李耀宗

(洛陽市孟津區(qū)人民醫(yī)院，河南 洛陽 471100)

胃癌為臨床消化道常見惡性腫瘤疾病，具有發(fā)病率高、早期檢出率低、術(shù)后5年生存率低的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅居民身體健康[1]。手術(shù)為治療該類疾病的主要手段之一，近年隨著微創(chuàng)技術(shù)、理念的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。但全腹腔鏡胃癌根治術(shù)解剖復(fù)雜，如需在患者上腹部正中行小切口輔助標(biāo)本切除、消化道重建等，且對(duì)術(shù)者要求較高[2]?；诖?，本研究回顧性抽取89例遠(yuǎn)端胃癌患者進(jìn)行分析，以探討預(yù)先小切口輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取洛陽市孟津區(qū)人民醫(yī)院89例遠(yuǎn)端胃癌患者(2015年4月～2018年9月)，根據(jù)治療術(shù)式不同分組，對(duì)照組，43例，男30例，女13例，腫瘤直徑2～6 cm，平均(4.05±0.91)cm，TNM分期：7例Ⅰ期、30例Ⅱ期、6例Ⅲ期；觀察組，46例，男28例，女18例，腫瘤直徑2～6 cm，平均(4.22±0.80)cm，TNM分期：8例Ⅰ期、31例Ⅱ期、7例Ⅲ期。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組接受腹腔鏡小切口輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療。平臥位，分開兩腿。沿橫結(jié)腸邊緣，經(jīng)超聲刀離斷大網(wǎng)膜，左至結(jié)腸脾曲，右至肝曲，頭側(cè)翻起胃，暴露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部，夾閉血管，切斷，清掃淋巴結(jié)。向上剝離橫結(jié)腸系膜前葉，沿胰腺下緣、胰頭，清掃淋巴結(jié)，暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃淋巴結(jié)。剝除胰腺被膜，解剖胃左、右血管、肝總動(dòng)脈、近端脾動(dòng)脈，清掃淋巴結(jié)。暴露胃左、右血管根部，夾閉血管夾，切斷。在靠近肝下緣處，離斷肝胃韌帶，解剖肝十二指腸韌帶，清掃淋巴結(jié)。充分游離十二指腸，至幽門下方，游離胃，清掃淋巴結(jié)，之后于上腹正中作切口，將胃提至切口外，切斷并吻合，常規(guī)放置引流管，關(guān)腹。

觀察組接受預(yù)先小切口輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療。于上腹正中1/3處作切口，牽拉大網(wǎng)膜近橫結(jié)腸無血管區(qū)，盡量靠近脾區(qū)，自左至右離斷大網(wǎng)膜，沿胃壁大彎側(cè)，清掃淋巴結(jié)，將離斷大網(wǎng)膜置于肝區(qū)。將胃、橫結(jié)腸系膜融合筋膜間隙作為手術(shù)層面，在靠近胰頸處，解剖胃網(wǎng)膜右靜脈根部，結(jié)扎、離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，解剖，離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，游離十二指腸，清掃淋巴結(jié)，分離胰腺下緣，促使腸系膜上靜脈暴露，清掃淋巴結(jié)。擴(kuò)展手術(shù)層面，解剖胃十二指腸動(dòng)脈，于十二指腸上方，打開肝十二指腸、肝胃韌帶，清掃淋巴結(jié)。打開部分小網(wǎng)膜囊，解剖肝固有動(dòng)脈前壁、內(nèi)側(cè)壁，清掃門靜脈前、內(nèi)側(cè)壁淋巴結(jié)，暴露門靜脈。沿解剖層面，向左側(cè)緊貼胰腺被膜，解剖肝總動(dòng)脈前壁、上壁，清除胰腺上緣淋巴結(jié)脂肪組織，清掃淋巴結(jié)。小切口下，行左肝外葉懸吊，關(guān)閉小切口，建立氣腹。將胃向下平展，打開胃小網(wǎng)膜囊，清掃淋巴結(jié)。向右下方，解剖胃右動(dòng)脈，結(jié)扎，離斷；將胃大彎向腹、頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿胰腺打開胰腺被膜，解剖胃左動(dòng)靜脈，結(jié)扎離斷，清掃淋巴結(jié)；打開胃結(jié)腸韌帶，解剖胃網(wǎng)膜左血管、離斷；向頭側(cè)牽拉胃底后壁，暴露離斷脾胃韌帶，清掃淋巴結(jié)，保證殘胃血供；借助小切口，切除標(biāo)本、重建消化道，關(guān)閉系膜孔。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長、淋巴結(jié)清掃時(shí)長、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥：切口感染、胃排空障礙、淋巴漏、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染、腹腔出血、術(shù)后腸梗阻、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等。術(shù)后3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組住院期間發(fā)生1例切口感染、1例胃排空障礙、1例淋巴漏、1例吻合口瘺、2例腹腔感染、1例腹腔出血、1例術(shù)后腸梗阻、3例墜積性肺炎、1例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為26.09%(12/46)，對(duì)照組住院期間出現(xiàn)2例切口感染、2例淋巴漏、1例十二指腸殘端瘺、1例吻合口瘺、1例吻合口出血、1例腹腔感染、1例腹腔出血、3例墜積性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為27.91%(12/43)，兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.04，P=0.85)。

2.3 兩組生存率比較

術(shù)后3年，觀察組生存人數(shù)為32例，生存率為69.57%(32/46)；對(duì)照組生存人數(shù)為29例，生存率為67.44%(29/43)。兩組生存率對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.05，P=0.83)。

3 討論

近年，臨床發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)預(yù)先小切口輔助治療遠(yuǎn)端胃癌，具有安全性、可行性，符合遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)根治徹底性[3,4]。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)、淋巴結(jié)清掃時(shí)長較對(duì)照組短，兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究觀察組術(shù)式強(qiáng)調(diào)利用輔助小切口，在預(yù)先小切口中完成淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜分離等操作，可在保證手術(shù)安全性、可行性的基礎(chǔ)上，減少腹腔操作步驟、流程，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，降低小切口中淋巴結(jié)清掃難度；術(shù)中可依靠術(shù)者手感判斷腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)邊界，并可在淋巴結(jié)清掃過程中及時(shí)按壓止血；在直視下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，符合傳統(tǒng)開腹手術(shù)規(guī)范、習(xí)慣，可有效保證淋巴結(jié)清掃效果，還能有效避免開腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃困難、清掃不徹底等弊端[3，4]。預(yù)先小切口輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)既符合微創(chuàng)外科理念，還能達(dá)到遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的治療質(zhì)量，并具有與腹腔鏡小切口輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)陌踩?、根治效果?/p>

另外，本研究數(shù)據(jù)結(jié)果還顯示，術(shù)后3年，兩組生存率對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明，預(yù)先小切口輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌，遠(yuǎn)期療效確切。此外，經(jīng)本次研究，術(shù)者還體會(huì)到：對(duì)超重、腹型肥胖、肥胖患者行胃癌根治術(shù)，術(shù)中切除大網(wǎng)膜能更加明顯地?cái)U(kuò)寬腹腔鏡操作術(shù)野，減少反復(fù)牽拉次數(shù)，并能清晰地顯示血管走行、淋巴結(jié)分布情況，從而可減少術(shù)中出血、牽拉副損傷等引起的術(shù)中輸血、中轉(zhuǎn)開腹率。

綜上，預(yù)先小切口輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌，效果確切，并能縮短手術(shù)、淋巴結(jié)清掃時(shí)長。