楊麗萍, 段培蓓, 韓斯璇

(1. 南京中醫(yī)藥大學護理學院, 江蘇 南京, 210000;2. 南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院 護理部, 江蘇 南京, 210000)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出將醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的工作重點從“以治病為中心”轉變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，從“以基本醫(yī)療為主”轉變?yōu)椤盎踞t(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務并重”，這就要求中國的醫(yī)學人才不僅要充分展現(xiàn)醫(yī)學的科學性與技術性，還要兼具“溫暖”的人文情懷與扎實的實踐功底。2001年美國哥倫比亞大學醫(yī)學教授CHARON R[1]正式提出了敘事醫(yī)學(narrative medicine)的概念，并將其定義為用敘事能力對他人的困境進行認知、解釋并被觸動，進而見之于行動的醫(yī)療實踐。這是西方學者為醫(yī)學與人文融合尋求實踐出路做出的努力之一，此后敘事醫(yī)學在醫(yī)學人文、倫理及教育領域蓬勃發(fā)展。20世紀末，敘事理論進入護理領域，中國學者黃輝等[2]綜合國內外研究將敘事護理(narrative nursing)定義為護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構，并發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對患者實施護理干預的護理實踐?；貧w人文的護理不僅可緩和或改善醫(yī)患關系，而且有利于患者激發(fā)自身的自愈能力，改善預后。國外敘事護理研究工作開展較早，且其在臨床護理、護理教育等方面已形成了成熟的體系，本研究采用文獻計量方法對Web of Science數(shù)據(jù)庫收錄的敘事護理相關文獻進行可視化分析，以期把握該領域研究現(xiàn)狀與熱點，為中國學者在敘事護理領域的研究及實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(SCI-EXPANDED、SSCI、CPCI-S、CPCI-SSH、CCR-EXPANDED、IC)為檢索平臺，檢索條件為“主題: (narrative medicine) OR 主題: (narrative nursing)”, 時間范圍為建庫至2021年5月16日。在檢索結果分析頁面進一步設定檢索策略，文獻類型選擇“ARTICLE”, Web of Science類別選擇“NURSING”, 進行精煉。納入標準: ① 醫(yī)學領域的敘事研究文獻; ② 與護士、護理相關的文獻; ③ 內容完整、主題明確的文獻。排除標準: ① 重復發(fā)表的文獻; ② 無法獲得全文的文獻; ③ 會議、報紙、通知公告、專利等類型文獻。將檢索結果導入EndNoteX9文獻管理軟件，查重后由2名研究生獨自閱讀文獻題目及摘要，嚴格按照納入和排除標準進行篩選, 2人意見不統(tǒng)一時則由第3人評價達成一致意見。根據(jù)納入和排除標準剔除不相關文獻后，最終納入分析的文獻共1 667篇。

1.2 文獻分析方法

CiteSpace軟件基于Java環(huán)境運行，具有精準的文獻梳理功能，已被廣泛應用于知識圖譜研究中[3]。本研究運用CiteSpace(5.7R1版本)可視化軟件作為文獻分析工具，數(shù)據(jù)起止年份為1991—2021年, “Years Per Slice”=3, 即選擇3年為1個時間切片，閾值設置為“TOP=50”, 節(jié)點類型為“Institution”“Author”“Keyword”, 修剪方式為“pathfinder”, 突變詞分析選擇“Burstness”功能，得出國外有關敘事護理研究文獻的發(fā)文作者、機構、關鍵詞共現(xiàn)圖譜及突現(xiàn)詞圖譜分析結果。

2 結 果

2.1 文獻發(fā)表時間分布情況

某段時間內發(fā)表文獻的數(shù)量可在一定程度上揭示該研究領域的發(fā)展特點。本研究通過統(tǒng)計1991—2021年國外年發(fā)文量，繪制出近30年國外敘事護理研究文獻數(shù)量的變化趨勢，見圖1。30年間國外發(fā)文量整體呈上升趨勢，首篇有關敘事護理的文獻發(fā)表于1991年，其后發(fā)文量呈現(xiàn)穩(wěn)步增長趨勢，至2020年達到發(fā)文峰值121篇。

圖1 1991—2021年國際敘事護理研究發(fā)文量變化趨勢

2.2 發(fā)文地區(qū)及機構合作情況

本研究對1991—2021年國際上不同發(fā)文機構關于敘事護理領域研究的合作情況進行共現(xiàn)分析，生成 237個節(jié)點、247條連線的共現(xiàn)圖譜，網(wǎng)絡密度為0.009 8, 見圖2。圖中節(jié)點的大小代表該機構發(fā)文量的多少(發(fā)文量越多，節(jié)點越大)，連線代表機構之間存在合作，連線的粗細代表機構之間合作關系的強弱。瑞典于默奧大學發(fā)文量居首位(60篇)，其后依次是澳大利亞西悉尼大學(30篇)、巴西圣保羅大學(28篇)、瑞典中瑞典大學(26篇)、英國紐卡斯爾大學(25篇)、美國加州大學舊金山分校(24篇)、澳大利亞悉尼科技大學(24篇)、加拿大阿爾伯塔大學(21篇)、瑞典卡羅林斯卡學院(20篇)、澳大利亞蒙納士大學(19篇)。從合作網(wǎng)絡方面來看，該圖譜形成了以于默奧大學、中瑞典大學、西悉尼大學等高產(chǎn)機構為核心的大型合作網(wǎng)絡。

圖2 國際不同機構敘事護理發(fā)文情況共現(xiàn)圖譜

2.3 發(fā)文作者合作情況

本研究對1991—2021年發(fā)文作者關于敘事護理領域研究的合作情況進行共現(xiàn)分析，生成 276個節(jié)點、466條連線的共現(xiàn)圖譜，網(wǎng)絡密度為0.012 3, 見圖3。發(fā)文量居首位的作者為西悉尼大學護理和助產(chǎn)學院的DEBRA JACKSON。從作者合作網(wǎng)絡方面可以看出，該圖譜形成了3個較為明顯的合作網(wǎng)絡，其中最為突出的是以西悉尼大學護理和助產(chǎn)學院的DEBRA JACKSON為主的合作網(wǎng)絡，其次是以于默奧大學護理系的NORBERG ASTRID為主的合作網(wǎng)絡，第3個是以挪威洛維森伯格大學VENKE SORLIE為主的合作網(wǎng)絡。

圖3 國際敘事護理研究作者共現(xiàn)圖譜

2.4 關鍵詞熱點分析

關鍵詞是對文獻主題的高度概括和凝練，頻次高的關鍵詞可反映研究領域的熱點問題[4]。本研究對1991—2021年國際敘事護理領域研究的關鍵詞進行共現(xiàn)分析，繪制了232個節(jié)點、806條連線、網(wǎng)絡密度為0.030 1的可視化圖譜，見圖 4。節(jié)點為年輪狀，年輪越大說明該關鍵詞總體頻次越高，關鍵詞之間的連線代表2個關鍵詞經(jīng)常出現(xiàn)在同一篇文獻，連線越粗表示共現(xiàn)頻次越高[3]。排在前10位的關鍵詞分別是“護理學(nursing)”“護士(nurse)”“敘事(narrative)”“經(jīng)歷/經(jīng)驗(experience)”“照顧(care)”“健康(health)”“教育(education)”“認知(perception)”“質性研究(qualitative research)”“人群(people)”。國外敘事護理研究內容歸納結果顯示，體現(xiàn)護理研究對象的關鍵詞有“護士(nurse)”“人類(people)”, 強調護理研究內容的關鍵詞有“敘事(narrative)”“經(jīng)歷/經(jīng)驗(experience)”“照顧(care)”“健康(health)”“認知(perception)”, 表明研究領域的關鍵詞有“護理學(nursing)”“教育(education)”, 表明研究方法的關鍵詞有“質性研究(qualitative research)”, 見圖4、表1。

圖4 國外敘事護理研究關鍵詞熱點分析圖譜

表1 國外文獻頻次排名前10的關鍵詞詞頻和中心度

2.5 國外敘事護理研究突變詞

關鍵詞的突變詞是指在某段時期內研究者普遍關注以及突然增加的關鍵詞，突現(xiàn)圖譜中的熱點關鍵詞可以反映該研究領域某個時間段內的研究熱點和核心內容。Year代表數(shù)據(jù)分析的開始時間, Begin代表該關鍵詞首次突現(xiàn)的年份，Strength代表該關鍵詞突現(xiàn)的強度，圖5中共出現(xiàn)15個突現(xiàn)關鍵詞，提示該領域的突現(xiàn)值較高。進一步分析發(fā)現(xiàn)，1994—2005年, “physician”這一關鍵詞突現(xiàn)，持續(xù)突現(xiàn)時間為12年，突現(xiàn)強度為4.295 6; 1997—2002年，關鍵詞“caring”突現(xiàn)，持續(xù)突現(xiàn)時間為6年，突現(xiàn)強度為4.967 8。此階段為敘事醫(yī)學探索階段，敘事醫(yī)學研究者以醫(yī)生為主，敘事理論開始被護理領域人員關注。此后，“護理研究(nursing research)”“慢病(chronic illness)”“癥狀(symptom)”“滿意度(satisfaction)”“照顧者(caregiver)”“抑郁(depression)”“護理(nursing care)”“老年人(older people)”“護生(nursing student)”等作為突變詞涌現(xiàn)，說明敘事護理領域的研究范疇不斷被拓寬，1998年開始，“現(xiàn)象學(phenomenological hermeneutics)”作為突變詞出現(xiàn)，質性研究與敘事相結合，說明國際學者開始關注敘事護理的深度與內涵。2014—2021年，“nursing student”這一關鍵詞突現(xiàn)，突現(xiàn)強度為5.546 0，從2014年開始突現(xiàn)并持續(xù)至今，且將來還有可能持續(xù)突現(xiàn)。“nursing student”“transition”這些關鍵詞從突現(xiàn)起始年份至今仍持續(xù)突現(xiàn)，且預計將會在未來一段時間內繼續(xù)成為該領域研究的熱點和核心。

圖5 國際敘事護理研究突變詞分析圖譜

3 討 論

敘事護理研究文獻發(fā)表時間分析結果顯示，國外敘事護理研究的發(fā)文量分布情況分為3個階段: 第1階段(1991—2007年)為萌芽階段，第2階段(2008—2015年)為緩慢上升階段，從2016年開始進入敘事護理發(fā)展的第3個階段，即逐年穩(wěn)步上升階段。第1篇關于敘事護理的論文為美國北卡羅來納大學婦女和兒童健康系副教授SANDELOWSKI M[5]發(fā)表的關于敘事質性研究的論文，其強調關注敘事者，重視故事的道德及治療力量，該文雖并未具體提出敘事護理的定義，但對“敘事”本身有了跨學科的關注，自此“敘事”在國際醫(yī)療領域被逐漸關注。以于默奧大學為主的大型合作研究網(wǎng)絡，主要研究方向為敘事護理在特殊人群心理康復護理方面的運用[6-7], 包括青少年、女性患者、阿爾茨海默癥老人、精神科患者、腫瘤患者及其照顧者，甚至包括護理人員本身[8]等。但合作機構間研究的方向比較廣泛，并未聚焦到某一個或某幾個點，而是以總結臨床護理實踐經(jīng)驗為主。

對高影響力作者進行研究，有利于把握國際敘事護理研究的熱點和動向，幫助相關臨床及科研人員尋找潛在的合作者[9]。兼具高產(chǎn)和高被引特征的杰出學者DEBRA JACKSON被引次數(shù)最高的論文為一項質性研究[10]，探索了護理過程中的倫理問題及社會意義，為護理倫理學的發(fā)展奠定了一定基礎，與以挪威洛維森伯格大學VENKE SORLIE為主的合作網(wǎng)絡的主要研究方向一致[11]。處于作者合作網(wǎng)絡核心的于默奧大學護理系的NORBERG ASTRID主要將敘事護理運用于特殊人群的心理康復護理方面，與本研究得到的研究機構共現(xiàn)結果一致。以西悉尼大學護理和助產(chǎn)學院的DEBRA JACKSON為主的合作網(wǎng)絡，主要是以敘事護理結合質性研究探索臨床護理過程中的現(xiàn)象[12]。未來，中國學者開展敘事護理方面研究可借鑒各領域的權威研究，同時積極取得科研合作，建立跨地區(qū)、跨機構、跨學科的學術交流平臺及開展多中心臨床護理研究，從而推動中國該領域的發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，目前敘事護理領域的研究熱點之一是敘事護理教育研究狀況。醫(yī)學敘事能力以共情和反思為核心，敘事能力的培養(yǎng)近10年來已成為研究熱點[13]。2006年，美國哥倫比亞大學率先開設敘事醫(yī)學課程，并于2009年首次招收敘事醫(yī)學方向的理學碩士。目前，敘事醫(yī)學課程已成為北美大部分高校醫(yī)學院的核心課程，并進一步細化為敘事學、敘事心理學、生命倫理學等理論體系[14]。中國的護理學者也對敘事護理教育進行了適合中國國情的探索。于海蓉等[15]構建了包括核心概念群、跨學科理論基礎、研究對象、主要研究內容、特色研究方法的敘事護理學理論，并在此基礎上設置相關課程，但對教學模式、教學理念及教育資源的研究仍不成熟。程文夫等[16]認為敘事護理為帶教者提供了展示平臺和多樣化的教學形式，可提升師生職業(yè)素養(yǎng)，有利于開展抽象概念的教學。崔金銳等[13]發(fā)現(xiàn)提高醫(yī)學敘事能力對臨床護理人員人文關懷品質的培養(yǎng)與提升有積極作用。李爽等[17]構建了規(guī)范化培訓護士的敘事護理培訓課程，可推動人文教育的發(fā)展。李春[18]以敘事護理線上督導形式提高了臨床護理人員的敘事能力。中國的敘事護理教育者未來可加強院校合作，并將校外、院外的敘事護理相關培訓經(jīng)驗作為補充，深挖敘事護理的內涵，以豐富敘事護理教育的意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)，目前敘事護理領域的另一研究熱點是過渡(Transition)理論, Transition被定義為引發(fā)變化的事件或非事件，與之有連線的關鍵詞有“護士”“患者”“老人”“女性”“兒童”“腫瘤”“經(jīng)歷”等，說明敘事護理適用于發(fā)生某種突發(fā)事件后處于過渡期各類人群的心理護理。DAVIES N 等[19]采用敘事護理研究老人在喪偶過渡期的孤獨經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)護士對該群體老人進行孤獨感篩查具有重要意義，可促進干預措施的實施，從而減輕老人孤獨感體驗。相關研究[20-21]將敘事護理應用于身份角色轉變的人群中，幫助這類人群適應了角色的轉變。HAYDON G等[22]將敘事護理用于探索心臟驟停幸存者的經(jīng)歷，以了解其人生價值和意義的轉變。ZUMSTEIN-SHAHA M等[23]發(fā)現(xiàn)敘事護理可利用現(xiàn)有資源滿足腫瘤患者的精神需求，引導其找到應對疾病的方式，幫助其接受現(xiàn)實。對處于各類事件過渡期人群的心理共性問題進行深入探究，可作為敘事護理今后的一個研究方向，進而形成相關理論指導臨床。

本研究基于CiteSpace軟件對國際敘事護理研究現(xiàn)狀進行梳理，從可視化分析角度為研究人員提供了敘事護理研究發(fā)展規(guī)律的參考。值得注意的是，本研究文獻檢索范圍僅限于Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫，研究結果雖反映了敘事護理的整體發(fā)展情況，但并未反映出全面的研究內容、熱點及方向，結果的嚴謹性及導向性可能會存在一些偏差。此外，本研究僅以“ARTICLE”為研究對象，未對專著、學位論文等文獻進行分析，且研究的內容僅為國外敘事護理發(fā)展現(xiàn)狀，未來還應結合國內研究進一步深入分析。