李尋飛, 余 菊, 2

(1. 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225200;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 揚(yáng)州, 225200)

留置針作為一種靜脈輸注藥液的工具，被廣泛應(yīng)用于臨床之中[1]。留置針可減少靜脈穿刺對(duì)血管的損害、減輕患者痛苦以及提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，但其在臨床使用過程中伴隨著各種并發(fā)癥[2], 因此加強(qiáng)靜脈留置針的護(hù)理質(zhì)量管理是提高靜脈治療有效性和減少患者并發(fā)癥的前提和關(guān)鍵[3-4]。目前，靜脈治療方面的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)較籠統(tǒng)，多集中在中心靜脈導(dǎo)管[5-6], 且在留置針護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)方面尚未形成統(tǒng)一。本研究基于循證醫(yī)學(xué)和德爾菲法，構(gòu)建了外周靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，以期為臨床留置針的護(hù)理質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

課題小組共有5名成員，包括護(hù)士長(zhǎng)1名、靜脈治療?？谱o(hù)士3名、護(hù)理碩士研究生1名。課題小組成員的主要任務(wù)是進(jìn)行文獻(xiàn)的查閱、擬定專家函詢問卷的大綱、對(duì)問卷進(jìn)行發(fā)放、回收以及對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和整理。

1.2 擬定專家函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)查詢: 以“靜脈套管針/留置針/外周靜脈留置短導(dǎo)管”“ 護(hù)理質(zhì)量/評(píng)價(jià)指標(biāo)/質(zhì)量管理/質(zhì)量評(píng)價(jià)/敏感指標(biāo)”為中文檢索詞，以“indwelling venous catheter/peripheral intravenous catheter/short-term peripheral intravenous catheter”“sensitive indicator/quality indicators/quality management/nursing quality/quality improvement”為英文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Web of science、CINAHL、Embase。檢索時(shí)間為建庫至2020年5月。2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和初步篩選，再通讀全文對(duì)指標(biāo)進(jìn)行羅列。擬定外周靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)專家函詢問卷，包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)9個(gè)、三級(jí)指標(biāo)25個(gè)。

1.2.2 確定專家函詢初稿: 對(duì)文獻(xiàn)中指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行提取，結(jié)合課題組成員的討論，初步擬定一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)9個(gè)、三級(jí)指標(biāo)25個(gè)，作為第1輪專家函詢的問卷。問卷共分為3個(gè)部分，第1部分為問卷說明，表明研究的背景、目的及反饋時(shí)間等信息; 第2部分為專家基本信息調(diào)查表，包括專家的一般資料信息、對(duì)函詢項(xiàng)目的熟悉程度和判斷依據(jù); 第3部分為問卷正文，包括填表說明、各級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容和增刪修改意見欄。對(duì)各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行重要性評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[7], 1分代表很不重要，5分代表很重要; 在修改意見欄中專家需給出修改或刪減指標(biāo)的理由。

1.2.3 選擇函詢專家: 選取來自11家三甲醫(yī)院的17名靜脈治療方面的護(hù)理專家。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn): ① 從事靜脈治療方面工作及研究，且工作10年以上者; ② 本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱者; ③對(duì)本研究有較高的積極性，愿意參與并給予指導(dǎo)意見者。

1.2.4 實(shí)施專家函詢: 通過電子郵件的方式進(jìn)行2輪的專家函詢，每輪專家函詢的反饋時(shí)間在2周之內(nèi)。回收第1輪專家函詢問卷后，課題小組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，在小組成員討論基礎(chǔ)上對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行刪減和修改，作為第2輪專家函詢的問卷并進(jìn)行函詢。根據(jù)第2輪專家函詢的回收結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的修改。專家意見基本一致時(shí)，結(jié)束函詢。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn): ① 重要性評(píng)分均數(shù)≥4分; ② 變異系數(shù)≤0.25; ③ 滿分率≥20%[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2019和SPSS 26.0軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。以函詢問卷的回收率來表示專家的積極系數(shù)，以專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)來表示專家的權(quán)威系數(shù)(Cr),Cr=(Ca+Cs)/2, 權(quán)威系數(shù)越高表示權(quán)威程度越高。以肯德爾系數(shù)(Kendall′sW)、變異系數(shù)(CV)來表示專家之間的協(xié)調(diào)程度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本信息

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，共納入來自三甲醫(yī)院的17名專家，16名專家完成了2輪函詢。16名專家的資料見表1。

表1 函詢專家信息(n=16)

2.2 專家積極性

第1輪共發(fā)放函詢問卷17份，回收問卷17份，有效回收率為100.00%, 其中6名專家提出21條建設(shè)性意見，占比35.29%。第2輪發(fā)放函詢問卷17份，回收問卷16份，有效回收率為94.12%, 有2位專家提出8條修改意見，占比12.50%。表明專家參與度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別0.908、0.912, 均大于0.9, 說明專家的權(quán)威性較高，結(jié)果更為可信。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)和肯德爾系數(shù)表示，變異系數(shù)越小、肯德爾系數(shù)越高表示專家的意見協(xié)調(diào)程度越好。2輪函詢結(jié)果顯示各級(jí)指標(biāo)的肯德爾系數(shù)的P<0.05, 表明專家的一致性和協(xié)調(diào)性較高，見表2。

2.5 專家函詢結(jié)果

通過對(duì)第1輪專家函詢回收的問卷結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)合課題小組成員的討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行以下修改。① 修改項(xiàng): 結(jié)構(gòu)指標(biāo)中的“教育培訓(xùn)”改為“人員培訓(xùn)”; 過程指標(biāo)中的 “健康教育”改入結(jié)果指標(biāo)中。② 刪除項(xiàng): 對(duì)變異系數(shù)>0.25、重要性評(píng)分均數(shù)<4分、滿分率<20%的指標(biāo)予以刪除，包括人員培訓(xùn)中的“每年資質(zhì)準(zhǔn)入合格率”以及工作量中的“靜脈留置針穿刺成功率”。③ 增加項(xiàng): 結(jié)果指標(biāo)中增加“職業(yè)防護(hù)”; 人員培訓(xùn)中增加“靜脈留置針臨床能力考核合格率”; 護(hù)理效果中增加“留置針平均留置時(shí)間”; 職業(yè)防護(hù)中增加“護(hù)士針刺傷發(fā)生率”。經(jīng)過第2輪專家函詢后，護(hù)理操作中“消毒方法正確率”和“穿刺方法正確率”修改為“消毒方法規(guī)范率”和“穿刺方法規(guī)范率”，最終形成包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和23個(gè)三級(jí)指標(biāo)在內(nèi)的外周靜脈留置針的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。見表3。

表2 2輪專家意見協(xié)調(diào)程度

表3 外周靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

3 討 論

本研究在全面文獻(xiàn)檢索和小組討論的基礎(chǔ)上制訂專家函詢的問卷，共實(shí)行2輪專家函詢，函詢了來自靜脈治療方面的專家共16名，其中碩士占31.25%, 本科占68.75%, 靜脈治療專委會(huì)成員占68.75%, 副高級(jí)以上職稱占93.75%, 其主要從事臨床護(hù)理和護(hù)理管理方面的工作，具有豐富的靜脈治療和管理的經(jīng)驗(yàn)。2輪函詢專家的研究積極性較高，問卷的回收率分別為100.00%和94.12%, 多名專家提出建設(shè)性的意見和建議。2輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.908、0.912, 表明專家對(duì)指標(biāo)的內(nèi)容較為熟悉，經(jīng)驗(yàn)豐富。各級(jí)指標(biāo)的第2輪專家肯德爾和諧系數(shù)分別為0.238、0.324和0.259, 較第1輪顯著提高(P<0.05), 表明專家協(xié)調(diào)程度較高，研究結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性。本研究構(gòu)建的外周靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)采用文獻(xiàn)[9]理論模式，構(gòu)建了結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)在內(nèi)的不同指標(biāo)體系，有利于客觀評(píng)價(jià)外周靜脈留置針的管理質(zhì)量。

結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中人員培訓(xùn)是留置針護(hù)理質(zhì)量的重要影響因素。研究[10]表明，加強(qiáng)護(hù)理人員關(guān)于留置針操作的理論知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)考核，有利于提高操作者的專業(yè)水平。質(zhì)量督查是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要手段和方法，通過護(hù)理質(zhì)量檢查能進(jìn)一步了解質(zhì)量現(xiàn)狀。過程指標(biāo)作為整體指標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重為0.413。二級(jí)指標(biāo)中護(hù)理操作在護(hù)理質(zhì)量中處于核心環(huán)節(jié)，規(guī)范準(zhǔn)確的操作步驟和流程是完成高質(zhì)量操作的保證，可降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。護(hù)理評(píng)估的權(quán)重為0.396, 進(jìn)行操作前對(duì)患者、治療的藥物和給藥時(shí)間進(jìn)行有效評(píng)估是保證護(hù)理質(zhì)量的前提條件，全面評(píng)估有利于選擇合適的穿刺工具，預(yù)見性地判斷患者結(jié)局[12], 以此減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理記錄的權(quán)重為0.186, 通過對(duì)留置針的操作者、操作時(shí)間的準(zhǔn)確標(biāo)記，利于留置時(shí)間的監(jiān)測(cè)，整體把控留置針的護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果指標(biāo)由4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和11個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成，在一級(jí)指標(biāo)中的權(quán)重為0.328, 二級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重最大的是護(hù)理效果，權(quán)重為0.560。護(hù)理效果中患者的結(jié)局指標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)，留置針留置時(shí)間、患者并發(fā)癥發(fā)生率可以間接反映臨床護(hù)理人員的操作質(zhì)量，以及護(hù)理操作者對(duì)留置針相關(guān)知識(shí)的掌握?；颊叩臐M意度是對(duì)護(hù)理人員護(hù)理工作質(zhì)量反饋的直接體現(xiàn)。相關(guān)研究[13-14]將患者的滿意度納入護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)之一。健康教育和工作量所占的權(quán)重為0.221和0.145，通過向患者進(jìn)行健康宣教[15], 告知留置針的相關(guān)知識(shí)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高留置針一次穿刺成功率可減少多次穿刺給患者帶來的痛苦，進(jìn)而保護(hù)血管。

本研究構(gòu)建的靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)與人員培訓(xùn)、制度建立、護(hù)理科研及護(hù)理操作、工作量、護(hù)理效果和健康教育等，綜合評(píng)價(jià)靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量，具有較好的實(shí)用性。構(gòu)建的指標(biāo)包含醫(yī)院、護(hù)理操作者和患者共3個(gè)方面，監(jiān)控護(hù)理過程，總結(jié)分析護(hù)理結(jié)果，使護(hù)理管理者能夠動(dòng)態(tài)了解護(hù)理質(zhì)量的全過程，提高靜脈留置針的護(hù)理質(zhì)量。

本研究在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上結(jié)合德爾菲法，構(gòu)建外周靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，為臨床留置針質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了理論依據(jù)，可減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療有效性。但本研究尚存在不足，由于德爾菲法取決于專家的主觀意見，且專家選取范圍限定于江蘇省內(nèi)的三甲醫(yī)院，存在地域局限，還需進(jìn)一步檢驗(yàn)指標(biāo)的可操作性和敏感性，并對(duì)其進(jìn)行完善。