向詩琪,王付霞,張 洲,徐 璐,張紅芹,王曉俊

(重慶市人民醫(yī)院麻醉科 400014)

術(shù)后神經(jīng)認知功能障礙(postoperative neurocognitive dysfunction，PNCD)常發(fā)生于老年患者，其是麻醉和術(shù)后認知變化的一種表現(xiàn)，也是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥之一，患者臨床表現(xiàn)多樣，主要包括術(shù)后出現(xiàn)時間混淆、空間定位不準確、記憶力明顯衰退、學習思維能力下降、語言和情感障礙等，是術(shù)后腦功能障礙的一種表現(xiàn)[1]。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)是經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的世界上使用最早的用于實時監(jiān)測麻醉深度及意識狀態(tài)的監(jiān)測指標，可較準確地反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其改變，是目前最廣泛使用的監(jiān)測手段。已有大量研究證實，監(jiān)測BIS可減少麻醉藥物的使用量，避免術(shù)中知曉的發(fā)生，促進術(shù)后恢復(fù)[2-3]。近年來，麻醉深度與PNCD的關(guān)系備受關(guān)注。但迄今為止不同麻醉深度對PNCD的影響尚無一致的結(jié)論。本研究參照現(xiàn)有的研究方法與思路，重點探討采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉時，在BIS指導(dǎo)下術(shù)中維持不同麻醉深度對老年髖部骨折患者術(shù)后神經(jīng)認知功能及血清S100β蛋白水平的影響，以期能對老年髖部骨折手術(shù)過程中維持何種麻醉深度更能減少患者認知損害提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年6月本院收治的擇期行全身麻醉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例，年齡65～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，性別不限，術(shù)前1 d簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分大于或等于24分。采用隨機數(shù)字表法分為深麻醉組(B1組)和淺麻醉組(B2組)，每組30例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、受教育年限等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：(1)髖部骨折合并其他部位骨折或創(chuàng)傷；(2)長期服用鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥；(3)術(shù)前已發(fā)生譫妄，近3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死或腦出血者；(4)術(shù)前合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾??；(5)不適合參加本研究的其他情況，如聾啞、交流障礙等；(6)術(shù)前無法溝通、測試不依從；(7)拒絕參與本研究者。本研究已通過本院倫理評審委員會批準(S2019-013-01)。術(shù)前取得患者及家屬同意，并簽署本研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

術(shù)前禁飲、禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、手指脈搏血氧飽和度等基本生命體征，建立上肢靜脈輸液通道，并使用B超引導(dǎo)，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。前額經(jīng)酒精脫脂后安置BIS傳感電極貼，采用BIS 監(jiān)測儀(BIS EEG VISTA，美國Covidien BIS監(jiān)護儀,REF:185-0151-USA)監(jiān)測BIS值。麻醉誘導(dǎo)方法為靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號2019071)1～2 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號91A0406)0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，批號2190718)1～2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號190725A)0.2 mg/kg，氣管插管確定深度合適后連接麻醉機，使用容量控制通氣模式進行機控通氣，調(diào)節(jié)麻醉機呼吸相關(guān)參數(shù)為潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/分，吸呼比1∶2,氧氣流量2 L/min,維持呼氣末二氧化碳為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用靜脈吸入復(fù)合麻醉維持，微量泵持續(xù)泵注右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司,批號：1904063)0.4 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號90A0507)0.01～0.02 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷(丸石制藥株式會社艾伯維，批號：96071)。術(shù)中根據(jù)患者需要維持BIS值(B1組術(shù)中維持BIS值為30～39，B2組術(shù)中維持BIS值為50～59)，調(diào)整丙泊酚輸注速度，間斷少量注射苯磺順阿曲庫銨維持肌松。若血壓低于基礎(chǔ)值20%或平均動脈壓低于65 mm Hg時靜脈注射麻黃堿或甲氧明維持術(shù)中血壓穩(wěn)定?？p合皮下前30 min停止泵注右美托咪定，靜脈注射舒芬太尼5～10 μg。手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼,待患者清醒、自主呼吸恢復(fù)良好、血流動力學穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管，觀察5～10 min后送麻醉監(jiān)護室。術(shù)后采用電子靜脈鎮(zhèn)痛泵輸注鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼 1～2 μg/kg、地佐辛10 mg加生理鹽水至100 mL，流速為2 mL/h，自控劑量為1.5～ 2.0 mL/h，鎖定時間為15 min。術(shù)中室內(nèi)溫度維持為22～25 ℃。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1BIS值

記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)切皮時(T1)、手術(shù)進行30 min時(T2)、手術(shù)進行60 min時(T3)、手術(shù)結(jié)束前30 min時(T4)各時間點BIS值。

1.2.2.2S100β蛋白水平

經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管采集兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(TⅠ)、術(shù)畢(TⅡ)、術(shù)后24 h(TⅢ)、術(shù)后48 h(TⅣ) 各時間點靜脈血3 mL，4 000 r/min離心10 min分離血清，儲存于-80 ℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清S100β。

1.2.2.3神經(jīng)認知功能

采用MMSE評價兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5 d神經(jīng)認知功能。術(shù)后MMSE評分比術(shù)前減少且低于術(shù)前、≥2分即為發(fā)生了PNCD，計算PNCD發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點BIS值比較

兩組患者T0 BIS值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B2組患者T1～4的BIS值均明顯高于B1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點BIS值比較

2.2 兩組患者手術(shù)時間及麻醉時間比較

兩組患者手術(shù)及麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時間及麻醉時間比較

2.3 兩組患者不同時間點S100β蛋白水平比較

兩組患者TⅠ血清S100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與TⅠ比較，兩組患者TⅡ～Ⅳ時血清S100β蛋白水平均明顯升高，且B2組患者明顯高于B1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點S100β蛋白水平比較

2.4 兩組患者不同時間點MMSE評分比較

與術(shù)前1 d比較，兩組患者術(shù)后1 d MMSE評分均明顯降低，B2組患者術(shù)后3 d MMSE評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與術(shù)后1 d比較，B1組患者術(shù)后3、5 d和B2組患者術(shù)后5 d MMSE評分均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與術(shù)后3 d比較，B2組患者術(shù)后5 d MMSE評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B2組患者術(shù)后1、3 d MMSE評分均明顯低于B1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點MMSE評分比較分)

2.5 兩組患者不同時間點PNCD發(fā)生率比較

B2組患者術(shù)后1、3d PNCD發(fā)生率均明顯高于B1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不同時間點PNCD發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

老年是PNCD的易患因素，創(chuàng)傷和手術(shù)是其誘發(fā)因素。而老年人髖部骨折又首選手術(shù)治療，故易發(fā)生PNCD。在6個歐洲國家進行的一項多中心隨機臨床試驗結(jié)果顯示，老年髖部骨折術(shù)后PNCD發(fā)生率高達28%～50%[4]。另外還有研究也發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折PNCD的發(fā)生率為13%～50%[5-6]。本研究結(jié)果顯示，60例老年髖部骨折患者術(shù)后5 d發(fā)生PNCD 10例(17%),與既往研究結(jié)果相似，說明老年髖部骨折患者術(shù)后PNCD發(fā)生率非常高。

PNCD 與一系列不良預(yù)后有關(guān)，如延長住院時間/長期損害認知功能及軀體功能，增加死亡率等，勢必將帶來巨大的醫(yī)療、經(jīng)濟和社會負擔，并嚴重損害患者及家庭的生活質(zhì)量。但目前有關(guān)PNCD的發(fā)病機制尚無明確定論，現(xiàn)有研究表明,PNCD可能與麻醉(麻醉藥物、麻醉深度和麻醉方法)、手術(shù)類型、患者年齡、炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[7]。其中炎癥可能是PNCD的重要發(fā)病機制。目前，臨床常用的麻醉藥物雖然具有一定程度的腦保護作用，但可能也具有潛在的神經(jīng)毒性。本研究選取65～75歲全身麻醉行髖部骨折手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，探討老年髖部骨折患者這一高危人群術(shù)中麻醉深度是否與PNCD密切相關(guān)。

目前，尚無診斷PNCD的統(tǒng)一標準，常采用MMSE對老年人認知功能進行篩查[8]。然而MMSE也存在一些缺點：(1)受語言影響較大，使用方言者可能存在假陽性；(2)語言項目占絕大多數(shù)，而非語言項目所占比例較少；(3)不能與癡呆進行鑒別診斷，作為認知功能下降的遠期隨訪工具也不夠敏感[9]。因此，本研究中PNCD發(fā)生率可能會比實際情況更低。

BIS是目前臨床常用的麻醉深度監(jiān)測金指標，主要用于評估患者的鎮(zhèn)靜水平。但迄今為止，不同麻醉深度對PNCD的影響尚無一致的結(jié)論。本研究兩組患者術(shù)中均維持在預(yù)設(shè)的BIS水平范圍內(nèi)，即B1組術(shù)中維持BIS值為30～39，B2組術(shù)中維持BIS值為50～59，結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d比較，兩組患者術(shù)后1 d MMSE評分均明顯降低，B2組術(shù)后3 d MMSE評分明顯降低;B2組患者術(shù)后1、3 d MMSE評分均明顯低于B1組。表明手術(shù)和麻醉會對患者術(shù)后認知功能造成不利影響，深麻醉患者術(shù)后3 d認知功能可基本恢復(fù)至術(shù)前水平。淺麻醉患者則在術(shù)后5 d認知功能可基本恢復(fù)至術(shù)前水平。說明術(shù)中維持較深的麻醉對術(shù)后神經(jīng)認知功能損傷程度較輕。與相關(guān)研究結(jié)果相似[10-11]，其也發(fā)現(xiàn)，深麻醉患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率較低，推測其機制可能是在較深的麻醉狀態(tài)下腦代謝率明顯降低。說明在術(shù)中維持適宜的麻醉深度能減少手術(shù)和麻醉對認知功能的不利影響，降低PNCD發(fā)生率。

S100β 蛋白為一種酸性鈣結(jié)合蛋白，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷較為特異和靈敏的生化標志物[12]。本研究通過對比觀察兩組患者誘導(dǎo)前和術(shù)后血清S100β 蛋白水平發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h血清S100β 蛋白水平均明顯高于麻醉誘導(dǎo)前,說明麻醉和手術(shù)引起的創(chuàng)傷均會在一定程度上損害患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。而B2組患者血清S100β蛋白水平明顯高于B1組，說明術(shù)中維持較深的麻醉對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度較輕。

綜上所述，老年髖部骨折患者擇期全身麻醉行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時術(shù)中維持BIS值為30～39對術(shù)后神經(jīng)認知功能損傷程度較輕，對S100β蛋白水平影響較小。但本研究樣本量相對較少，有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷檢測的實驗室指標較單一，術(shù)后隨訪時間也比較短，全身麻醉手術(shù)過程中的麻醉深度是否對患者遠期神經(jīng)認知功能產(chǎn)生較大的影響尚需更加全面深入的研究證實。