許金國，張成鑫，龔文輝，金朝龍，盛 哲，劉海淵，葛圣林△

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.心臟大血管外科；2.心臟彩超室；3.心臟大血管外科，合肥 230022)

自2002年法國學(xué)者CRIBIER等[1]首次對1例高危主動脈瓣狹窄患者使用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic calve implantation，TAVI)后，近年來該技術(shù)在全世界范圍內(nèi)得到快速普及和飛速發(fā)展。外科體外循環(huán)下主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)一直是主動脈瓣疾病的經(jīng)典術(shù)式，但對于一些高?；颊哂捎跓o法耐受體外循環(huán)下心臟手術(shù)的創(chuàng)傷讓很多患者拒絕手術(shù)治療。TAVI 的問世，讓很多無法進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的患者得到新的治療機會，尤其是2019年相繼發(fā)表在《新英格蘭雜志》上的2篇文獻(xiàn)指出，在低?；颊咧袘?yīng)用TAVI效果確切，顯示出優(yōu)于SAVR的12個月或24個月隨訪結(jié)果[2-3]。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)TAVI用于低危患者，而德國和美國每年應(yīng)用TAVI的數(shù)量已超過SAVR量[4]。但西方國家主動脈瓣的病因主要以狹窄為主，研發(fā)的瓣膜也主要是針對主動脈瓣狹窄設(shè)計的，針對主動脈瓣反流的器械目前較少。由我國蘇州杰成公司自主研發(fā)的J-valve瓣膜是中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的唯一可治療主動脈瓣狹窄和反流的瓣膜，已于2017年獲得臨床上市，并取得良好效果。本研究回顧性分析了7例心尖入路J-Valve瓣膜在高危主動脈瓣及二尖瓣生物瓣毀損中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年1月在本院心臟大血管外科進(jìn)行心尖入路J-valve瓣膜治療的高危主動脈瓣、二尖瓣疾病患者7例，其中男5例(71.4%)，女2例(28.6%)；主動脈瓣關(guān)閉不全5例(71.4%)，主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全1例(14.3%)，二尖瓣生物瓣術(shù)后毀損1例(14.3%)；年齡58～75歲，平均(68.0±5.5)歲；合并疾病：高血壓4例(57.1%)，糖尿病3例(42.9%)，心房顫動4例(57.1%)，外周血管疾病5例(71.4%)，腦梗死4例(57.1%)，腎功能不全4例(57.1%)，慢性阻塞性肺疾病4例(57.1%)；紐約心臟病協(xié)會(new york heart association，NYHA)分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；術(shù)前平均美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)評分(6.5±1.3)分；平均歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)Ⅱ(Euroscore Ⅱ)評分(4.9±1.5)分；平均左室射血分?jǐn)?shù)(0.45±0.11)%；平均左心室收縮末期內(nèi)徑(4.52±0.69)cm，平均左心室舒張末期內(nèi)徑(6.73±0.86)cm；平均肺動脈壓力(22.8±6.8)mm Hg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科手術(shù)是高危患者；(2)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)合并主動脈瓣狹窄；(3)二尖瓣生物瓣置換術(shù)后衰敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：需同期施行體外循環(huán)下心臟其他手術(shù)，如冠狀動脈(冠脈)搭橋術(shù)、三尖瓣成形、房顫射頻消融術(shù)等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1心尖入路TAVI

在雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后單腔氣管插管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏電極至右室心尖部。數(shù)字減影血管造影(angiographie subtraction digitale，DSA)透視下確定用于心尖穿刺的肋間切口位置(一般選擇第四或第五肋間)，于心尖部2-0Prolene線帶毛氈片縫合直徑約0.8～1.0 cm六邊形荷包2個，穿刺后置入導(dǎo)絲、鞘管，更換加硬(Landerquist)導(dǎo)絲，注意避免纏繞左心室內(nèi)自身腱索。根據(jù)術(shù)前CT檢查選擇合適大小介入瓣膜，將瓣膜壓縮于輸送鞘內(nèi)，經(jīng)心尖部送至升主動脈后打開3個定位鍵，定位鍵入主動脈竇后將壓縮于輸送鞘膠囊內(nèi)的瓣膜下移至主動脈瓣位置，后上移膠囊后瓣膜自動打開。釋放定位鍵上的3個牽引線，瓣膜與輸送器完全分離。將輸送器頭端膠囊回位，撤出輸送器及導(dǎo)絲，荷包打結(jié)。如為主動脈瓣狹窄患者更換加硬導(dǎo)絲后一般需預(yù)先球囊擴(kuò)張；單純主動脈瓣關(guān)閉不全患者不需進(jìn)行此步驟。全程在DSA和經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiograph，TEE)引導(dǎo)下完成。

1.2.2心尖入路經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置入術(shù)(transcatheter mitralvalve implantation，TMVI)

在雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后單腔氣管插管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏點至右室心尖部。DSA透視下確定用于心尖穿刺的肋間切口位置(一般選擇第四或第五肋間，心尖切口較TAVI略高)，于心尖部2-0Prolene線帶毛氈片縫合直徑約0.8～1.0 cm六邊形荷包2個(心尖荷包位置較TAVI略高)，穿刺后置入導(dǎo)絲、鞘管，更換加硬導(dǎo)絲，注意避免纏繞左心室內(nèi)自身腱索和防止損傷左心房壁。根據(jù)術(shù)前CT檢查選擇合適大小介入瓣膜，將瓣膜和定位鍵壓縮反裝于輸送鞘內(nèi)，經(jīng)加硬導(dǎo)絲送入輸送鞘，于3個生物瓣瓣腳之間打開定位鍵后打開支架瓣膜。退出輸送器，心尖部荷包打結(jié)。手術(shù)全程在DSA和TEE引導(dǎo)下完成。術(shù)中使用的J-valve瓣膜及輸送器見圖1～3。

圖1 J-Valve瓣膜

圖2 輸送器

圖3 TMVI示意圖

1.3 隨訪

存活的6例患者均完成隨訪，隨訪率為100%。隨訪時間1～30個月，平均(17.0±6.9)個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

7例患者中主動脈瓣病變6例，行心尖入路TAVI；二尖瓣生物瓣置換術(shù)后毀損1例，11年前置換1枚31號 St-Jude Epic生物瓣，目前出現(xiàn)重度反流，行TMVI。6例行TAVI患者中植入J-Valve瓣膜29號 2例，27號3例，25號1例；1例行TMVI患者置入J-valve瓣膜29號。1例主動脈瓣關(guān)閉不全患者撤輸送器時心尖荷包打結(jié)時撕裂，出血難以止住，最后多次加針縫合后出血止住，但低血壓時間過長，術(shù)后心功能衰竭死亡；1例主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全患者心臟快速起搏(起搏心率160次/分)球囊擴(kuò)張時出現(xiàn)心室顫動(簡稱室顫)，胸外按壓及電除顫后效果不佳，緊急股股轉(zhuǎn)流體外循環(huán)輔助下釋放瓣膜后病情逐漸穩(wěn)定；其余患者無明顯惡性不良事件的發(fā)生。1例主動脈瓣狹窄患者術(shù)后有輕度瓣周漏；無新發(fā)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；無新發(fā)腦卒中及外周血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。TEE監(jiān)測TAVI術(shù)后主動脈瓣平均壓差為(11.8±3.4)mm Hg；1例行TMVI患者術(shù)中測跨瓣平均壓差為2 mm Hg。7例患者術(shù)后第1天平均左側(cè)胸腔引流量為(167±56)mL，平均氣管插管呼吸機輔助時間為(14.2±4.6)h，平均停留監(jiān)護(hù)室時間為(26.0±8.4)h。

2.2 隨訪情況

存活的6例患者隨訪期間無死亡，心功能狀態(tài)好轉(zhuǎn)，心功能指標(biāo)較術(shù)前明顯改善；人工瓣膜功能良好，無明顯瓣周漏(輕度以上)。2種手術(shù)方式隨訪情況比較見表1。

表1 2種手術(shù)方式手術(shù)前后一般資料比較

3 討 論

心臟瓣膜病是臨床常見疾病，體外循環(huán)下瓣膜置換或成形術(shù)一直是治療嚴(yán)重瓣膜病的首選方法。但對于高齡及高危患者心臟瓣膜病的治療體外循環(huán)下手術(shù)的高風(fēng)險常讓醫(yī)生和患者望而卻步。法國學(xué)者CRIBIER等[1]于2002年首次報道對1例外科手術(shù)高風(fēng)險的主動脈瓣狹窄患者行TAVI，開創(chuàng)了經(jīng)導(dǎo)管治療重癥心臟瓣膜病的先河。隨著技術(shù)的全球普及，手術(shù)數(shù)量呈井噴式增長，全球范圍內(nèi)已成功完成約四十萬例TAVI；2010年我國實施首例TAVI，至2020年我國已完成各類介入瓣膜治療約5 000例[5]。但國外絕大多數(shù)TAVI為經(jīng)股動脈途徑，并以治療主動脈瓣狹窄為主，對主動脈瓣關(guān)閉不全的療效尚不確切；同時TAVI后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、冠脈梗阻、瓣膜移位、外周血管等并發(fā)癥的風(fēng)險不容忽視[6]。

針對老年、高危主動脈瓣關(guān)閉不全患者的診治是一重大課題，由我國自主研發(fā)的蘇州杰成公司的J-Valve瓣膜是中國食品藥品監(jiān)督管理局通過的唯一可治療主動脈瓣關(guān)閉不全和狹窄的介入瓣膜。區(qū)別于其他介入瓣膜依靠徑向支撐力來固定瓣膜，其綜合軸向支撐力和徑向支撐力無需選擇更大型號瓣膜，降低了傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率；其3個獨特的定位鍵設(shè)計對自身瓣葉組織的再利用，降低了瓣周漏及冠脈梗阻發(fā)生率，同時經(jīng)心尖途徑不受外周血管入路的影響[7]。

本研究7例患者中術(shù)前低射血分?jǐn)?shù)主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全1例，術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張時出現(xiàn)室顫，立即予以邊胸外心臟按壓邊經(jīng)股靜動脈建立體外循環(huán)后患者逐漸循環(huán)穩(wěn)定，成功釋放瓣膜后好轉(zhuǎn)。針對這類心功能差的患者術(shù)前需做好充分預(yù)案，防止術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常，甚至室顫的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報道，對于心功能很差的患者術(shù)前預(yù)防性使用體外循環(huán)或體外膜肺氧合維持下進(jìn)行TAVI可獲得較好的結(jié)果，能避免發(fā)生術(shù)中惡性不良事件[8]。本研究7例患者中術(shù)前重度主動脈瓣反流1例，出現(xiàn)置入器退出后心尖荷包大出血難以止住。心尖入路TAVI中最需要重視的一點便是心尖荷包的縫合方法，目前，主流觀點是2-0滑線帶毛氈片縫合2個六邊形荷包，直徑1.0 cm，縫合深度占心肌厚度的2/3。對于心肌變薄或心臟表面脂肪很厚的患者可采用全層心肌縫合法，避免縫合過淺引起心肌撕裂導(dǎo)致災(zāi)難性后果。該例患者術(shù)前主動脈瓣重度反流，左心室明顯離心性擴(kuò)大，心室壁變薄厚度僅有6 mm左右，加之早期縫合經(jīng)驗有限，導(dǎo)致心肌撕裂大出血的發(fā)生。正確的縫合方法及打結(jié)，同時注意降壓是預(yù)防大出血的重要方面；隨著經(jīng)驗積累，后期未再出現(xiàn)心尖荷包大出血事件。對于單純主動脈瓣關(guān)閉不全患者一般三竇三葉多見，TAVI后瓣周漏發(fā)生率較低；但介入瓣膜對于嚴(yán)重鈣化的主動脈瓣狹窄尤其是二葉化畸形者具有一定的挑戰(zhàn)[9]，術(shù)后瓣周漏、殘余高壓差等發(fā)生率較高，但J-Valve瓣膜在二葉化畸形的治療中也顯示出與三瓣葉同樣的效果[5]；同時，由于J-valve瓣膜的特點，在置入策略和技巧方面對于瓣膜嚴(yán)重狹窄、瓣葉重度鈣化及二葉化的病例，目前國內(nèi)有些專家的意見是可適當(dāng)選擇更小型號瓣膜，防止置入后瓣膜形態(tài)不規(guī)整及置入器從瓣膜中退出困難等可能。

在二尖瓣生物瓣置換術(shù)后毀損方面J-valve瓣膜展示出良好的性能。目前，國際上使用最多的是Edwards公司的SAPIEN瓣膜，已取得確切效果，但SAPIEN 3瓣膜剛進(jìn)入中國市場，尚需大樣本量的實踐和隨訪。心尖入路J-valve瓣膜TMVI是在主動脈瓣置入基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展而來的，采用瓣膜和定位鍵反裝技術(shù)將3個定位鍵卡住原生物瓣3個瓣角之間；可有效將介入瓣膜卡在原生物瓣內(nèi)，3個定位鍵可防止左心室收縮時的高壓將瓣膜推至左心房側(cè)。目前，國內(nèi)主流的3種生物瓣膜分別為愛德華(Edwards)、美敦力(Medtronic)和圣尤達(dá)(St-Jude)公司生產(chǎn)。不同瓣膜在DSA檢查的顯影不同，Edwards公司的Perimount、Magna Ease 和Medtronic公司的Hancock Ⅱ、mosaic瓣膜在DSA檢查的顯影良好，操作方便，但St-Jude 生物瓣膜很難顯影[10]。該例患者為11年前置換的St-Jude公司的Epic瓣膜，術(shù)中顯影較差，但手術(shù)過程仍較順利，效果滿意；相信針對其他種類生物膜而言，J-Valve瓣膜可同樣獲得良好結(jié)果。

最早行主動脈瓣瓣中瓣技術(shù)的是由德國學(xué)者WENAWESER等[11]報道的，患者為80歲老年男性，1994年行冠脈搭橋術(shù)，2000年行主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后主動脈瓣衰敗出現(xiàn)嚴(yán)重返流，術(shù)中置入1枚21號Medtronic公司的CoreValve瓣，手術(shù)過程順利，術(shù)后1年隨訪瓣膜功能正常，無返流，平均跨瓣壓差為12 mm Hg。

最早開展二尖瓣瓣中瓣技術(shù)的是加拿大圣保羅醫(yī)院的CHEUNG等[12]，使用的是26號Edwards介入瓣膜，術(shù)中術(shù)后采用TEE監(jiān)測介入瓣膜位置良好，無瓣周漏，平均跨瓣壓差為3 mm Hg，麻醉后按時蘇醒。但3 d后出現(xiàn)腦梗死，最后出現(xiàn)多臟器功能衰竭。而最早使用J-valve主動脈瓣中瓣技術(shù)的葉箭教授同樣來自加拿大圣保羅醫(yī)院[13]，術(shù)中使用25號J-valve瓣膜治療1例主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后11年衰敗的患者，術(shù)后3 d出院，術(shù)后1年復(fù)查超聲提示主動脈瓣平均壓差為14 mm Hg，無返流，血流動力學(xué)良好。國際上首次報道使用J-valve瓣膜行二尖瓣瓣中瓣技術(shù)的是安貞醫(yī)院張海波等[14]，該研究共納入9例患者，器械置入成功率為100%，手術(shù)結(jié)果滿意。相較于其他瓣膜，J-valve瓣膜在預(yù)防左室流出道梗阻和冠脈阻塞方面同樣具有優(yōu)勢[15]。2020年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會指南已對TAVI的適應(yīng)證進(jìn)行了更個體化、精細(xì)化推薦[16]。相信隨著生物瓣膜置換術(shù)后瓣中瓣技術(shù)的開展，未來首次手術(shù)時生物瓣膜的選擇會年輕化。

本研究通過1～30個月隨訪，存活的6例患者均完成隨訪，患者瓣膜功能均良好，無瓣周漏，無瓣葉撕裂、鈣化等瓣膜失功的表現(xiàn)；血流動力學(xué)較前改善，左心室腔大小較前縮小，射血分?jǐn)?shù)上升，心功能狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，與既往研究結(jié)果類似[17-18]。提示J-valve瓣膜近中期效果滿意。

本研究不足之處：(1)由于該類手術(shù)剛剛起步，納入病例較少；(2)需更長隨訪時間，以了解遠(yuǎn)期瓣膜功能。

綜上所述，心尖入路J-valve瓣膜置入術(shù)是治療高危心臟瓣膜病的一種好的選擇，瓣膜置入術(shù)后近中期隨訪結(jié)果良好。