陳曉艷，陳永春，周慧萍，鄭洪南，林文明，唐源，李宇華

(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院藥劑科，廣東 湛江 524005)

0 引言

復(fù)方氨基酸(20AA)注射液是第4 代高支鏈氨基酸[1]，由20 種氨基酸、依地酸二鈉和焦亞硫酸鈉等配制而成，與第三代氨基酸相比，在原有配方的基礎(chǔ)上，將支鏈氨基酸的比例提高到33%[2]。由于成分中添加了鳥(niǎo)氨酸，從而在全面提供營(yíng)養(yǎng)支持的作用下，能夠較好的降低患者的血氨水平，并減少肝細(xì)胞的繼發(fā)性損傷，對(duì)肝臟疾病、肝性腦病均起到預(yù)防與治療的作用[3]。因其安全性較高，臨床使用率逐年上升，同時(shí)不合理使用情況也逐漸增加，為了解其臨床使用情況，回顧性分析某院2021 年1 月至2021 年6 月113 例使用復(fù)方氨基酸(20AA)注射液的出院病例，評(píng)價(jià)分析其用藥合理性，以促進(jìn)氨基酸類(lèi)藥物的臨床合理使用。

1 資料與方法

采取回顧性研究方法，檢索某院合理用藥系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)某院2021 年1 月至2021 年6 月應(yīng)用復(fù)方氨基酸(20AA)注射液的所有出院病例共225 份，以2 整數(shù)倍為單位，從中抽取113 份病例；分別對(duì)病例中患者的性別、年齡、就診科室、臨床適應(yīng)證、用法用量、使用療程、配伍等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)復(fù)方氨基酸(20AA)注射液說(shuō)明書(shū)，結(jié)合《臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008 版)》[4]、《臨床技術(shù)操作規(guī)范腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008版)》[5]、《中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南(2015 版)》[6]、《惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)(2011 版)》[7]、《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第二版)》[8]、《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)》[9]等相關(guān)文獻(xiàn)、指南，評(píng)價(jià)其用藥合理性，并應(yīng)用Excel 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)匯總。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及科室分布情況

113 例 患 者 中，男78 例( 占69.03%)，女35例(占30.97%)，男女比例約為2.23:1；使用年齡階段為18~92 歲，其中＜60 歲人群有65 例，占總例數(shù)的57.52%；≥60 歲以上人群有48 例，占總例數(shù)的42.48%。

共14 個(gè)科室使用了復(fù)方氨基酸(20AA)注射液，其中以普外科使用最多，共69 例(占61.06%)；其次為消化內(nèi)科，共17 例(占15.04%)。具體科室使用情況見(jiàn)表1。

表1 科室使用分布情況(n,%)

2.2 臨床適應(yīng)證分布情況

復(fù)方氨基酸(20AA)注射液說(shuō)明書(shū)標(biāo)注其適應(yīng)證為：用于嚴(yán)重肝功能不全和即將或者已經(jīng)發(fā)展為肝性腦病患者的腸外營(yíng)養(yǎng)以提供氨基酸[10]。此次抽取病例中，無(wú)臨床適應(yīng)證的共61 例，占總例數(shù)53.98%。其中，適應(yīng)證不合理使用比例最高的科室為普外科，占總不合理使用例數(shù)59.02%。無(wú)適應(yīng)證使用科室分布情況見(jiàn)表2。

表2 無(wú)適應(yīng)證使用科室分布情況(n,%)

2.3 用法用量及給藥療程

復(fù)方氨基酸注射液(20AA)說(shuō)明書(shū)指出：經(jīng)中央靜脈途徑輸注給藥，用量為成人：根據(jù)個(gè)體需求給藥；標(biāo)準(zhǔn)劑量：7~10 毫升/公斤體重/天，相當(dāng)于0.7~1.0 克氨基酸/公斤體重/天；最大劑量：15 毫升/公斤體重/天，相當(dāng)于1.5 克氨基酸/公斤體重/天。所抽取的113 例患者中，用法用量均合理，給藥療程最長(zhǎng)為50 天，最短為1 天；其中療程≥7 天的病例有27 例，占總例次23.89%。

2.4 藥物配伍情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，復(fù)方氨基酸注射液(20AA)單獨(dú)使用共60 例，占總例數(shù)53.10%，與其他藥物配伍使用53 例，占總例數(shù)46.90%；其中不合理配伍5例，占總例數(shù)4.42%。

2.5 安全性情況

此次抽取的病例當(dāng)中，尚未發(fā)現(xiàn)與復(fù)方氨基酸(20AA)注射液相關(guān)的藥品不良反應(yīng)上報(bào)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜分析

復(fù)方氨基酸注射液根據(jù)其作用及用途分為平衡型和治療型氨基酸。對(duì)于肝功能正常的患者，應(yīng)首選平衡型氨基酸注射液，因其氨基酸組成、氨基酸配比最符合正常人體需要，且更有利于人體蛋白質(zhì)的合成[11]。而復(fù)方氨基酸(20AA)注射液則是肝病專(zhuān)用治療型氨基酸，臨床上可作為嚴(yán)重肝功能不全和肝性腦病患者的氨基酸補(bǔ)充。雖然復(fù)方氨基酸(20AA)注射液中支鏈氨基酸含量遠(yuǎn)超其他平衡型氨基酸，但其所含的必需氨基酸則均低于每天必需氨基酸需要量[12]。因此，復(fù)方氨基酸(20AA)注射液并不適合作為平衡氨基酸的替代藥品。肝病專(zhuān)用治療型氨基酸應(yīng)用于無(wú)肝臟疾病、肝功能正常或輕微異?；颊?，不僅價(jià)格昂貴，還不利于患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果。在我院113 例使用復(fù)方氨基酸(20AA)注射液的患者中，僅46.02%有使用指征，無(wú)適應(yīng)證用藥比例高達(dá)53.98%。可見(jiàn)，臨床超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象仍十分嚴(yán)峻。臨床無(wú)適應(yīng)證用藥，不但會(huì)加重患者機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，容易增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率；還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成不必要的浪費(fèi)[11]。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握復(fù)方氨基酸(20AA)注射液的臨床適應(yīng)證，避免無(wú)適應(yīng)證用藥。

3.2 給藥療程不適宜情況

本次統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)方氨基酸(20AA)注射液部分病例療程過(guò)長(zhǎng)，最長(zhǎng)療程長(zhǎng)達(dá)50 天。治療型氨基酸注射液并不適合長(zhǎng)期使用，因其系一類(lèi)不平衡氨基酸，若長(zhǎng)期使用，容易造成人體氨基酸平衡失調(diào)[13]。因此建議臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，參照相關(guān)指南，制定合適的給藥療程。

3.3 藥物配伍情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本次抽查病例中，復(fù)方氨基酸(20AA) 注射液?jiǎn)纹枯斪⑹褂玫默F(xiàn)象在臨床十分普遍。而《臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)( 2008 版)》[4]明確指出，腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式為全營(yíng)養(yǎng)混合液，并不推薦氨基酸注射液?jiǎn)纹渴褂?。由于氨基酸只有在確保人體內(nèi)的能源物質(zhì)，如葡萄糖、脂肪乳等供給充足的情況下，才可用于合成蛋白質(zhì)。故單瓶輸注氨基酸，則有可能會(huì)導(dǎo)致其作為能源物質(zhì)在體內(nèi)分解，而無(wú)法起到營(yíng)養(yǎng)支持的作用[4,11]。復(fù)方氨基酸(20AA)注射液成分復(fù)雜，在臨床使用中與多種藥物存在配伍禁忌，故除了腸外營(yíng)養(yǎng)液常用組分，并不建議其與其他藥物配伍使用，以免發(fā)生配伍禁忌[11]。

本次抽查的病例中，有5 例患者在使用復(fù)方氨基酸(20AA)注射液的同時(shí)，還同瓶配伍使用其他藥物，包括消旋山莨菪堿注射液、復(fù)方氨基酸注射液(18AA- Ⅱ)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-V)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)等，給患者帶來(lái)了一定的用藥安全隱患。建議臨床在使用復(fù)方氨基酸(20AA)注射液時(shí)，除了有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以配伍使用的腸外營(yíng)養(yǎng)組分外，若需同時(shí)使用其他治療藥物時(shí)，應(yīng)分開(kāi)輸注，以減少藥物相互作用。另外，不同類(lèi)型的氨基酸并不建議聯(lián)用或混用。

3.4 安全性分析

此次抽取的133 例病例中，尚未發(fā)現(xiàn)與復(fù)方氨基酸(20AA)注射液相關(guān)的不良反應(yīng)。該藥物上市后不良反應(yīng)的報(bào)道較少，說(shuō)明其安全性較高；但其說(shuō)明書(shū)指出，若藥物過(guò)量或輸注速度過(guò)快會(huì)引起寒顫、惡心、嘔吐以及腎性氨基酸丟失等無(wú)法耐受的不良反應(yīng)。這就提醒臨床醫(yī)師、護(hù)理人員在給予患者應(yīng)用復(fù)方氨基酸(20AA)注射液時(shí)，應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，不可放松警惕。

綜上所述，某院復(fù)方氨基酸(20AA)注射液的臨床使用仍然存在一定的用藥不合理現(xiàn)象。目前，氨基酸類(lèi)藥物仍缺乏足夠的、權(quán)威性的用藥指導(dǎo)，臨床上無(wú)適應(yīng)證應(yīng)用、配伍不當(dāng)、超說(shuō)明書(shū)用藥等不合理用藥問(wèn)題突出，不但會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，而且還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。因此，建議臨床醫(yī)師從個(gè)體化給藥的角度出發(fā)，結(jié)合患者的病情，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)需求，嚴(yán)格遵照藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，參考國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)等的推薦，制訂合理的給藥方案[15]。另外，要求臨床藥師在臨床工作中對(duì)于不合理使用腸外營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)象進(jìn)行積極的干預(yù)并嚴(yán)格限制，確?；颊哂盟幍陌踩侠怼?/p>