封在李,尹兆青,龔靖強(qiáng),萬 靜,朱麗宏,楊艷娟,段正凡,楊明杰

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬德宏醫(yī)院/德宏州人民醫(yī)院:1.新生兒科;2.影像科,云南德宏 678400)

重癥新生兒肺炎(PN)、胎糞吸入綜合征(MAS)的肺臟超聲(LUS)影像以肺實(shí)變、肺不張為主，治療目的為肺復(fù)張。有研究提示支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)治療新生兒肺實(shí)變、肺不張有效，但相關(guān)研究較少。本研究探討B(tài)AL在治療PN、MAS中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年10月本院收治的重癥PN 患兒60例、MAS患兒65例為研究對象，LUS進(jìn)行肺部疾病影像學(xué)檢查、監(jiān)測。診斷標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷依據(jù)第五版《實(shí)用新生兒學(xué)》，LUS診斷依據(jù)《新生兒肺臟疾病超聲診斷學(xué)》和《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》[1-3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥PN患兒，日齡<28 d，需要有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣，LUS顯示肺實(shí)變、肺不張≥2肋間隙，符合重癥PN臨床診斷；MAS患兒，日齡<24 h，需要有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣，LUS顯示肺實(shí)變、肺不張≥2肋間隙，符合MAS臨床診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜先天性心臟?。虎颉艏夛B內(nèi)出血；膈疝、膈膨升；血友病、Vit K1缺乏性出血；肺隔離癥；肺出血。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[DHZYYLL2018011]，患兒監(jiān)護(hù)者簽署知情同意書。2種疾病按照治療方式分為肺表面活性物質(zhì)(PS)灌洗組、生理鹽水(NS)灌洗組、無灌洗組，一般資料見表1、2。

表1 重癥PN患兒一般資料比較

表2 MAS患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1一般治療

重癥PN、MAS患兒有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣采用邁柯唯Servo-i呼吸機(jī)常頻呼吸模式，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合iNO治療中參數(shù)設(shè)置、調(diào)節(jié)按照《小兒機(jī)械通氣》執(zhí)行,感染者給予敏感抗生素治療，嚴(yán)重腎功能損害者給予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，合并新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)者聯(lián)合iNO治療[1,4-5]。無灌洗組直接給予外源性PS 100 mg/kg氣管內(nèi)滴入治療。

1.2.2灌洗治療方法

(1)灌洗前準(zhǔn)備：灌洗前氣管導(dǎo)管插管并確認(rèn)成功，MAS灌洗前先充分吸引胎糞；(2)PS灌洗組<2 kg患兒給予NS 1.5 mL，≥2 kg患兒給予NS 2.5 mL灌洗第1次；第2次使用外源性PS 50 mg/kg+NS灌洗，NS容量與PS計(jì)算容量相同。NS灌洗組<2 kg患兒給予NS 1.5 mL，≥2 kg患兒給予NS 2.5 mL灌洗2次；(3)注入灌洗液后保持2～5 min，期間給予球囊連接氣管導(dǎo)管通氣[6]；(4)灌洗中全程監(jiān)測患兒生命體征，確?；純簾o缺氧；(5)灌洗后PS灌洗組和NS灌洗組在BAL治療后10 min內(nèi)均給予外源性PS 100 mg/kg氣管內(nèi)滴入治療。

1.2.3治療隨訪

灌洗組與無灌洗組在外源性PS 100 mg/kg氣管內(nèi)滴入治療后每4 小時(shí)復(fù)查1次LUS，監(jiān)測肺復(fù)張情況，肺復(fù)張后及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；當(dāng)24 h仍無明顯肺復(fù)張，給予第2次外源性PS 100 mg/kg氣管內(nèi)滴入治療；當(dāng)48 h仍無明顯肺復(fù)張，給予第3次外源性PS 100 mg/kg氣管內(nèi)滴入治療。

1.2.4有創(chuàng)呼吸機(jī)撤離指征

(1)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因已解除；(2)氣道通暢、自主呼吸活躍有力、吸痰耐受；(3)呼吸機(jī)參數(shù)已較低：吸入氧濃度(FiO2)<40%，呼吸頻率(RR)<15次/分鐘，氣道峰壓(PIP)<15 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)<4 cm H2O，動脈血?dú)夥治稣＃?4)在較低的呼吸機(jī)參數(shù)下LUS檢查連續(xù)2次提示已肺復(fù)張，2次檢查間隔時(shí)間≥4 h。LUS檢查設(shè)備為邁瑞便攜式彩超M5T，9M線陣探頭。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患兒肺復(fù)張時(shí)間、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間、第1次撤機(jī)成功率、氧合指數(shù)(OI)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況,如氣漏、肺出血、心力衰竭、PPHN、肺部感染、低鈣血癥、新生兒缺氧缺血腦病(HIE)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

重癥PN、MAS患兒PS灌洗組肺復(fù)張時(shí)間、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間較NS灌洗組和無灌洗組短，NS灌洗組較無灌洗組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。重癥PN、MAS患兒PS灌洗組OI較NS灌洗組、無灌洗組降低，NS灌洗組較無灌洗組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5、6。

表3 重癥PN患兒各組治療效果比較

表4 MAS患兒各組治療效果比較

表5 重癥PN患兒各組OI比較

表6 MAS患兒各組OI比較

3 討 論

重癥PN、MAS是新生兒呼吸困難、撤機(jī)困難、呼吸衰竭的常見原因，LUS影像均以肺實(shí)變、肺不張為主，僅從X線片或LUS影像表現(xiàn)難鑒別[1,7-9]。本研究中使用有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣來保障研究對象肺通氣、換氣功能，減輕缺氧對機(jī)體的損害。重癥PN、MAS可導(dǎo)致PS產(chǎn)生不足和(或)過度消耗，研究對象無論是否進(jìn)行BAL都給予治療劑量的外源性PS替代治療，外源性PS替代治療能改善肺順應(yīng)性，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓力，防止/減輕肺水腫；外源性PS還可參與呼吸道免疫調(diào)節(jié)，有利于肺臟疾病治療，LUS影像學(xué)結(jié)果指導(dǎo)PS應(yīng)用具有實(shí)時(shí)性、可靠性、規(guī)范性[10-11]。判斷是否已肺復(fù)張通常依靠X線片檢查，但存在放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)，近年有學(xué)者研究提出可用LUS進(jìn)行肺臟疾病檢查[1,12-15]。LUS診斷PN靈敏度100%，特異度97.2%，且LUS影像學(xué)改變可早于其他影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查[16]。LUS診斷MAS靈敏度90.0%，特異度88.9%[2]。LUS和X線片檢查新生兒肺實(shí)變、肺不張陽性率無差異，LUS檢查可作為此類疾病的常規(guī)、首選檢查方法[1,7,9,16]。研究發(fā)現(xiàn)LUS還能評估肺實(shí)變、肺不張的治療效果[1,16-17]，所以，本研究中把LUS應(yīng)用于重癥PN、MAS的診斷，隨訪肺復(fù)張時(shí)間，診斷氣漏和肺出血等檢查中，既能實(shí)時(shí)檢查，明確病情變化，調(diào)整治療方案，適時(shí)撤機(jī)，明確并發(fā)癥并及時(shí)處理，又能讓患兒避免放射性損傷[1]。但是，LUS也存在局限性，當(dāng)LUS影像與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)需要進(jìn)行X線片、CT、MRI等檢查作為補(bǔ)充[9,18]。

本研究顯示BAL治療重癥PN、MAS等新生兒肺實(shí)變、肺不張有效，BAL治療縮短了肺復(fù)張時(shí)間和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間，且PS灌洗優(yōu)于NS灌洗，未增加并發(fā)癥，與其他研究報(bào)道一致[6]。BAL治療使氣道通暢、改善缺氧狀態(tài)，有利于肺復(fù)張，BAL治療過程中要求始終保持患兒經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)>90%[19]。分析BAL的作用[19-23]:(1)BAL治療過程中患兒不適的應(yīng)激反應(yīng)刺激使機(jī)體通過下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用有利于肺泡復(fù)張；(2)BAL能讓炎癥、細(xì)胞因子稀釋，部分可被灌洗出來，減少炎癥、細(xì)胞毒性因子對軀體的損害；(3)BAL能灌洗出炎癥滲出物、水腫液、壞死組織等，有利于肺泡復(fù)張；(4)灌洗出的灌洗液可供涂片、染色進(jìn)行病原學(xué)檢查，為明確診斷和治療提供依據(jù)。PS灌洗優(yōu)于NS灌洗的可能原因分析：在PS灌洗過程中，部分PS作用于肺，使肺順應(yīng)性改變，呼吸功能隨之改變；PS是一種由90%脂類和10%蛋白類組成的復(fù)雜混合物，與NS相比易與胎糞、炎癥滲出物、水腫液、壞死組織等相溶，灌洗出體外。

OI是評價(jià)呼吸治療效果的重要指標(biāo)之一，本研究中BAL治療重癥PN、MAS患兒的氧合變化用OI來評估。它綜合了FiO2、MAP及PaO2的實(shí)測參數(shù)，避免了單一指標(biāo)評估時(shí)的局限性。OI同時(shí)聯(lián)系了人機(jī)兩方面，直接反映了患兒呼吸衰竭程度和呼吸治療效果[24]。缺氧性呼吸系統(tǒng)疾病需積極治療以維持正常氧合，但細(xì)胞內(nèi)的氧合狀況無法直接監(jiān)測，所以，臨床上使用OI來反映患兒身體的氧合狀況。本研究結(jié)果顯示治療后OI隨著治療時(shí)間延長而減小，且PS灌洗組優(yōu)于NS灌洗組，說明BAL治療能改善氧合和呼吸功能。

本研究為前瞻性研究，因X線片存在放射性損傷，而重癥PN、MAS患兒需要反復(fù)檢查，所以判斷是否已肺復(fù)張時(shí)本研究使用能實(shí)時(shí)、動態(tài)評估的LUS技術(shù)；重癥PN、MAS治療引入BAL技術(shù)，療效判斷除肺復(fù)張時(shí)間、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間外，還引入了國際兒科常用的OI，這是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。本研究為單中心研究，有一定局限性，以后將進(jìn)行多中心、大樣本研究。

綜上所述，BAL治療重癥PN、MAS有效，能縮短肺復(fù)張時(shí)間、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間，能讓OI下降更快，未增加并發(fā)癥，對第1次撤機(jī)成功率、存活率無影響，且外源性PS灌洗優(yōu)于NS灌洗。