李 瑤，周 瑋，劉友靜，魏琳娜

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科 400012)

有研究表明，對分娩疼痛的恐懼心理導致69.9%的無指征剖宮產(chǎn)[1]。分娩鎮(zhèn)痛技術是克服恐懼心理的關鍵，硬膜外阻滯法能有效緩解第一產(chǎn)程宮縮痛[2]，但存在第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果不佳、產(chǎn)程延長、麻醉禁忌和風險等相關問題[3]，導致臨床應用率僅為50%。因此，更需探索一種效果好、適應面寬、無創(chuàng)的鎮(zhèn)痛方法。作為硬膜外鎮(zhèn)痛的補充，音樂鎮(zhèn)痛分娩是基于產(chǎn)程不同階段產(chǎn)婦各種身心需求與感受，科學運用音樂，結合呼吸、放松、自由體位、催眠、分娩球、撫觸、按摩等方法進行個性化系統(tǒng)服務的模式。有研究表明，其能有效減緩分娩疼痛，縮短產(chǎn)程時間[4-6]，可減少1/2～1/3的椎管內麻醉劑量[7]，有效降低因疲勞、緊張、心理性難產(chǎn)等因素引起的剖宮產(chǎn)率和分娩性創(chuàng)傷引起的產(chǎn)后抑郁，促進產(chǎn)婦產(chǎn)后身心康復[8-9]。同時可滿足有麻醉禁忌證和懼怕麻醉風險孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，若在第二產(chǎn)程輔助超聲引導陰部神經(jīng)阻滯，將有望達到全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果[10-11]。因超聲引導陰部神經(jīng)阻滯可精準定位神經(jīng)，在保證麻醉效果的同時可降低不良反應發(fā)生率。本研究將第一產(chǎn)程音樂多元鎮(zhèn)痛聯(lián)合第二產(chǎn)程超聲引導陰部神經(jīng)阻滯，探討了這一分娩鎮(zhèn)痛方案的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月本院收治的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦120例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。納入標準：(1)年齡20～34歲；(2)單胎、頭位、足月；(3)骨盆各徑線正常；(4)胎兒體重預估2 500～3 500 g；(5)無剖宮產(chǎn)指征；(6)非硬膜外鎮(zhèn)痛(拒絕硬膜外及有硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證)；(7)聽力正常，近2個月未接受過音樂治療；(8)自愿參加本研究，并簽署相關知情同意書。排除標準：(1)存在精神疾患、嚴重心理障礙、溝通障礙；(2)胎膜已破，胎先露高??；(3)四肢不能自主活動，脊柱關節(jié)異常；(4)凝血功能障礙；(5)穿刺部位感染；(6)體重指數(shù)(body mass index，BMI)>40 kg/m2；(7)局部麻醉藥過敏。剔除標準：(1)急產(chǎn)；(2)產(chǎn)程進展異常，如頭位難產(chǎn)、胎兒窘迫、胎先露過高、羊水Ⅱ～Ⅲ度、絨毛膜羊膜炎等緊急情況下中轉剖宮產(chǎn)；(3)更改意愿，放棄參與本研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有鎮(zhèn)痛操作均由一名助產(chǎn)士實施，由另一名助產(chǎn)士完成所有產(chǎn)婦視覺模擬疼痛量表(visual analog scale of pain，VAS)評分及相關資料的采集，該助產(chǎn)士全產(chǎn)程不知曉具體分組情況，所有操作者均受過專業(yè)統(tǒng)一培訓。

1.2.1對照組

臨產(chǎn)后給予產(chǎn)科常規(guī)觀察，評估產(chǎn)程進展，密切胎心監(jiān)護，不給予音樂鎮(zhèn)痛方法干預。宮口開全后行經(jīng)會陰盲探阻滯麻醉法，囑產(chǎn)婦取截石位，常規(guī)消毒外陰，在左側坐骨結節(jié)與肛門連線的中點作一皮丘，左手中食指經(jīng)陰道觸及左側坐骨棘，通過坐骨棘的引導，將含20 mL混合液(1%利多卡因10 mL、生理鹽水10 mL)的注射器帶一次性注射針頭水平刺入左側坐骨棘，在坐骨棘尖端內側大約有1 cm處再進1.5～2.0 cm,突破骶棘韌帶時有落空感后回抽注射器無血,注射混合藥液10 mL，再將穿刺針退至皮下將剩余10 mL混合液作扇形注射。左側操作完畢后以同樣方法對右側陰部神經(jīng)進行阻滯。

1.2.2觀察組

臨產(chǎn)后開始干預，利用中國音樂治療行業(yè)委員會副秘書長聶巧樂專家團隊經(jīng)過多年實踐整理的“音樂無痛分娩”系列音樂，包含古典音樂、輕音樂、放松音樂、舞蹈音樂和加入專業(yè)引導語的冥想音樂5種類型，音律以慢節(jié)拍、中低音調、旋律柔和為主。每人一臺音樂儀器，將音量控制為40～50 db。根據(jù)第一產(chǎn)程宮口開大情況給予不同類型的音樂，同時提供撫觸、按摩、曼舞、自由體位、分娩球使用等個性化服務。宮口開1～3 cm時使用古典或輕音樂使自主神經(jīng)放松并采取拉馬澤呼吸法。宮口開至3～6 cm時產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，應用節(jié)奏性的舞蹈音樂下支撐性直立位扭胯動作或呼吸配合坐分娩球運動；若產(chǎn)婦精神狀況不佳則側臥位后使用放松音樂自主放松、呼吸管理，使產(chǎn)婦身心放松，充分休息，保存體力。產(chǎn)婦宮口開大6～10 cm時給予加入專業(yè)引導語的冥想音樂配合按摩與撫觸；若胎頭銜接不良可應用古典音樂曼舞或前傾位等糾正胎方位。宮口開全后給予超聲行陰部神經(jīng)阻滯術，協(xié)助產(chǎn)婦取側臥位(操作側臀部向上)，輕度屈髖屈膝，采用索羅聲2～5 MHz線陣探頭，皮膚消毒后將超聲探頭長軸放置于髂后上棘與大轉子連線的內側1/2，將超聲探頭平行于該連線向尾骨的方向移動，當陰部神經(jīng)、陰部動脈等結構在超聲圖像下可見時沿探頭長軸采用平面內進針法進針(貝朗神經(jīng)穿刺針)，密切觀察針頭移動情況，當針頭位置靠近陰部神經(jīng)時回抽無血，注射含1%利多卡因10 mL、生理鹽水10 mL的混合液。在藥物推注過程中觀察藥物擴散情況，確保局部麻醉藥注射在神經(jīng)周圍。一側注射完畢后更換體位，以同樣方法進行另一側陰部神經(jīng)阻滯。

1.2.3觀察指標

(1)記錄兩組產(chǎn)婦宮口擴張至3、6、10 cm，阻滯30 min，胎頭著冠2～3 cm，會陰縫合時VAS評分；(2)記錄兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間，中轉剖宮產(chǎn)率，會陰損傷程度，新生兒Apear評分、血氣pH值等；(3)觀察兩組產(chǎn)婦尿潴留、局部血腫、局部麻醉藥中毒、大小便失禁、直腸瘺、胎兒損傷、暫時性下肢運動障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

觀察組產(chǎn)婦中發(fā)生胎兒窘迫3例均中轉剖宮產(chǎn)；對照組產(chǎn)婦中發(fā)生胎兒窘迫5例，產(chǎn)程進展停滯2例，情緒性難產(chǎn)1例均中轉剖宮產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 疼痛評分

與宮口擴張3 cm比較，觀察組產(chǎn)婦宮口擴張6、10 cm，阻滯30 min，胎頭著冠2～3 cm，會陰縫合時VAS評分均明顯降低，與宮口擴張3 cm比較，對照組產(chǎn)婦宮口擴張10 cm時VAS評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與宮口擴張10 cm比較，兩組產(chǎn)婦胎頭著冠2～3 cm、會陰縫合時VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較分)

2.3 產(chǎn)程時間、會陰情況及新生兒結局

觀察組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間，會陰側切率，會陰裂傷程度均優(yōu)于對照組，新生兒血氣分析pH值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。兩組新生兒Apgar評分、產(chǎn)婦中轉剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、會陰裂傷情況及新生兒結局比較

續(xù)表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、會陰裂傷情況及新生兒結局比較

2.4 并發(fā)癥

兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生尿潴留、局部血腫、局部麻醉藥中毒、大小便失禁、直腸瘺、胎兒損傷、暫時性下肢運動障礙等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 音樂多元療法具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果

經(jīng)陰道分娩是非病理條件下結束妊娠最為科學的分娩方式，但會伴隨劇烈產(chǎn)痛、會陰撕裂、會陰側切等問題，這些問題會增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和胎兒宮內窘迫發(fā)生率,并對母嬰健康產(chǎn)生不良影響。音樂在鎮(zhèn)痛中的神經(jīng)中樞抑制理論認為，當一個神經(jīng)中樞興奮時會抑制周圍其他的神經(jīng)中樞。人的聽覺與痛覺中樞均處于大腦的顳葉位置，距離非常近，聽音樂可激活聽覺神經(jīng)中樞，從而抑制痛覺神經(jīng)中樞。閘門理論則認為，傷害性刺激在到達大腦前神經(jīng)中樞起到“閘門”的作用,可對痛感進行自我意識調整,當人的注意力集中在音樂而不是疼痛本身時神經(jīng)中樞被其刺激物所占有，疼痛將會被減弱[12]。因此，悅耳動聽的樂曲能協(xié)調產(chǎn)婦的心理生理活動，消除精神緊張，減輕煩躁、不安等負性情緒，改善產(chǎn)婦焦慮、緊張心理狀態(tài)。柔和輕松的音樂可使其分散注意力，減輕疼痛知覺，從而增強對疼痛的耐受性，有利于消除孤獨感、減輕焦慮與恐懼感，減少因心理因素而導致的宮縮異常及繼發(fā)的產(chǎn)程延長或停滯，使產(chǎn)婦能積極配合醫(yī)護人員縮短產(chǎn)程時間，提高自然分娩率和產(chǎn)科安全質量[4,13]。

3.2 音樂多元療法可促進內啡肽合成，鎮(zhèn)痛的同時縮短第一產(chǎn)程時間和預防發(fā)生胎兒窘迫

本研究觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應用音樂多元療法，根據(jù)產(chǎn)婦宮口進展情況及疼痛反應針對性選擇音樂鎮(zhèn)痛方案，較對照組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程VAS評分及產(chǎn)程時間均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與相關研究結果相似[5,13]。這與聽音樂會加速產(chǎn)婦體內內啡肽的合成、增加血液中的內啡肽含量進而促進肌肉和精神放松,提高對疼痛的耐受性有關[14]。同時，結合自由體位、搖擺骨盆等操作可適當增大骨盆徑線，促進產(chǎn)程進展，縮短第一產(chǎn)程時間。另外，有研究表明，胎兒窘迫的發(fā)生與母體代謝性酸中毒有關。產(chǎn)婦焦慮、恐懼、精神緊張可通過神經(jīng)內分泌系統(tǒng)導致內環(huán)境紊亂，誘發(fā)體內酸堿平衡失調，導致血氧降低，子宮平滑肌收縮功能紊亂，母胎循環(huán)減少，出現(xiàn)胎兒窘迫。

3.3 超聲引導陰部神經(jīng)阻滯麻醉定位精準，阻滯范圍更廣，第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果更佳

第二產(chǎn)程疼痛源于胎頭對陰道和會陰部肌肉、筋膜和皮下組織的壓迫、擴張和牽拉，陰部神經(jīng)阻滯能阻斷所支配區(qū)域的痛覺傳導，不僅可顯著減輕產(chǎn)婦疼痛感，同時還能減輕產(chǎn)后會陰縫合痛[15-17]。目前，采用經(jīng)會陰盲探陰部神經(jīng)阻滯麻醉具有較高難度，尤其是在第二產(chǎn)程胎頭著冠后，定位更加困難，不能保證麻醉效果，還可能導致血腫和全身中毒現(xiàn)象。超聲引導行陰部神經(jīng)阻滯術在超聲圖像下可充分暴露陰部神經(jīng)、陰部動脈、韌帶等精細解剖結構及其走行，可密切觀察針頭移動情況，從而達到穿刺針精確定位的目的。另外，經(jīng)會陰陰部神經(jīng)阻滯穿刺到達點和麻醉藥物浸潤范圍大多為陰部神經(jīng)下段的分支，超聲引導經(jīng)穿刺到達點和麻醉藥物浸潤范圍為陰部神經(jīng)主干，比較二者的麻醉阻滯效果，超聲引導優(yōu)于經(jīng)會陰盲穿。國外已有學者將超聲引導行陰部神經(jīng)阻滯術用于治療慢性會陰痛、前列腺活檢疼痛、間質性膀胱炎等疾病，均充分證實了超聲引導陰部神經(jīng)阻滯麻醉具備定位準確，阻滯范圍更廣，松弛鎮(zhèn)痛效果更佳的優(yōu)勢[18-19]。

有研究表明，陰道及盆底組織充分松弛和擴張后能有效降低會陰裂傷程度和會陰側切率，縮短第二產(chǎn)程。本研究觀察組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程胎頭著冠及會陰縫合時鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且會陰側切率及會陰撕裂傷程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與超聲精準定位陰部神經(jīng)、盆底組織松弛效果明顯、更好地保護會陰、第二產(chǎn)程時間縮短有關。兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程接受陰部神經(jīng)阻滯后VAS評分均明顯下降，提示于第二產(chǎn)程行陰部神經(jīng)阻滯麻醉可緩解產(chǎn)婦疼痛，與顏婭等[20]研究結論相符。由于產(chǎn)婦第二產(chǎn)程疼痛緩解，減少了體內兒茶酚胺的釋放，增加了配合度和第二產(chǎn)程屏氣的有效度，減少了過度換氣，避免了呼吸性堿中毒的發(fā)生，對預防胎兒窘迫和新生兒窒息具有一定作用，充分證實了本研究觀察組新生兒血氣分析pH值明顯高于對照組這一結論。因此，超聲引導陰部神經(jīng)阻滯麻醉在一定程度上能縮短第二產(chǎn)程，預防裂傷及新生兒窒息的發(fā)生。

本研究仍存在一定局限性，由于各產(chǎn)婦體質、對音樂的喜好及文化背景不同，對音樂療法反應不同，產(chǎn)程時間和疼痛評分的分析存在異質性，尚需進一步大樣本驗證。同時，超聲陰部神經(jīng)阻滯麻醉需具備可視化超聲機，一些基層醫(yī)院產(chǎn)房可能不具備此條件，存在推廣應用的限制。

綜上所述，第一產(chǎn)程音樂多元療法、第二產(chǎn)程超聲引導陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合運用能更好地緩解產(chǎn)婦全產(chǎn)程疼痛，保護產(chǎn)力，減少盆底和會陰損傷，安全、有效地滿足了產(chǎn)婦個性化鎮(zhèn)痛需求，提高了產(chǎn)婦分娩的積極情緒體驗，值得推廣應用。