游 芳,張 蕊,強(qiáng)光峰,任雪云

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，山東濟(jì)寧 272000)

新生兒暫時性呼吸增快癥(transient tachypnea of the newborn,TTN)是由于肺內(nèi)液體吸收延遲、肺液積聚引起的一種自限性疾病，是引起新生兒早期呼吸困難的常見原因之一，多見于晚期早產(chǎn)兒及足月兒，多數(shù)患兒臨床表現(xiàn)較輕,預(yù)后良好，但部分重癥病例可合并氣漏、持續(xù)性肺動脈高壓,甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征等，動態(tài)監(jiān)測病情變化、及時調(diào)整治療方案對改善患兒預(yù)后非常重要。目前，胸部X線片檢查仍是診斷TTN的主要輔助檢查手段[1]，但胸部X線片檢查有電離輻射，對新生兒的生長、發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響。近年來，肺部超聲(lung ultrasonography，LUS)檢查已廣泛用于新生兒領(lǐng)域，成為新生兒肺部疾病診斷和治療效果監(jiān)測的重要手段[2]，與胸部X線片檢查比較，LUS檢查具有可移動、快速、重復(fù)性強(qiáng)、操作簡便等優(yōu)勢，更適于動態(tài)監(jiān)測病情[3]。目前，關(guān)于TTN患兒LUS檢查的研究多停留在描述超聲征象層面[4]，少有與臨床指標(biāo)相關(guān)性的研究，超聲定量及生后多個時間點動態(tài)變化的研究更為罕見。本研究通過對疑診TTN患兒生后多個時間點進(jìn)行LUS動態(tài)監(jiān)測，探討TTN患兒肺部病變的規(guī)律，并與氧合指數(shù)[動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/吸入氧氣分?jǐn)?shù)(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)IO2)]進(jìn)行相關(guān)性研究，旨在探討LUS檢查評價TTN患兒病情嚴(yán)重程度的價值，為指導(dǎo)臨床診斷TTN、分析病情嚴(yán)重程度提供更直觀的超聲影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法選取2019年3月至2021年3月本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的胎齡大于34周、有呼吸窘迫表現(xiàn)(如氣促、發(fā)紺、呻吟、三凹征等)需持續(xù)氣道正壓通氣或機(jī)械通氣患兒52例作為研究對象，其中18例患兒被排除，包括呼吸窘迫綜合征(RDS)9例，宮內(nèi)感染性肺炎6例，先天性心臟病1例，早發(fā)型敗血癥2例，最終納入患兒34例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)染色體病及遺傳代謝性疾?。?2)嚴(yán)重先天發(fā)育畸形；(3)圍生期窒息；(4)早發(fā)型敗血癥；(5)嚴(yán)重顱內(nèi)出血；(6)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(7)臨床診斷為其他呼吸系統(tǒng)疾病；(8)臨床資料不完整者。

生后3 d由1名新生兒科副主任醫(yī)師依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、胸部X線片檢查判斷是否可診斷為TTN。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1LUS檢查

生后6 h內(nèi)，生后12、24、48 h完善LUS檢查。采用廣東省汕頭市超聲儀器研究所有限公司生產(chǎn)的Apogee 1000全數(shù)字彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5 MHz。為避免受主觀因素的影響，34例患兒進(jìn)行的LUS檢查、圖像分析、LUS評分均由同一名具備3年以上超聲檢查診斷資質(zhì)的醫(yī)師完成，且實施LUS檢查的醫(yī)師在檢查前不了解患兒病情。每側(cè)肺臟以胸骨旁線、腋前線、腋后線、雙乳頭連線分為前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6個區(qū)域，雙肺共12個區(qū)域，患兒于暖箱中安靜狀態(tài)下取仰臥位及側(cè)臥位，對雙肺12個區(qū)域進(jìn)行縱向掃查，在檢查過程中對LUS聲像圖進(jìn)行記錄存檔并評分。

1.2.2LUS評分標(biāo)準(zhǔn)[5-7]

根據(jù)每個區(qū)域的B線數(shù)目、密度、肺實變程度進(jìn)行評分，每側(cè)肺臟區(qū)域評分范圍為0～3分：(1)0分為只存在A線；(2)1分為多條孤立存在的B線或垂直掃描時融合B線小于掃查肋間隙的50%或存在胸膜下實變；(3)2分為B線密集、融合，伴或不伴胸膜下肺實變；(4)3分為存在肺實變，即肺組織肝樣變伴或不伴支氣管充氣征。雙側(cè)肺臟共12個區(qū)域，每個區(qū)域評分范圍為0～3分，總分為0～36分。

1.2.3資料收集

收集患兒胎齡、性別、出生體重、分娩方式等。進(jìn)行LUS檢查后立即收集患兒PaO2和FIO2用于計算氧合指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

34例患兒中男26例，女8例；胎齡34.4～41.1周，平均(36.43±1.38)周；出生體重1 890～3 960 g，平均(2 743±490)g；經(jīng)陰道分娩2例，剖宮產(chǎn)32例；機(jī)械通氣2例，無創(chuàng)通氣32例,生后24 h內(nèi)順利撤機(jī)18例，生后24～48 h內(nèi)順利脫機(jī)呼吸支持10例，生后72～120 h內(nèi)撤機(jī)成功6例。

2.2 LUS表現(xiàn)

34例患兒生后6 h內(nèi)LUS檢查表現(xiàn)為彌漫白肺5 例(14.7%)，至少在1個肺區(qū)表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征29例(85.3%)。生后12 h LUS檢查表現(xiàn)為彌漫白肺4例(11.8%)，至少在1個肺區(qū)表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征25例(73.5%)，與生后6 h內(nèi)LUS檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.40，P=0.067)。生后24 h LUS檢查仍可見彌漫白肺1例(2.9%)，至少在1個肺區(qū)表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征19例(55.9%)，與生后6 h內(nèi)LUS檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.75，P=0.001)。生后48 h LUS檢查可見彌漫白肺1例(2.9%)，至少在1個肺區(qū)表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征11例(32.4%)，與生后6 h內(nèi)LUS檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.77，P=0.001)。典型病例生后不同時間點LUS表現(xiàn)見圖1。

A：生后6 h內(nèi)LUS檢查表現(xiàn)為彌漫白肺；B：生后12 h LUS檢查表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征；C：生后24 h LUS檢查表現(xiàn)為累及第1肋間融合B線；D：生后48 h LUS檢查表現(xiàn)正常。圖1 典型病例生后不同時間點LUS表現(xiàn)

2.3 LUS評分

34例患兒生后6 h內(nèi)，生后12 、24 、48 h LUS評分分別為(18.1±2.9)、(15.3±3.6)、(11.4±3.6)、(9.7±3.6)分，各時間點LUS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=313.626，P=0.001)。

2.4 LUS評分與氧合指數(shù)的相關(guān)性

34例患兒入院6 h內(nèi)，生后12、24、48 h LUS評分與氧合指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.618、-0.693、-0.644、-0.563，P=0.001)。

3 討 論

近年來，LUS在新生兒肺部疾病的應(yīng)用越來越廣泛，有研究發(fā)現(xiàn)，LUS對新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒氣胸等疾病不僅具有較高的診斷價值，也能評估患兒病情嚴(yán)重程度，評估肺表面活性物質(zhì)的療效[8-11]，從而彌補(bǔ)了常規(guī)新生兒生命體征監(jiān)測、血?dú)夥治?、血氧飽和度監(jiān)測、胸部X線片檢查的不足，且具有簡單、無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)等優(yōu)勢。BRAT等[5]提出了一種適合新生兒的LUS評分方法，以更客觀的方式描述和比較了肺部疾病的嚴(yán)重程度。本研究采用的LUS評分增加了肺臟后方區(qū)域的觀察，將每側(cè)肺臟劃分為6個區(qū)域，能更準(zhǔn)確地評估雙肺通氣情況，較好地顯示局灶性病變，使本研究結(jié)論更為可靠。

2019年《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》[12]指出，TTN的超聲診斷依據(jù)為雙肺點、肺泡間質(zhì)綜合征、致密B線、白肺等，但目前關(guān)于TTN的超聲診斷依據(jù)仍存在爭議，國外一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，雙肺點不是診斷TTN所必需的，無肺實變是超聲診斷TTN的一致表現(xiàn)[13]。有學(xué)者通過對大樣本量病例研究發(fā)現(xiàn)，致密B線、白肺診斷TTN具有較高的靈敏度和特異度[14]，此外，其還發(fā)現(xiàn)，TTN患兒不同肺野超聲征象可有明顯不同，提示TTN患兒不同區(qū)域肺水腫程度不一致，但這些超聲征象均為定性研究，缺乏定量指標(biāo)，未與臨床指標(biāo)對照，且缺乏TTN患兒病情的動態(tài)監(jiān)測。本研究對TTN患兒4個時間點(生后 6 h內(nèi)，生后12、24、48 h)進(jìn)行了LUS定性及定量分析，結(jié)果顯示，與生后6 h內(nèi)LUS檢查結(jié)果比較，生后12、24、48 h LUS表現(xiàn)均有所改善，表現(xiàn)為彌漫白肺、肺泡間質(zhì)綜合征患兒逐漸減少，其中生后24、48 h LUS改善更明顯，與生后6 h內(nèi)LUS檢查結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；生后12 h LUS雖有所改善，但與生后6 h內(nèi)LUS檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示TTN患兒生后12 h內(nèi)可能存在部分肺液吸收延遲，生后24～48 h肺液吸收更顯著，所以，TTN患兒生后48 h內(nèi)，尤其是生后12 h內(nèi)需動態(tài)監(jiān)測LUS變化，觀察肺水腫吸收情況，協(xié)助評估病情，及時調(diào)整治療方案。

本研究也發(fā)現(xiàn)，TTN患兒生后12、24、48 h LUS評分較生后6 h內(nèi)均明顯下降，且不同時間點LUS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示TTN患兒生后48 h內(nèi)LUS評分逐漸下降，反映了TTN患兒生后48 h內(nèi)肺液逐漸吸收的過程，但不同時間點LUS評分變化與LUS改善并非完全一致：生后12 h LUS評分較生后6 h內(nèi)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但這2個時間點LUS檢查表現(xiàn)為彌漫白肺、肺泡間質(zhì)綜合征患兒比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能為肺泡間質(zhì)綜合征定義為任一掃描區(qū)域內(nèi)有連續(xù)2個以上肋間隙存在融合B線[15]，僅能提示肺臟存在局部肺水腫，不能完全反映肺臟整體病變，而LUS評分采用12區(qū)分區(qū)探查，不僅能直觀地觀察肺部每個區(qū)域的病變，還能評估雙肺整體病變情況，TTN患兒生后12 h可能存在部分肺野肺水腫吸收延遲，所以，LUS檢查仍顯示肺泡間質(zhì)綜合征，但LUS評分明顯下降，所以，與單純肺泡間質(zhì)綜合征比較，LUS評分能更客觀地反映雙肺整體病情嚴(yán)重程度，協(xié)助指導(dǎo)臨床治療，但目前LUS評分尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，也有學(xué)者對不同評分系統(tǒng)提出了質(zhì)疑[16]，但不能否認(rèn)LUS評分對肺水腫進(jìn)行定量評價的可能性，LUS評分方案還需進(jìn)一步探討。

氧合指數(shù)是反映肺內(nèi)氧合狀態(tài)及分流的綜合指標(biāo)，可反映氧吸入后在機(jī)體中的轉(zhuǎn)換效率，能排除吸氧濃度的影響，更加準(zhǔn)確地反映肺部氧氣交換功能，氧合指數(shù)越低，表示患兒肺部損傷及缺氧程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，TTN患兒LUS評分與氧合指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，即氧合指數(shù)越低，超聲評分越高，病情越重，反之亦然。由此說明LUS評分與氧合指數(shù)在預(yù)測TTN患兒病情程度方面具有一致性，故臨床醫(yī)師可根據(jù)LUS評分高低，快速無創(chuàng)地判斷患兒病情，及時調(diào)整治療方案。

綜上所述，LUS檢查能評估TTN患兒病情變化及嚴(yán)重程度，在治療過程中能動態(tài)反復(fù)評估,指導(dǎo)臨床診治，可作為體格檢查、血?dú)夥治?、胸部X線檢查的有益補(bǔ)充，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性：(1)樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需多中心、大樣本量研究證實；(2)LUS評分尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，不同學(xué)者分區(qū)有所不同，結(jié)論可能不完全一致。TTN是典型的臨床診斷，而不是病理診斷，因此，尚需進(jìn)一步鑒別與TTN臨床表現(xiàn)相似的其他肺間質(zhì)疾病。