李海紅，常 成，晁艷艷，宋國(guó)智

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外五科 056001)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是腦小橋角區(qū)常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，100萬(wàn)人中約有18人發(fā)病[1]。目前，PTN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，最主流的認(rèn)識(shí)是由于血管壓迫所致的神經(jīng)脫髓鞘[2]。近年來，隨著顯微技術(shù)，特別是神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟及臨床應(yīng)用的延伸，輔助治療PTN的臨床效果得到認(rèn)可[3]，但臨床觀察不同方案治療術(shù)后均存在較多遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的發(fā)生，與術(shù)中責(zé)任血管遺漏情況及減壓效果具有一定的關(guān)系[4-5]。本研究觀察了本院采用全程神經(jīng)內(nèi)鏡乙狀竇后鎖孔入路微血管減壓術(shù)治療PTN患者的手術(shù)方法及遠(yuǎn)期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月本院收治的182例PTN患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(96例)和對(duì)照組(86例)。兩組患者術(shù)前均給予磁共振斷層血管成像檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，且符合國(guó)際PTN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。兩組患者性別、年齡、病程、疼痛位置及部位分布等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。對(duì)照組采用顯微鏡微血管減壓術(shù)，全身麻醉后取健側(cè)臥位。自病側(cè)的耳后發(fā)際線之內(nèi)，沿耳郭的走向取一4～5 cm的弧形切口做骨窗，直徑約2.8 cm，暴露出乙狀竇和橫竇。在顯微鏡下行硬腦膜L型切口，將蛛網(wǎng)膜粘連進(jìn)行銳性分離，開放出小腦延髓池。適度向中線牽拉小腦，鏡下辨識(shí)三叉神經(jīng)，并觀察其責(zé)任血管。找到后分離血管與神經(jīng)的接觸位置用Teflon棉隔離接觸部分，并少量包繞責(zé)任血管，使其充分隔離。如無(wú)法分辨責(zé)任血管則尋找增厚粘連進(jìn)行神經(jīng)感覺根的分離松解術(shù)。觀察組采用全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)?；颊呗樽?、體位、切口，骨窗方法均與對(duì)照組相同，顯露乙狀竇與橫竇交角之后行硬腦膜“K”字剪開和懸吊，并釋放出腦脊液，以便小腦半球坍塌后充分顯出腦橋小腦三角區(qū)。墊輔腦棉后將30°內(nèi)鏡沿側(cè)方慢慢置入，沿天幕與延骨交接之處進(jìn)入并觀察腦橋小腦三角區(qū)，對(duì)血管與神經(jīng)的關(guān)系進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡輔助下對(duì)游離蛛網(wǎng)膜進(jìn)行解剖，分辨責(zé)任血管，自責(zé)任血管的近心端下方或者三叉神經(jīng)的下方置入Teflon棉進(jìn)行分隔和墊高，使壓迫點(diǎn)壓力減少后自壓迫位置墊入棉片，充分解除壓迫后取出墊高的teflon棉。如存在責(zé)任血管為椎基底動(dòng)脈袢狀擠壓，則需先分離動(dòng)脈袢，并利用Teflon棉進(jìn)行椎基底動(dòng)脈的架起墊高，之后進(jìn)行血管減壓。減壓完成后在內(nèi)鏡下對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行溫鹽水注入，并模仿正常腦波動(dòng)，觀察減壓效果和墊棉的穩(wěn)定性。

1.2.2臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(barrow neurological institute,BNI)評(píng)分[7]判定臨床療效：(1)顯效(BNI評(píng)分Ⅰ級(jí))為停止藥物止痛治療后疼痛完全消失；(2)有效(BNI評(píng)分Ⅱ～Ⅲ級(jí))為疼痛明顯減少，采用藥物止痛治療可有效控制疼痛；(3)無(wú)效(BNI評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí))為疼痛無(wú)明顯改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天疼痛[疼痛數(shù)值評(píng)定量表(numerical rating scale，NRS)]評(píng)分情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月臨床療效，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4隨訪

兩組患者術(shù)后均隨訪跟蹤12個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 即刻疼痛改善情況

兩組患者治療后NRS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者治療前后NRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后NRS評(píng)分比較分)

2.2 遠(yuǎn)期臨床療效及復(fù)發(fā)率

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月總有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月總有效率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。觀察組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)3例(3.1%)，對(duì)照組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)13例(14.0%)，觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.135，P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.999，P<0.05)。見表4。

3 討 論

關(guān)于PTN的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，血管壓迫是最為廣泛的認(rèn)識(shí)，即三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)出現(xiàn)神經(jīng)和血管之間的沖突，機(jī)械刺激導(dǎo)致對(duì)三叉神經(jīng)的影響[8]。由于此區(qū)域?qū)偻鈬窠?jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過渡區(qū)，因此，外周血細(xì)胞在此區(qū)域轉(zhuǎn)為中樞少突膠質(zhì)細(xì)胞[9]，從而易受到血管的壓迫。血管不斷搏動(dòng)壓迫，從而導(dǎo)致軸突脫髓鞘的發(fā)生，異位神經(jīng)沖動(dòng)在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)短路傳導(dǎo)，繼發(fā)出現(xiàn)面部疼痛。

PTN表現(xiàn)的病理性疼痛特征為電擊樣、刀割針刺樣疼痛，面部正?；顒?dòng)如進(jìn)食、洗臉等均可引發(fā)，因此，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，亟待改善。目前，有效改善PTN最常見的外科手術(shù)為微血管減壓術(shù)，其責(zé)任血管壓迫的復(fù)雜程度對(duì)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期效果、復(fù)發(fā)率有嚴(yán)重影響[10]。雖然多數(shù)患者由動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致，但也有部分患者由麥克氏腔入口下端竇性靜脈壓迫導(dǎo)致，小腦幕和三叉神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜增厚黏連也可導(dǎo)致三叉神經(jīng)的走向扭曲成角[11]。如此復(fù)雜多樣的責(zé)任血管變化，對(duì)PTN手術(shù)的開展和效果帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在橋小腦角區(qū)疾病治療中的應(yīng)用增加，其操作性和臨床效果得到了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用下對(duì)PTN患者進(jìn)行微血管減壓術(shù)有較多的優(yōu)點(diǎn)：(1)內(nèi)鏡技術(shù)能提供良好的術(shù)野照明和成像，從而清晰地顯示相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，減少死角帶來的責(zé)任血管判斷困難或遺漏。一般在操作過程中內(nèi)鏡可幫助操作者更好地分辨責(zé)任血管與神經(jīng)的關(guān)系，無(wú)論是動(dòng)脈、靜脈或其分支、組合，內(nèi)鏡技術(shù)均可通過全景化觀察，調(diào)整鏡頭角度和深度，良好避免遺漏[12]。本研究結(jié)果顯示，患者在微血管減壓術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡輔助治療前后NRS評(píng)分由(8.23±1.15)分即刻下降為(2.15±0.37)分，疼痛改善效果顯著。(2)內(nèi)鏡輔助下術(shù)中可避免過度地對(duì)蛛網(wǎng)膜進(jìn)行剝離，減少對(duì)小腦及周邊組織的牽拉，從而減少手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)帶來的進(jìn)一步損傷。同時(shí)，良好的操作視野能指導(dǎo)術(shù)者單手找到并放置Telfon墊片，即使患者存在特殊的變異結(jié)構(gòu)，如巖骨嵴或結(jié)節(jié)的發(fā)達(dá)也無(wú)須于術(shù)中進(jìn)行磨除及其他特殊處理[13]，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了遠(yuǎn)期效果。本研究結(jié)果顯示，患者在顯微鏡下手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高(29.1%)，主要包括面部麻痹(7.0%)、咬肌無(wú)力(17.4%)、口角皰疹(4.6%)，而內(nèi)鏡輔助下治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(16.7%)，面部麻痹(3.1%)、咬肌無(wú)力(11.4%)、口角皰疹(2.1%)發(fā)生率均明顯下降，與上述分析相符。(3)除良好的可視化操作及較少的術(shù)中損傷外，內(nèi)鏡輔助下還能通過Telfon墊片的墊高，更為清晰地顯示和指導(dǎo)壓迫的解除，減少遺漏的發(fā)生，術(shù)后通過直視下的生理鹽水注入，以及腦波動(dòng)的模仿能直接觀測(cè)到責(zé)任血管是否回縮，Telfon棉是否移位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況的發(fā)生[14]。同時(shí)置換空氣和血性腦脊液也可降低相關(guān)發(fā)熱、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本研究對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率較低(3.1%)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下PTN患者微血管減壓術(shù)臨床效果有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，即刻改善患者疼痛效果明顯，并發(fā)癥較少，同時(shí)遠(yuǎn)期臨床效果顯著，復(fù)發(fā)率較低。但其臨床應(yīng)用仍對(duì)術(shù)者的操作水平有著較高的要求。其難點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：(1)內(nèi)鏡操作技術(shù)的學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，要求手眼協(xié)調(diào)，能平穩(wěn)、精準(zhǔn)地進(jìn)行復(fù)雜的操作。因此，需要較長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉和積累。(2)內(nèi)鏡直視下的二維圖像存在鏡深差的特點(diǎn)，對(duì)操作的難度影響較大，需要能夠熟練地分辨內(nèi)鏡下的解剖結(jié)構(gòu)并熟練操作。(3)內(nèi)鏡操作時(shí)尖端視野存在一定的鏡后盲區(qū)，需要熟練掌握臨近組織結(jié)構(gòu)，避免操作不慎導(dǎo)致的盲區(qū)內(nèi)血管神經(jīng)損傷。因此，臨床的推廣應(yīng)用需建立在操作者豐富的內(nèi)鏡應(yīng)用基礎(chǔ)上，對(duì)臨床操作經(jīng)驗(yàn)不足者建議采用多軸、多關(guān)節(jié)氣動(dòng)固定臂或雙鏡聯(lián)合進(jìn)行操作[16]。