陳子豪，黎 立，艾爾肯·熱合木吐拉，司 裕，周泓宇，李靖揚

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨三科，烏魯木齊 830000)

橈神經(jīng)麻痹(radial nerve palsy，RNP)主要表現(xiàn)為腕背伸、伸指、拇指背伸與外展功能障礙，以及虎口區(qū)皮膚感覺障礙，多由上肢創(chuàng)傷所致，是肱骨干骨折常見并發(fā)癥，該病發(fā)生率為2%～17%[1-2]。因其解剖結(jié)構(gòu)具備特殊性，橈神經(jīng)是最易受損傷的上肢神經(jīng)[3]。RNP分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遲發(fā)性3類，多數(shù)患者橈神經(jīng)可出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)，目前，是否早期手術(shù)探查存在爭議[4]。對具有手術(shù)指征的RNP患者，如創(chuàng)傷性神經(jīng)離斷通常需要通過神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)移植或肌腱移位等方式進行手術(shù)治療，從而重建損傷的神經(jīng)，以達到恢復(fù)手部功能的治療目標[3]。然而，由于神經(jīng)修復(fù)術(shù)與肌腱移位術(shù)具有各自的優(yōu)劣性，目前，在RNP的治療中對2種手術(shù)方式的選擇仍主要依靠患者的自身意愿與外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，其術(shù)后遠期療效仍需進一步探討[5]。因此，本研究通過比較早期神經(jīng)修復(fù)術(shù)與后期肌腱移位術(shù)治療RNP患者手部功能重建的遠期療效，探討RNP治療的干預(yù)時機與手術(shù)方式的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年12月本院收治的67例接受手術(shù)治療的RNP患者的臨床資料。納入標準：(1)符合RNP診斷標準，接受神經(jīng)修復(fù)或肌腱移位，無其他上肢神經(jīng)肌肉骨骼疾病；(2)經(jīng)藥物、理療等保守治療效果欠佳，受損神經(jīng)未出現(xiàn)恢復(fù)跡象，自愿接受神經(jīng)探查、松解、損傷修復(fù)、斷端縫合、神經(jīng)移植、肌腱移位等手術(shù)治療；(3)遵循自身意愿與實際病情選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前溝通后簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)存在其他原因?qū)е碌墓趋老到y(tǒng)疾病史、手術(shù)史或畸形史；(2)由于全臂叢損傷(創(chuàng)傷性或先天性)影響前臂屈肌和旋前肌(供體肌腱)或患有影響供體肌腱的肌肉骨骼疾病，如腦癱；(3)存在精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或因自身情況無法耐受研究。根據(jù)不同手術(shù)方式分為神經(jīng)修復(fù)組(36例)和肌腱移位組(31例)。兩組患者性別、年齡、損傷原因、RNP分型、橈神經(jīng)損傷部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者損傷至手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準并備案。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1神經(jīng)修復(fù)組

麻醉生效后取仰臥位，患肢外展90°，使用氣壓止血帶加壓止血，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)具體病情選擇不同術(shù)式，術(shù)中注意保護血管及其他神經(jīng)。(1)神經(jīng)探查、松解。于患肢上臂中上段外側(cè)做切口，顯露并探查橈神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的完整性。隨后根據(jù)探查情況選擇處理方式，若神經(jīng)包膜完整，應(yīng)行橈神經(jīng)松解術(shù)，游離神經(jīng)束，將束間瘢痕組織徹底切除以達到減壓目的。(2)損傷修復(fù)、斷端縫合。顯露受損神經(jīng)，若橈神經(jīng)損傷范圍較小或神經(jīng)部分斷裂，于手術(shù)顯微鏡下直接對損傷或斷裂部位進行吻合；若神經(jīng)明顯離斷則行斷端無張力縫合，于手術(shù)顯微鏡下觀察神經(jīng)斷端情況；若呈顆粒樣突起，則解剖形態(tài)正常；若存在破裂或挫傷組織，予以切除至正常神經(jīng)束顯露，于手術(shù)顯微鏡下采用外膜或束膜縫合法精確吻合[6]。(3)神經(jīng)移植。神經(jīng)缺損較多且無法直接吻合時對存在明顯神經(jīng)挫裂或神經(jīng)瘤已形成者切除至正常神經(jīng)顯露后再根據(jù)神經(jīng)缺損平面選取腓腸神經(jīng)進行移植。采用外膜縫合法時近、遠端分別精準吻合3～5針，注意無神經(jīng)束顯露。術(shù)后采用石膏固定患肢，去除石膏2～6周后可進行功能活動。

1.2.2肌腱移位組

于前臂尺側(cè)遠端沿腕背側(cè)行切口，分離尺側(cè)腕屈肌腱、拇長伸肌腱及指總伸肌腱，并于豌豆骨處切斷尺側(cè)腕屈肌腱，向近端游離至肌腹處，將尺側(cè)腕屈肌經(jīng)尺側(cè)繞向腕背側(cè)插入指總伸肌腱內(nèi)，反折后牢固吻合以重建第2～5伸指功能。自腕橫紋遠端中央處行切口，顯露掌長肌腱，于腕掌交界處切斷，沿其走行向近端游離，經(jīng)橈側(cè)皮下隧道潛行至腕背側(cè)切口，再將拇長伸肌腱向橈側(cè)移位繞過lister結(jié)節(jié)與掌長肌腱牢固縫合以重建拇指外展與背伸功能。在前臂中上段橈背側(cè)作縱向切口，將旋前圓肌鈍性分離，于橈骨止點處沿骨膜離斷后向近端游離，移位并插入橈側(cè)腕長、短伸肌腱內(nèi)反折縫合以重建伸腕功能。吻合各肌腱時，保持腕關(guān)節(jié)背伸35°～45°，掌指關(guān)節(jié)伸直，拇指伸直外展，調(diào)整供體肌腱保持與受體肌腱之間產(chǎn)生最大張力，進行牢固編織縫合，閉合切口。對橈神經(jīng)深支損傷者因伸腕功能存在，故僅需行尺側(cè)腕屈肌與掌長肌腱移位術(shù)重建第2～5指及拇指的伸展功能。術(shù)后使用石膏固定患肢3～6周內(nèi)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)主、被動活動鍛煉。

1.2.3觀察指標

記錄兩組患者圍術(shù)期情況，采用腕關(guān)節(jié)屈伸、四指、拇指掌指關(guān)節(jié)活動度(ROM)評估兩組患者手腕、四指與拇指屈伸活動情況，同時測量握力評估功能實際恢復(fù)狀況，通過上肢功能評定表(disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)評估兩組患者上肢功能障礙的程度，采用生活質(zhì)量評分(quality of life score，QOL)評估兩組患者生活質(zhì)量，以評價不同手術(shù)方式的臨床效果。比較患者末次隨訪患肢拇長伸肌肌力，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定標準進一步評估術(shù)后手功能恢復(fù)狀況[7]。定期復(fù)查肌電圖評價術(shù)后療效。

1.2.4隨訪

兩組患者均獲隨訪12～27個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生血管損傷、感染、血栓、休克等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后創(chuàng)口及供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。兩組患者手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量、主切口長度、住院時間、隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 隨訪情況與療效

兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛逐漸緩解，功能逐漸恢復(fù)，隨訪期間均未發(fā)生再次損傷，神經(jīng)修復(fù)組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸與掌指關(guān)節(jié)ROM及患肢握力均明顯高于肌腱移位組，術(shù)后拇長伸肌肌力與手功能恢復(fù)狀況均明顯優(yōu)于肌腱移位組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者DASH、QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。肌腱移位組患者患肢感覺功能欠佳，神經(jīng)修復(fù)組中患者手部感覺功能基本恢復(fù)。

表3 兩組患者隨訪情況與療效比較

2.3 影像學(xué)與肌電圖檢測情況

67例患者中軟組織損傷伴RNP 29例，單純RNP 21例，肱骨骨干骨折伴RNP 17例。肱骨骨干骨折伴RNP患者術(shù)后典型病例影像學(xué)檢查見圖1。肌腱移位組患者肌電圖較術(shù)前未見明顯改變，神經(jīng)修復(fù)組患者肌電圖遠端運動潛伏期縮短、波幅升高，且運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前均有所提高與恢復(fù)。

A、B：術(shù)前四指及拇指垂指畸形；C、D：肱骨干下段骨折伴原發(fā)性RNP行神經(jīng)修復(fù)術(shù)治療的患者術(shù)后第2天X線片；E、F：術(shù)后第2天螺旋CT三維重建圖像；G、H：術(shù)后隨訪伸指與拇指背伸和外展功能恢復(fù)情況。圖1 典型病例術(shù)后影像學(xué)檢查

3 討 論

除橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的腕、四指、拇指背伸外展功能障礙外，RNP常伴拇指背側(cè)、手與前臂橈側(cè)麻痛等異常感覺[8]。因橈神經(jīng)解剖位置特殊，在肱骨下1/3的Holstein-Lewis骨折中RNP發(fā)生率高達20%～25%[9]。由于肱骨骨干骨折術(shù)中操作不當(dāng)而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，內(nèi)固定裝置及術(shù)后骨痂瘢痕粘連的卡壓等原因造成的醫(yī)源性RNP也頗為常見[10]。此外，骨折經(jīng)治療后的6周至3年內(nèi)還有可能出現(xiàn)遲發(fā)性RNP[11]。

過久的外力壓迫也是導(dǎo)致RNP的原因之一，如以臂代枕的不良睡姿、過長時間的上臂外展，以及術(shù)中止血帶、自動血壓計、石膏固定的不合理應(yīng)用等。由于神經(jīng)具有速度約為1 mm/d的自我再生修復(fù)能力[12]，RNP在多數(shù)患者中并非表現(xiàn)為永久性癥狀，有研究表明,在由肱骨骨干骨折導(dǎo)致的RNP患者中有70%經(jīng)非手術(shù)治療最終自然恢復(fù)[2]。然而完全離斷的神經(jīng)則沒有自然恢復(fù)的可能性，神經(jīng)修復(fù)的最佳干預(yù)時間應(yīng)為損傷后2 d內(nèi)[13]，并且有研究表明，早期修復(fù)的臨床療效優(yōu)于二期修復(fù)[14-15]。

目前，RNP是否需行早期手術(shù)探查尚存在爭議，多數(shù)學(xué)者主張以12周為界限，觀察3～6個月，若神經(jīng)功能無恢復(fù)跡象則進行神經(jīng)探查[1-2,16]。通常對于未見明顯神經(jīng)斷裂(如開放性損傷)的RNP患者若超過6個月保守治療后仍無神經(jīng)恢復(fù)跡象則需給予手術(shù)治療，手術(shù)方式包括斷端縫合、神經(jīng)移植、肌腱移位等，肌腱移位是橈神經(jīng)損傷后1年以上患者的最佳且唯一的選擇[3,17]。神經(jīng)斷裂3個月以上患者進行神經(jīng)修復(fù)后療效欠佳，而本研究僅1例患者由銳器切割傷導(dǎo)致神經(jīng)離斷6個月后行斷端吻合，隨訪結(jié)果較術(shù)前明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)修復(fù)組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸與掌指關(guān)節(jié)ROM及患肢握力更大，且拇長伸肌肌力、手功能評分均優(yōu)于肌腱移位組，肌電圖檢查相關(guān)指標改善。此外，DASH、QOL評分結(jié)果表明，神經(jīng)修復(fù)與肌腱移位均為RNP的有效治療方式，而針對2種手術(shù)方式的選擇則與損傷后不同的干預(yù)時機有關(guān)。

關(guān)于橈神經(jīng)損傷早期神經(jīng)修復(fù)的方式應(yīng)依據(jù)神經(jīng)連續(xù)性及損傷時間進行鑒別，對連續(xù)性存在的患者應(yīng)首選神經(jīng)松解，術(shù)后療效較好，功能恢復(fù)良好；對神經(jīng)離斷患者急診或損傷不足3周者可采用斷端縫合，損傷時間超過3周者神經(jīng)斷端多伴創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，應(yīng)切除神經(jīng)瘤后采用神經(jīng)移植修復(fù)缺損神經(jīng)；對神經(jīng)缺損患者可依據(jù)損傷時間及患者自身條件通過神經(jīng)移植或肌腱移位進行功能重建。雖然神經(jīng)移植術(shù)后患者等待神經(jīng)恢復(fù)的時間較長，并且有不完全恢復(fù)的可能性[18]，但該技術(shù)可避免肌腱與肌肉組織的破壞，減少疤痕形成及肌肉肌腱伸縮運動受限的可能性[19]。

關(guān)于橈神經(jīng)損傷后期功能重建所需移位肌腱的選擇應(yīng)綜合考慮止點、方向、動力等因素，滿足肌腱協(xié)同性、腱固定效應(yīng)、理想的伸縮幅度、合理的肌腱走向、術(shù)前供體肌肌力測定以防止4級以下的肌肉提供動力。在調(diào)節(jié)肌腱張力時不宜過度松弛或緊張，以獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能位置與正常的掌指關(guān)節(jié)屈伸活動[20]。對部分年齡偏大、損傷時間較長且供體肌動力不足或功能較差的患者宜在肌腱固定完成后進行關(guān)節(jié)融合以加強術(shù)后功能重建的效果。此外，早期功能鍛煉對RNP患者的預(yù)后與恢復(fù)也具有十分重要的作用。本研究作為一項回顧性研究，結(jié)果存在部分偏倚的可能性，仍需大樣本量研究證實。

綜上所述，神經(jīng)修復(fù)術(shù)與肌腱移位術(shù)均為RNP的有效治療方法，對損傷后的橈神經(jīng)均可達到一定程度的功能重建作用。神經(jīng)修復(fù)術(shù)對早期RNP患者的治療更具有優(yōu)勢，而肌腱移位術(shù)更適合橈神經(jīng)損傷1年以上或強烈要求較短時間內(nèi)恢復(fù)功能者。