察組和對(duì)照組的中醫(yī)證候積分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明湯藥結(jié)合耳穴治療可顯著改善患者各項(xiàng)不適癥狀。治療后兩組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(PSQI)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明湯藥結(jié)合耳穴治療可顯著改善患者睡眠質(zhì)量。患者研究前后的各項(xiàng)安全性指標(biāo)均無明顯變化，研究過程中未曾出現(xiàn)不良事件，提示湯藥結(jié)合耳穴治療方案具有較高的安全性。

綜上所述，運(yùn)用西藥降壓藥結(jié)合中醫(yī)湯藥及耳穴的中西醫(yī)結(jié)合方法治療高血壓合并失眠，能夠顯著改善患者的各項(xiàng)不適癥狀和睡眠質(zhì)量，有效減輕患者血壓異常波動(dòng)。本次研究過程中安全性指標(biāo)未見明顯異常，沒有研究對(duì)象失訪，沒有脫落病例，表明治療方法安全有效，容易被患者接受。但是，由于在中醫(yī)院治療的病例對(duì)耳穴治療的依從性偏高，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差，在今后的研究工作中可以通過增加科研合作單位，以期提高科研的質(zhì)量。