王明輝，王秀會(huì)，蔡攀，陳誠(chéng)，吳佳俊，張琳袁

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318)

肱骨近端骨折是老年常見骨折[1-5]，肱骨解剖頸骨折相對(duì)比較少見，一旦發(fā)生骨折會(huì)部分或全部影響肱骨頭血運(yùn)，造成缺血壞死，治療風(fēng)險(xiǎn)加大。解剖頸骨折按AO分型，分為C1、C2、C3型，C1型為輕度移位，C2型為明顯移位，C3型為骨折伴脫位。C2型骨折移位明顯，有手術(shù)指征，內(nèi)固定選擇方式也有爭(zhēng)議，處理不當(dāng)有較高的并發(fā)癥(肱骨頭內(nèi)翻、螺釘切割、內(nèi)固定松動(dòng))[6-7]，對(duì)患者術(shù)后功能有較大影響。解剖頸骨折病例相對(duì)較少，本組收集了2009年12月至2019年12月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院采用解剖型鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)+結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)治療的53例C2型肱骨解剖頸骨折患者資料，對(duì)其進(jìn)行回顧性比較分析，為精準(zhǔn)化治療C2型肱骨解剖頸骨折提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年12月至2019年12月期間在我院行手術(shù)治療的C2型肱骨解剖頸骨折患者資料，排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)術(shù)前就有肩袖嚴(yán)重?fù)p傷或伴有重要的神經(jīng)及血管損傷；(2)術(shù)前存在肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；(3)陳舊性肱骨近端骨折；(4)因嚴(yán)重內(nèi)科疾病不適合外科手術(shù)、對(duì)功能要求不高患者。共53例患者納入本研究，年齡42～86歲，平均(67.5±2.5)歲；；男23例，女30例；C2.2型21例，C2.2型19例，C2.3型13例；25例采用三角肌胸大肌入路切開復(fù)位肱骨近端鎖定解剖型鋼板內(nèi)固定+結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)，其中C2.1型12例，C2.2型8例，C2.3型5例，異體腓骨支撐植骨2例，自體髂骨10例，異體髂骨6例；28例行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開復(fù)位肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，其中C2.1型11例，C2.2型8例，C2.3型9例，人工骨7例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 鎖定鋼板固定+結(jié)構(gòu)性植骨組手術(shù)操作：麻醉方式均選擇全麻，仰臥沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，取三角肌胸大肌間隙入路，切口約12 cm，先顯露大小結(jié)節(jié)并用縫線作牽引即可顯露肱骨頭，糾正肱骨頭內(nèi)外翻畸形后，骨缺損可行異體髂骨或腓骨植入，再?gòu)?fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊，于肱骨近端外側(cè)面放置解剖型鋼板后螺釘固定，鎖定釘勿穿出關(guān)節(jié)面，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)解剖頸及大小結(jié)節(jié)復(fù)位及內(nèi)固定良好，加強(qiáng)岡上、岡下肌腱縫合，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流后縫合傷口。

髓內(nèi)釘組手術(shù)操作過程：全麻，患者取沙灘椅體位，患肢懸空，預(yù)先移動(dòng)C型臂X線機(jī)透視，確定無床旁金屬物遮擋，常規(guī)消毒鋪巾。取肩峰前外側(cè)縱行切口，切口長(zhǎng)度5～7 cm，劈開三角肌前中交界處進(jìn)入。先行肱骨頭和肱骨干復(fù)位，透視下肱骨頭最高點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，開口后更換導(dǎo)針，擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘，主釘在肱骨頭最高點(diǎn)下2 mm左右，并行移動(dòng)X線機(jī)透視進(jìn)一步證實(shí)主釘位置，若有明顯骨質(zhì)疏松且大結(jié)節(jié)處明顯缺損，于大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)植入人工骨恢復(fù)大結(jié)節(jié)厚度，復(fù)位大小結(jié)節(jié)后近端選擇2～4枚鎖定型螺釘固定，遠(yuǎn)端選擇2枚螺釘固定，若大結(jié)節(jié)粉碎骨折可輔助錨釘加強(qiáng)固定，生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前30 min靜點(diǎn)頭孢呋辛預(yù)防感染治療，患肢行三角巾懸吊固定，早期被動(dòng)外旋及外展行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～8周后肩關(guān)節(jié)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后8～10周根據(jù)骨性愈合情況，肩關(guān)節(jié)逐步開始抗阻力主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)估鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療C2型肱骨近端解剖頸骨折后各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間)，術(shù)后隨訪時(shí)，復(fù)查X線片以了解骨折愈合情況及頸干角變化，觀察相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評(píng)分。Constant-Murley評(píng)分從疼痛、日常社會(huì)活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。髓內(nèi)釘或鋼板治療均于術(shù)后4 d出院，故住院時(shí)間天數(shù)未納入觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～16個(gè)月，平均(12.2±2.1)個(gè)月。鋼板組與髓內(nèi)釘組的平均手術(shù)時(shí)間分別為(93.3±11.2)min與(85.9±10.3)min，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切口平均長(zhǎng)度分別為(12.2±1.6)cm與(7.8±1.2)cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后鋼板組與髓內(nèi)釘組患者的初次頸干角分別為(134.5±6.8)°與(135.4±5.9)°，末次頸干角分別為(132.3±5.1)°與(133.5±6.2)°，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鋼板組與髓內(nèi)釘組患者的上舉活動(dòng)度分別為(133.9±10.4)°與(132.6±11.2)°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肩關(guān)節(jié)評(píng)分鋼板組為(78.8±4.1)分，髓內(nèi)釘組為(76.9±6.6)分(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后并發(fā)癥方面，鋼板組：肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合伴螺釘切割且肱骨頭無菌性壞死2例，肩峰撞擊綜合征3例(大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位1例，鋼板位置過高2例)，均為C2.3型骨折。髓內(nèi)釘組并發(fā)癥：肩峰撞擊3例(主釘釘尾超出肱骨頭5 mm 1例，大結(jié)節(jié)移位2例)，均為C2.1型骨折。鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為20%，髓內(nèi)釘組為10.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪的資料比較

典型病例為一86歲女性患者，因“不慎摔傷導(dǎo)致右肩疼痛伴活動(dòng)受限2 h”主訴入院，門診X線及CT檢查診斷為右肱骨近端骨折AO分型11-C2.2型，入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于第2天在全麻下采用胸大肌三角肌間隙入路，暴露骨折端，復(fù)位骨折端后先行異體腓骨支撐植骨，再行鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后第2天復(fù)查X線片及CT提示復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示右肱骨近端骨折，骨折線涉及解剖頸，肱骨頭內(nèi)翻畸形 圖2 術(shù)中X線片示右肱骨近端骨折解剖復(fù)位，異體腓骨支撐良好，鋼板及螺釘位置良好

圖3 術(shù)后2 d X線片及CT三維重建示右肱骨近端骨折解剖復(fù)位，鋼板及螺釘位置良好

典型病例二為56歲女性患者，因“不慎滑倒外傷導(dǎo)致右肩疼痛伴活動(dòng)受限3h”主訴入院，門診X線及CT檢查診斷為右肱骨近端骨折 AO分型11-C2.1型，入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后第2天在全麻下采用右肩峰前外側(cè)縱行切口，暴露骨折端，復(fù)位骨折端后行肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘固定，肱骨大結(jié)節(jié)缺損處行人工骨植骨，恢復(fù)大結(jié)節(jié)解剖位置，術(shù)后第2天X線片及CT示復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。術(shù)后2個(gè)月隨訪顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，1年后上舉外旋及內(nèi)收內(nèi)旋功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～7。

圖4 術(shù)前影像學(xué)資料示右肱骨近端骨折，肱骨頭外翻移位，骨折線涉及解剖頸，大結(jié)節(jié)粉碎且明顯移位

3 討 論

解剖頸骨折病例相對(duì)較少，本院10年來共完成肱骨近端骨折手術(shù)患者526例，其中53例為C2型骨折，約占10%。本組病例均選擇內(nèi)固定，內(nèi)固定方式是髓內(nèi)釘或鎖定鋼板，通過隨訪及資料收集，對(duì)兩組進(jìn)行回顧性比較分析，雖然優(yōu)良率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且鋼板組發(fā)生肱骨頭壞死2例，功能較差，而髓內(nèi)釘組未發(fā)生肱骨頭壞死，并發(fā)癥嚴(yán)重程度相對(duì)鋼板較輕，同時(shí)鋼板并發(fā)癥患者均集中在內(nèi)翻型C2.3型，而髓內(nèi)釘并發(fā)癥主要集中在外翻型C2.1型。解剖頸骨折無論復(fù)位還是內(nèi)固定對(duì)術(shù)者要求較高，本文將對(duì)鋼板及髓內(nèi)釘手術(shù)技巧及并發(fā)癥進(jìn)行分析，為臨床工作中內(nèi)固定選擇提供思路。

圖5 術(shù)中移動(dòng)X線機(jī)透視顯示大結(jié)節(jié)下方植入人工骨，大結(jié)節(jié)解剖位置恢復(fù)，肱骨近端內(nèi)側(cè)距及髓內(nèi)釘位置良好 圖6 術(shù)后2 d X線片示右肱骨近端骨折復(fù)位，髓內(nèi)釘位置內(nèi)固定良好 圖7 術(shù)后2個(gè)月X線片示骨折愈合及內(nèi)固定良好

鎖定鋼板手術(shù)技巧及內(nèi)固定并發(fā)癥分析：目前肱骨近端骨折內(nèi)固定方式主流仍是鎖定鋼板，其適應(yīng)證包括肱骨近端的二、三、四部分骨折[2-4]。Wu等[5]總結(jié)514例患者采用鎖定鋼板固定，翻修率為13.8%，術(shù)后內(nèi)翻16.3%，肱骨頭壞死10.8%，并發(fā)癥仍較高。對(duì)于肱骨近端骨折，為避免各種并發(fā)癥，大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位、恢復(fù)頸干角和肱骨距穩(wěn)定仍是手術(shù)關(guān)鍵[6]。對(duì)于C2型肱骨解剖頸骨折患者，肱骨頭位置常處于內(nèi)翻或外翻畸形，有時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)。在復(fù)位前，首先需根據(jù)患者的受傷機(jī)制、入院X線片及CT三維重建，明確骨折具體分型，從而指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位。AO對(duì)C2型分型的特點(diǎn)，主要依據(jù)損傷機(jī)制及肱骨頭受傷后的解剖位置而定。C2.1肱骨頭處于外翻位，而C2.2及C2.3肱骨頭處于內(nèi)翻位，故對(duì)于C2.1型，術(shù)中先撬撥復(fù)位肱骨頭恢復(fù)頸干角，糾正外翻，若術(shù)前就伴有明顯骨質(zhì)疏松，會(huì)出現(xiàn)較大骨缺損，可選擇異體腓骨或自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨支撐肱骨頭[7]，植骨支撐位置主要在肱骨頭下外上方位置，通過結(jié)構(gòu)性植骨維持頸干角復(fù)位，大小結(jié)節(jié)通過縫線牽拉可立即達(dá)到滿意復(fù)位。若大結(jié)節(jié)還是復(fù)位困難，肱骨頭與干存在旋轉(zhuǎn)移位可能，需暴露肱骨頭內(nèi)下緣，根據(jù)外翻型骨折損傷機(jī)制特點(diǎn)，其內(nèi)側(cè)緣為張應(yīng)力，一般不會(huì)發(fā)生粉碎骨折，良好顯露即可以達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)距。在螺釘固定方面，解剖頸骨折對(duì)螺釘長(zhǎng)度要求更高，否則難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，螺釘長(zhǎng)度必須到軟骨下方方可達(dá)到有效固定。C2.2型及C2.3型肱骨頭處于內(nèi)翻位，肱骨頭復(fù)位方向剛好相反。在鋼板治療組中并發(fā)癥均為C2.3型骨折患者，2例術(shù)后出現(xiàn)螺釘切出伴肱骨頭無菌性壞死。Gregory等[8]認(rèn)為肱骨頭壞死發(fā)生與肱骨頭內(nèi)翻、不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)距、結(jié)節(jié)復(fù)位不良相關(guān)。本組2例術(shù)后肱骨頭仍內(nèi)翻位導(dǎo)致內(nèi)側(cè)距為陰性支撐，3年后均發(fā)生肱骨頭壞死，功能較差，故良好復(fù)位仍是手術(shù)關(guān)鍵，特別是對(duì)于內(nèi)翻的C2.2型及C2.3型，因內(nèi)側(cè)鉸鏈喪失后血供破壞嚴(yán)重，若仍復(fù)位不良，手術(shù)失敗率極高。對(duì)于內(nèi)翻型解剖頸骨折復(fù)位后建議自體髂骨植骨，植骨塊集中放置在肱骨頭內(nèi)下方，防止肱骨頭內(nèi)翻同時(shí)促進(jìn)骨折愈合。

髓內(nèi)釘手術(shù)技巧及內(nèi)固定并發(fā)癥分析：隨著髓內(nèi)釘技術(shù)不斷改進(jìn)，越來越多應(yīng)用到復(fù)雜肱骨近端骨折[9-12]。Martin Kloub[13]對(duì)137例肱骨近端三、四部分骨折患者行髓內(nèi)釘治療，平均隨訪57個(gè)月，85例三部分骨折，38例四部分骨折和14例骨折脫位，長(zhǎng)期隨訪證實(shí)髓內(nèi)釘適合復(fù)雜肱骨近端骨折，復(fù)位質(zhì)量與功能和肱骨頭壞死相關(guān)，對(duì)于解剖頸骨折，肱骨頭大多伴有旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)移位，閉合復(fù)位較為困難，建議切開復(fù)位，恢復(fù)肱骨頭解剖位置。髓內(nèi)釘系中心性固定，相對(duì)鋼板髓內(nèi)釘在力學(xué)上強(qiáng)度更高，尤其適合C2.2型及C2.3型內(nèi)翻型肱骨解剖頸骨折，特別是C2.3型內(nèi)翻型，該類型有時(shí)伴有內(nèi)側(cè)緣粉碎，而髓內(nèi)釘無需內(nèi)側(cè)緣解剖復(fù)位，只要恢復(fù)頸干角即可，骨折端剝離較少，骨折端血供破壞更少，有利于骨折愈合。對(duì)于C2.1型骨折，復(fù)位方式仍是糾正外翻，恢復(fù)內(nèi)側(cè)距，髓內(nèi)釘中心性固定，無需結(jié)構(gòu)性植骨支撐，但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，其大結(jié)節(jié)外側(cè)壁較薄且骨缺損明顯，需人工骨填充恢復(fù)大結(jié)節(jié)外形，必要時(shí)植入鉚釘加強(qiáng)對(duì)大結(jié)節(jié)縫合。本研究髓內(nèi)釘組并發(fā)癥主要為肩峰撞擊綜合征，共有3例(主釘尾端超出軟骨面約4 mm 1例，大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位2例)，主釘尾端位置偏高主要原因?yàn)镃型臂X線機(jī)透視未與肱骨頭垂直，在剛開展髓內(nèi)釘時(shí)，未注意C型臂機(jī)擺放角度，從而導(dǎo)致主釘尾端偏高，術(shù)中注意透視角度后一般可以避免。大結(jié)節(jié)骨折再移位可能與肱骨頭復(fù)位不良或螺釘發(fā)生切割或固定強(qiáng)度不夠有關(guān)，分析如下：(1)C2.1型常伴有大結(jié)節(jié)粉碎、肱骨頭外翻，而通過鎖定螺釘固定大結(jié)節(jié)很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，若骨量較差或皮質(zhì)菲薄，容易發(fā)生大結(jié)節(jié)再移位；(2)髓內(nèi)釘插入過程中因下方無支撐也容易導(dǎo)致已復(fù)位肱骨頭重新外翻移位；(3)進(jìn)針點(diǎn)選擇太靠肱骨頭外側(cè)，在插釘過程中容易發(fā)生肱骨頭外側(cè)緣劈裂而失去髓內(nèi)釘穩(wěn)定性；(4)對(duì)于C2.1型髓內(nèi)釘固定可輔助克氏針將肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂上，維持肱骨頭復(fù)位，同時(shí)加強(qiáng)大結(jié)節(jié)縫合；(5)對(duì)于大結(jié)節(jié)嚴(yán)重粉碎或者預(yù)計(jì)肱骨進(jìn)針點(diǎn)可能會(huì)劈裂，建議使用鎖定鋼板固定。

總之，對(duì)于C2型解剖頸骨折，術(shù)前需明確損傷機(jī)制和骨折類型，指導(dǎo)解剖頸骨折復(fù)位及固定，鋼板和髓內(nèi)釘都適合肱骨解剖頸骨折固定。大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位、恢復(fù)頸干角和肱骨距穩(wěn)定仍是手術(shù)關(guān)鍵。鋼板聯(lián)合異體腓骨或髂骨支撐適合C2.1型患者，而C2.3型優(yōu)先考慮髓內(nèi)釘固定。