李愛文，曾 婷，鄧梁瓊，馬麗琴，覃小燕，蔣婉娟

(廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院 545001)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是以社會交往障礙為核心癥狀，同時伴狹隘興趣、重復(fù)刻板、感知覺為主要特點的一組神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。近幾十年來，ASD發(fā)病率呈快速上升趨勢[2-3]，已成為嚴(yán)重影響人口質(zhì)量的重大問題之一。目前，由于ASD 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，特殊教育訓(xùn)練仍是主要的治療手段，早期診斷、早期干預(yù)可改善ASD患者預(yù)后，年齡越小開始干預(yù)效果越好[4]。目前，國內(nèi)外暫時將4～30個月年齡定義為超早期干預(yù)年齡[5]，國內(nèi)ASD患兒超早期干預(yù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)報道較少見。本研究對比分析超早期干預(yù)組和非超早期干預(yù)ASD 患兒的康復(fù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年7月本院收治的ASD患兒72例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由發(fā)育行為兒科專業(yè)的副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的高年資經(jīng)驗豐富的醫(yī)生確診；(2)年齡1.5～6.0歲；(3)首次進(jìn)行相應(yīng)治療和康復(fù)訓(xùn)練；(4)自愿參與本研究，配合程度高，知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有Rett 綜合征及其他瓦解性精神障礙疾?。?2)患有遺傳代謝疾病；(3)因任何原因不能堅持進(jìn)行 6 個月治療者。按干預(yù)年齡分為觀察組[超早期干預(yù)(<2.5歲)，38例]和對照組[非超早期干預(yù)(2.5～6.0歲)，34例]。觀察組患兒中男 30 例，女 8例；平均年齡(2.02±0.56)歲。對照組患兒中男26例，女8例；平均年齡(3.93±0.92)歲。兩組患兒除年齡外，一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1康復(fù)訓(xùn)練方法

兩組患兒完善相關(guān)評估后均接受個性化以社交為中心、應(yīng)用行為分析法作為訓(xùn)練的基本手段，以結(jié)構(gòu)化作為訓(xùn)練的基本框架的綜合康復(fù)訓(xùn)練，每天在醫(yī)院訓(xùn)練課程包括1對1個別輔導(dǎo)課、小組音樂課、小組游戲課、小組運動課、感覺統(tǒng)合課等，每節(jié)課時長為0.5 h，每周訓(xùn)練5 d，訓(xùn)練6個月?；純旱募议L在訓(xùn)練前均進(jìn)行ASD相關(guān)基本知識和基本訓(xùn)練方法的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，患兒的引導(dǎo)家長在家中隨時隨地開展應(yīng)景化拓展訓(xùn)練。

1.2.2評估方法

1.2.2.1孤獨癥行為量表(ABC)[6]

包含感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理5個方面，共57個條目，滿分為156分，評分越低表示癥狀越輕。

1.2.2.2孤獨癥治療評估量表(ATEC)[7]

包含語言、社交、感知覺、行為4個方面，77個條目，評分范圍為 0～179 分，評分越低表示癥狀越輕。

1.2.2.3嬰幼兒-初中生生活能力評定量表(S-M)[8]

適于嬰兒-初中生的適應(yīng)行為評定量表，包括獨立生活、運動、作業(yè)操作、交往、參加集體活動、自我管理 6 個方面，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越好。

1.2.3觀察指標(biāo)

比較分析兩組患兒治療前后ABC、ATEC、S-M評分等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 ABC評分

兩組患兒治療前感覺、社會交往、語言項目評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒治療前運動、自理項目評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒治療后各項目評分均較治療前明顯降低，且觀察組患兒治療后感覺、社會交往、語言項目評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；運動、自理項目評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患兒治療前后ABC評分比較分)

組別n語言干預(yù)前干預(yù)后tP自理干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組3818.50±1.6715.03±1.679.0650.00014.18±1.4511.95±1.294.319 0.000對照組3418.09±1.8816.18±1.664.4440.00013.03±1.8310.97±1.685.419 0.000t0.963-2.9272.9482.782P0.3290.0050.0040.007

2.2 ATEC評分

兩組患兒治療前語言、社交、感知覺、行為各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒治療后各項目評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組患兒治療后行為項目評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒治療后其余各項目評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后ATEC評分比較分)

組別n感知覺干預(yù)前干預(yù)后tP行為干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組3828.05±3.0725.03±2.504.7160.000 37.47±5.1734.26±3.133.2750.002 對照組3428.71±2.8326.76±2.063.2300.002 38.12±5.6636.68±4.811.1310.262 t-0.935-3.538 -0.504 -2.550P0.3530.0010.6160.013

2.3 S-M評分

兩組患兒治療后S-M評分均較治療前明顯增高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后S-M評分比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療后ABC各項目評分均較治療前明顯降低，且觀察組患兒治療后核心癥狀感覺、社會交往、語言項目評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒ATE除對照組行為項目外各項目治療后評分均較治療前明顯降低，且觀察組患兒治療后各項目評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒治療后S-M評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明經(jīng)過康復(fù)治療后兩組患兒癥狀均得到改善，生活能力提高，而在一些ASD核心癥狀，如社交障礙、語言問題、感知覺異常方面超早期干預(yù)的改善效果更為明顯，支持越早對ASD患兒進(jìn)行干預(yù)效果越顯著的結(jié)論，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。有研究表明，<2歲開始早期干預(yù)的ASD患兒的預(yù)后得到顯著改善[10]。因ASD兒童的神經(jīng)發(fā)育障礙在生命早期已經(jīng)出現(xiàn)，越小年齡的ASD兒童的神經(jīng)髓鞘發(fā)育越不完善，大腦發(fā)育越不成熟，但其大腦的可塑性卻越強(qiáng)；大腦各個神經(jīng)元通過神經(jīng)突觸連接成網(wǎng)，交換和儲存信息；在大腦發(fā)育的早期神經(jīng)元之間迅速形成大量的神經(jīng)突觸，用進(jìn)廢退，無用的突觸會被“剪修”掉[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒在語言方面的進(jìn)步明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因1～3歲患兒語言重要的發(fā)展時期，當(dāng)孩子的核心癥狀社交能力提高后有了言語溝通的動機(jī)，伴隨認(rèn)知、模仿能力的提高，語言可在短時期內(nèi)得到快速發(fā)展。大部分ASD患兒的家長最關(guān)心孩子的語言發(fā)展，當(dāng)看到語言發(fā)展后大大增強(qiáng)了患兒家長給孩子訓(xùn)練的信心、耐心和決心，會增加與孩子互動的時間和機(jī)會，想方設(shè)法提高與孩子互動的質(zhì)量，從而促進(jìn)孩子社交溝通能力的發(fā)展。同時語言發(fā)展能幫助孩子表達(dá)意愿和想法，減少孩子的不良情緒和行為，讓訓(xùn)練進(jìn)行得更加順利。

本研究ABC評分結(jié)果顯示，觀察組患兒治療前后運動、自理評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮與觀察組患兒因為年幼，在運動和自理方面與年長兒存在生理的差距所致。但經(jīng)過訓(xùn)練，觀察組患兒運動、自理較訓(xùn)練前是明顯進(jìn)步的。

本研究ATEC評分結(jié)果顯示，對照組患兒治療前后行為項目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與以下因素有關(guān)：(1)開始康復(fù)訓(xùn)練患兒年齡越大，行為問題越多，如搶東西、多動、自傷、傷人、亂扔物品、不守規(guī)則等，在處理問題行為初期，年齡越大患兒的反抗程度越大，如大聲哭鬧、哭鬧時間長、自傷等，患兒的家人特別是祖輩不愿堅持，放棄對問題行為的糾正；(2)開始康復(fù)訓(xùn)練患兒年齡越大，糾正問題行為需要的時間更多，起效慢，患兒的家長容易失去信心而放棄；(3)個別患兒的家長不認(rèn)為搶東西、亂扔物品、不守規(guī)則等這些行為需要糾正，認(rèn)為自傷、傷人這些行為做好防護(hù)就行了，所以，沒有到醫(yī)院進(jìn)行問題行為的糾正。提示需要進(jìn)一步加強(qiáng)對患兒家長的宣教，其認(rèn)識提高了，主觀上才能配合醫(yī)務(wù)人員一起給孩子進(jìn)行問題行為的糾正。

目前，ASD病因未明，沒有針對ASD核心癥狀的特效藥物治療[12]，未經(jīng)特殊教育及康復(fù)治療，ASD患兒的預(yù)后不佳，成年后通常表現(xiàn)為智力落后及精神殘疾，不具備獨立生活能力，會給家庭和社會造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。但如果對ASD患兒進(jìn)行科學(xué)化、系統(tǒng)化醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練，大部分患兒會有不同程度改善，部分患兒甚至能達(dá)到“正常”狀態(tài)，成年后具備完全獨立生活、學(xué)習(xí)和工作能力[15]。且早期診斷、早期干預(yù)的效果越好[16]。本研究結(jié)果也提示，ASD的超早期干預(yù)對ASD的核心癥狀改善明顯，生活能力得到提高。本研究不足之處是觀察時間較短，需繼續(xù)對兩組患兒進(jìn)行追蹤觀察。