董翠珍，王曉娣，曹 菲，邱立萍，李曙娟

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院腎內科 100071)

誘導期血液透析是指患者開始血液透析治療的初始階段，指患者未經(jīng)歷過血液透析轉向規(guī)律的維持性血液透析治療，此階段一般為2周左右[1]。對新增血液透析患者而言，對疾病本身、預后和血液透析的不確定感，加之血液透析帶來的經(jīng)濟問題，使誘導期血液透析患者產(chǎn)生心理及生理的雙重困擾，緊張、焦慮、抑郁、睡眠等問題隨之而來，對未來生活失去信心[2-3]。因此，對誘導期血液透析患者實施針對性心理干預尤為重要。而意義療法是指協(xié)助患者從生活中領悟生命的意義，明確生活目標，面對現(xiàn)實積極、樂觀地生活，努力追求生命意義的一種心理治療方法[4]。本研究以誘導期血液透析患者作為研究對象，在常規(guī)護理基礎上增加意義療法，探討了意義療法對誘導期血液透析患者不良情緒和希望水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法選取2018年3月至2020年5月本院腎內科接受誘導期血液透析治療患者84例作為研究對象。納入標準:(1)符合1999年美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議工作組提出的終末期腎病(腎衰竭)診斷標準，具有透析適應證；(2)在本院首次接受血液透析，且今后為維持性血液透析者；(3)無嚴重心、肺疾病等并發(fā)癥，術前檢查無凝血功能障礙性疾??；(4)年齡大于18歲；(5)無認知障礙且自愿配合本研究。排除標準：(1)急性腎損傷致血液透析；(2)近半年內曾行腹膜透析；(3)腎移植術后；(4)患有惡性腫瘤。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組42例。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)護理干預：(1)入院時給予患者病區(qū)及透析室環(huán)境及醫(yī)護介紹、解答疑問；(2)全程給予患者慢性腎臟病及透析相關護理與指導；(3)基礎及專科護理及指導；(4)透析前給予患者心理疏導，并定期與患者家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)。觀察組在常規(guī)護理干預基礎上增加意義療法，干預方案參照相關文獻設計初稿，再結合本病區(qū)患者疾病特點進行調整，經(jīng)1名心理醫(yī)師及本病房兩名主管護師審閱并修改后形成最終方案。

1.2.1干預前準備

成立意義療法團隊，由4名本專科工作5年以上主管護師、1名主治醫(yī)師、1名心理醫(yī)師組成。干預前接受為期1周由心理醫(yī)師主導的意義療法培訓，包括意義療法訪談提綱、內容、流程，與患者溝通時的技巧及相關的注意事項。干預前充分了解患者性格、心理狀態(tài)、對待透析的態(tài)度，以及家庭、生活和人際關系等一般信息，重點了解患者的情緒狀態(tài)，并取得患者及家屬的信任。

1.2.2干預方法

采取一對一約談方法，避開護理、治療高峰時間，談話地點根據(jù)患者意愿選擇在病房或談話間。1周內需與患者訪談5次，交談時間盡量控制為30～60 min，以患者充分表達自身意愿或需求為宜，且正面引導患者，并對其需求提供可供參考的解決方法，同時避免時間過長，以免加重患者身心負擔。為便于患者休息與思考，每階段干預間隔1 d，干預過程中注意患者情緒，干預時結合患者自身狀況進行調整。具體干預方案見表1。

表1 干預方案

1.2.3觀察指標

(1)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評價兩組患者干預前后焦慮水平，界定標準：總分小于50分為無焦慮，>50分為有焦慮，分值越高表示焦慮情緒越嚴重；(2)采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評價兩組患者干預前后抑郁水平，大于50分為有不同程度抑郁，分數(shù)越高表示抑郁情緒越嚴重；(3)采用Herth希望水平(Herth hope index，HHI)量表了解兩組患者干預前后生活態(tài)度及信念，包括現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關系的態(tài)度等，得分越高表示希望水平越高。

1.2.4質量控制

本研究對研究對象的分組實施盲法，減少研究對象主觀因素、心理因素對干預效果評價的干擾作用。由研究者進行整個調查工作，調查前嚴格按納入標準/排除標準選取研究對象；調查中使用統(tǒng)一指導語向研究對象解釋本研究的方法及目的，并與其建立良好的關系，說明不記名原則以取得其信任與配合，消除其顧慮；問卷由患者獨立自行填寫，填寫結束檢查無漏項后當場收回。調查后資料回收當天錄入數(shù)據(jù)庫，若出現(xiàn)不合理的數(shù)據(jù)再次與研究對象溝通，征得同意后方可由研究對象對數(shù)據(jù)進行修改。數(shù)據(jù)錄入后由第二人進行查驗。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、基礎疾病、文化程度、付費方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

續(xù)表2 兩組患者一般資料比較

2.2 意義療法對誘導期血液透析患者不良情緒的影響

兩組患者干預前SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者干預后SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后SAS、SDS評分比較分)

2.3 意義療法對誘導期血液透析患者希望水平的影響

兩組患者干預前HHI量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者干預后HHI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后HHI評分比較分)

3 討 論

3.1 誘導期血液透析

終末期腎臟病(ESRD)是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，是無法逆轉的慢性疾病。近年來，世界范圍內ESRD發(fā)病率呈不斷增長趨勢，國內相關調查結果顯示，預計未來10～20年我國每年將新增ESRD患者(50～100)萬[5]。血液透析是目前慢性腎臟病最主要的治療方式。誘導期血液透析是ESRD患者開始進行血液透析治療的初始階段，通過進行短時、低效、多次誘導透析，使患者能夠耐受血液透析，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。誘導期血液透析患者對疾病的不確定感、對血液透析及并發(fā)癥的無望感，加之血液透析帶來的經(jīng)濟、時間等問題，使患者身心受到多重壓力，希望水平普遍下降，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。大量研究證實，不良情緒能夠導致患者內分泌功能紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)功能失調，直接影響患者睡眠質量[6-7]，進而導致患者生活質量下降。

3.2 意義療法

意義療法是美國著名心理學家維克多·弗蘭克爾在弗洛伊德心理分析學說的強調快樂原則和阿德勒心理學派的“追求權力”或“追求優(yōu)越”之說的基礎上結合自己在納粹集中營的生活經(jīng)歷而提出的一種心理治療理論和方法，著眼于人類存在的意義及對這種意義的追求，被稱為“心理療法的第三維也納學派”，其強調人對生命意義的追尋，認為追尋生命的意義是人類的基本動機和需要[8]。意義療法是一種針對患者因疾病產(chǎn)生不良情緒、無希望感而采取的一種積極、有效的心理觀察方法，可幫助患者明確生活目標，積極面對未來[9]。有助于患者在疾病狀態(tài)中發(fā)現(xiàn)新的生存及生活希望，減輕疾病帶來的壓力，從而使其內心世界恢復平靜。國外開展意義療法多年，并用于晚期癌癥患者。近年來，國內學者使用意義療法對癌癥患者進行干預，國內外研究結果顯示，意義療法可減輕癌癥患者因疾病引起的壓力，改善心理、精神健康水平[10-11]。部分國內學者對血液透析患者進行了干預，取得了較好結果[12]。

3.3 意義療法對誘導期血液透析患者不良情緒的影響

血液透析作為一種應激源，患者往往存在抵觸情緒，加之疾病及預后的不確定感、長期透析的并發(fā)癥及一系列的問題，誘導期血液透析患者尤其容易出現(xiàn)負性情緒。宋潔玲等[13]研究表明，誘導期血液透析患者焦慮更為明顯，睡眠障礙高發(fā)，提示醫(yī)護人員應重視此期患者的問題。本研究對觀察組患者進行了2周的意義療法，深刻了解患者心理狀態(tài)、睡眠狀況、對未來生活的態(tài)度等，有針對性地指導患者如何面對現(xiàn)在及未來的生活，如何轉變及調整自己的情緒，結果顯示，觀察組患者干預后SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明意義療法可改善誘導期血液透析患者的不良情緒。有研究表明，ESRD血液透析患者心理護理干預越早越好，建議在血液透析治療的初始階段，即誘導期階段[14]。國外學者REBOLLO等[15]和ALOSAIMI等[16]對ESRD血液透析患者的研究表明，早期心理干預有助于改善患者的不良情緒及應對方式。意義療法主要是針對患者的情緒狀態(tài)起到治療作用，減少患者悲觀情緒，轉變情感角色和社會角色，軀體對疼痛的感覺可明顯好轉，從而提高其生活質量。意義療法同時可改善患者的生理機能，角色轉變后對家人和周圍事物的關注度提高，重拾家庭責任感與生活的樂趣，引導患者領悟現(xiàn)在生命意義，減輕患者面對現(xiàn)實和死亡產(chǎn)生的焦慮及恐懼[17]。患者通過對家庭活動與社會活動的參與可提高其積極性和自信心，克服不良情緒，并與大腦皮層興奮性增加使腎上腺皮質激素和甲狀腺激素等內分泌激素分泌增多相關。

3.4 意義療法對誘導期血液透析患者希望水平的影響

希望是一種信念，是個體在受外界刺激時所具有的正向期待，使人相信自己可改變目前狀況?；颊呦Ｍ皆礁?，焦慮、抑郁程度越低。本研究結果顯示，觀察組患者干預后HHI量表得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明意義療法可提高誘導期血液透析患者的希望水平。孫全等[11]對宮頸癌術后患者進行了生命意義療法干預，結果顯示，觀察組患者HHI量表得分明顯高于對照組，與本研究結果一致。有研究表明，在乳腺癌患者中擁有較高希望水平者通常免疫力較強，也具有較強應對困難和處理突發(fā)狀況的能力，相對而言發(fā)生焦慮和抑郁的概率較小[17]。表明意義療法能幫助患者建立正確的認知行為方式，改善患者心理狀態(tài)，使患者積極治療，提高患者的希望水平。

綜上所述，不良情緒、睡眠障礙和低希望水平是誘導期血液透析患者常見的健康問題，意義療法是有效改善患者不良情緒、睡眠障礙的有效方法之一，進而提高患者的希望水平，以利于誘導期血液透析患者平穩(wěn)過渡至規(guī)律透析階段。