雷 粟, 周世振, 梁海濱, 葉園園, 翁 昊,張 毅, 陳 磊, 張文杰

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院, 1. 普外科, 2. 消化內鏡診治部, 上海, 200092)

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，目前多采用外科手術切除方式進行根治性治療，但術后吻合口漏的發(fā)生率仍在5%～15%, 嚴重影響患者的術后恢復[1-2]。目前，結直腸癌的部位、手術方式、吻合口位置等因素會影響術后吻合口漏的發(fā)生率以及治療方法的選擇[3]。內鏡治療吻合口漏的損傷較小且效果顯著[4-7], 主要包括內鏡鉗道內鏡夾(OTSC)、外置內鏡夾(TTSC)聯(lián)合尼龍繩“荷包”縫合法，組織膠封堵法，支架封堵法等[8-9]。多中心回顧性研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，消化道術后吻合口漏發(fā)生的相關危險因素較多，例如營養(yǎng)狀況差、合并疾病(糖尿病等)、肥胖、腫瘤分期較晚、低血壓和失血、輸血等，這些因素對吻合口漏的后續(xù)治療以及內鏡輔助治療效果的影響仍有待進一步研究。本研究探討影響內鏡治療吻合口漏效果的因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年12月71例行內鏡輔助治療結直腸癌根治術后吻合口漏患者的臨床資料。納入標準: ① 在本院診斷結直腸癌并由本院胃腸外科主任醫(yī)師依據(jù)診療規(guī)范行相應手術治療者; ② 術后明確診斷出現(xiàn)吻合口漏者; ③ 臨床資料完整，簽署知情同意書者。排除標準: ① 存在既往腹部大手術史者; ② 有嚴重內科合并癥如凝血異常、免疫疾病以及心、肺、肝、腎功能異常者; ③ 術前合并嚴重感染者。

1.2 吻合口漏的診斷及治療

根據(jù)專家共識[14]并結合本中心經驗，吻合口漏的診斷標準為: ① 患者術后出現(xiàn)局部癥狀及體征，吻合口附近腹痛，伴壓痛、反跳痛及腹膜炎體征，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等; ② 引流管引流出含消化液或糞汁樣液體; ③ 實驗室檢查出現(xiàn)白細胞、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原等指標水平升高; ④ 影像學檢查異常，如腹部CT提示吻合口周圍積氣，消化道造影或引流管造影發(fā)現(xiàn)漏口，內鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口缺口等。臨床上根據(jù)是否需要對吻合口漏患者進行臨床干預將其分為3個等級[15]: A級為患者僅在消化道造影等檢查時發(fā)現(xiàn)吻合口漏，無腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，無需臨床干預; B級為患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，需進行必要的干預，但無需再次手術治療; C級為患者癥狀較重，其他方法治療無效，需要行剖腹手術治療。對于需進行干預的B級患者以及不能耐受二次手術的C級患者，由本院內鏡診治中心的高年資醫(yī)師行內鏡檢查及內鏡下治療，根據(jù)內鏡檢查時的具體情況選擇內鏡下金屬夾閉合術、內鏡下支架封堵術或內鏡下組織膠封堵術進行治療。所有患者首次內鏡治療后及時行造影檢查顯示漏口處均無造影劑溢出。

1.3 治愈標準

患者接受內鏡治療后7 d, 引流管內引流量較前有明顯減少，因吻合口漏導致的發(fā)熱、腹痛及腹部體征消失，檢測血常規(guī)、降鈣素原、CRP等感染指標恢復正常。治愈的“金標準”是消化道水溶性造影劑造影顯示造影劑無外漏或竇道形成后造影劑局限于竇道內。

1.4 觀察指標

記錄患者的性別、年齡、術前血紅蛋白水平、糖化血紅蛋白、血清白蛋白水平、腫瘤位置、腫瘤分期、有無新輔助化療史、吻合口漏發(fā)生時間、內鏡治療時間、漏口大小、內鏡治療方式、術后癥狀緩解情況、引流液量、住院時間等相關信息。按治療效果將患者分為完全緩解組和部分緩解組，比較2組各項指標的差異。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析，對內鏡治療吻合口漏效果的影響因素進行分析，分類變量采用卡方檢驗，連續(xù)變量采用t檢驗，比較相關影響因素在完全緩解組與部分緩解組中的差異。采用逐步法的多因素 Logistic 回歸分析，將單因素分析中P<0.10的變量納入，篩選出內鏡治療吻合口漏效果的獨立影響因素，結果以優(yōu)勢比(OR)及其 95%置信區(qū)間(CI)表示。吻合口漏大小與內鏡治療至出院的時間的關系應用方差分析，經LSD法比較組間差異，分析不同漏口大小對住院時間的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

71例患者中，男38例(53.52%), 女33例(46.48%), 平均年齡(67.6±9.7)歲。42例患者內鏡治療后吻合口漏完全緩解，治療有效率為59.15%, 治療前3 d及治療后3 d的平均引流量分別為(52.5±9.5)、(20.0±2.7) mL; 29例患者內鏡治療后漏口未完全閉合，引流管內引流液持續(xù)存在或減少不明顯，治療前3 d及治療后3 d的平均引流量分別為(44.2±8.6)、(37.0±3.2) mL。吻合口漏治療有效者的治療后3 d平均引流液量少于吻合口漏未完全閉合者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 故可依據(jù)引流量的變化來決定是否行二次內鏡治療或進一步手術及其他手段干預治療。71例患者平均住院時間為(35.2±11.2) d, 其中3例患者死亡，其他患者康復出院。3例死亡患者的死亡原因是吻合口漏繼發(fā)嚴重的腹盆腔感染，均為吻合口漏相關死亡，非內鏡治療相關死亡。

2.2 內鏡治療效果的影響因素分析

完全緩解組與部分緩解組患者的性別、白蛋白水平、吻合口位置、術前腫瘤分期、是否行新輔助化療等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 2組糖化血紅蛋白水平、漏口大小、確診吻合口漏至接受內鏡治療的時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。小漏口(直徑≤1 cm)患者的內鏡治療緩解率為75.00%(18/24), 高于中等漏口(直徑>1～<2 cm)患者的67.74%(21/31)以及較大漏口(直徑≥2 cm)患者的18.75%(3/16), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，確診吻合口漏至接受內鏡治療時間、漏口大小、糖化血紅蛋白水平是療效的獨立影響因素(P<0.05或P<0.01), 見表2。進一步以漏口大小進行分組研究，發(fā)現(xiàn)小漏口患者治療后的平均住院時間為(28.75±10.25) d, 中等漏口患者為(35.26±11.84) d, 較大漏口患者為(45.13±12.54) d, 差異有統(tǒng)計學意義(F=13.883,P<0.001)。

表1 內鏡治療吻合口漏效果的影響因素分析

表2 內鏡治療吻合口漏效果的多因素分析

3 討 論

吻合口漏是結直腸癌術后的常見并發(fā)癥，盡管近年來相關手術技術及護理手段不斷發(fā)展，但術后吻合口漏的發(fā)生率并未明顯下降。結直腸吻合口漏治療的難點是腸道內容物易漏至腹腔導致繼發(fā)感染，進而引發(fā)吻合口周圍膿腫、腹膜炎等; 而感染、腸液刺激、局部血供較差又導致吻合口愈合障礙，形成惡性循環(huán)。治療吻合口漏的根本原則是封閉漏口或減小漏口而逐漸形成竇道，使得腸內容物無法漏出，同時控制感染[12, 16]。

研究[17-18]發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量受損都與微血管受損有關，原因包括抑制一氧化氮介導的血管擴張、增加游離脂肪酸的釋放，易導致內皮損傷及直接的代謝損傷。糖尿病對微血管的不利影響很可能是導致吻合口漏發(fā)現(xiàn)困難的原因之一。有研究[19]發(fā)現(xiàn)高血糖、非糖尿病患者組的結直腸癌術后吻合口漏發(fā)生率較高，這些患者很可能是真正的糖尿病患者，但沒有被診斷，因此也未對血糖水平進行控制。吻合口漏因腸道蠕動、直視鏡畫面局限、漏口周圍可能存在感染及組織水腫等原因而無法準確測量，漏口大小主要憑借內鏡操作者自主判斷。本研究中，內鏡醫(yī)生通過與內鏡自身管徑大小及鉗口大小進行對比，以1、2cm為限度將漏口分為小、中、大3個類別，結果顯示吻合口漏的大小是內鏡治療療效的獨立影響因素。根據(jù)本中心的經驗以及研究結果顯示的治療前后引流液量的改變，發(fā)現(xiàn)經內鏡治療后并非能直接完全閉合漏口，只是使原來較大的漏口縮小，治療效果好的患者的吻合口漏引流液量會明顯減少，而引流液減少說明從腸道內漏出的腸液等刺激性液體以及漏口附近的炎性滲出都有所減少，有利于漏口的愈合。

由于經驗及治療理念的差異，臨床醫(yī)生對患者進行內鏡治療的時機存在不同。本研究發(fā)現(xiàn)，確診吻合口漏至內鏡治療的時間與治療效果并無顯著線性相關性，因此臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在吻合口漏時可先選擇損傷較小的保守治療方式，若仍難以控制再選擇內鏡治療。本研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏出現(xiàn)后3 d內行內鏡治療的療效優(yōu)于3 d后行內鏡治療的效果，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明保守治療時間不宜過長，否則即使再行內鏡治療也無法保證其效果。漏口愈合是損傷愈合的炎癥、增生和重塑3個階段[20], 吻合口漏發(fā)生后的炎癥期延長會使吻合口處黏膜發(fā)生水腫，腸黏液、膠原代謝逐漸紊亂，膠原分解逐漸占據(jù)主導地位，而這個時間點或出現(xiàn)在吻合口漏發(fā)生的第3天，此時腸壁的機械強度減弱，使愈合更加困難[16]。

在內鏡治療方式的選擇上，TTSC內鏡夾的大小受到鉗道內徑(7～8 mm)的限制，只能閉合直徑<1 cm的漏口，對于直徑較大或張力較大的漏口，需要進行內鏡下“荷包”縫合技術實現(xiàn)漏口的封閉。OTSC吻合夾有更大的閉合內徑(10～14 mm), 可以有效閉合較大直徑的漏口和穿孔(10～30 mm)。研究[21]顯示，OTSC吻合夾治療吻合口漏的成功率存在較大差異，需要進一步改進操作技術以提高成功率。研究[22-23]表明，內鏡下支架封堵治療消化道漏及穿孔是安全、有效的，但是低位吻合口漏者的支架易移位，且位置過低會導致患者有明顯的異物感，故低位直腸吻合口漏一般不應用支架治療。覆膜支架可以即刻控制滲漏，在黏膜修復愈合的早期保護消化道內壁，同時允許患者早期開放進食以及預防腔道狹窄形成[24-25]。本研究按照上述原則選擇合適的內鏡治療方式，成功率較為滿意。本研究為回顧性研究，具體治療方式是內鏡醫(yī)師根據(jù)各病例治療時的直觀情況進行判斷并選擇，缺乏對照研究，故無法比較各治療方式的療效差異。

綜上所述，確診吻合口漏至接受內鏡治療時間、漏口大小、糖化血紅蛋白水平是內鏡輔助治療結直腸癌吻合口漏療效的獨立影響因素，提示當發(fā)生結直腸癌吻合口漏時，應積極控制血糖及糖化血紅蛋白水平，行早期內鏡治療，并根據(jù)漏口大小選擇合適的方式，使患者獲得最大的臨床受益。