陳雪瑩, 劉 暾

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科, 北京, 100144)

全耳郭缺損畸形包括先天性無耳畸形和獲得性全耳郭缺損[1], 其中先天性無耳畸形是小耳畸形的一種最少見的特殊類型，表現(xiàn)為外耳的全部缺損，可用于耳郭再造的殘耳組織少，治療難度較大; 獲得性全耳郭缺損畸形可由外傷、感染、腫瘤、燒傷等多種原因?qū)е拢捎谌橥粎^(qū)皮膚損傷、燒傷瘢痕形成，可覆蓋再造耳的皮膚組織少，治療難度也較大。耳再造術(shù)是改善全耳郭缺損畸形的主要方式[2]。本研究對(duì)35例全耳郭缺損畸形患者實(shí)施全耳再造術(shù)，術(shù)后10～24個(gè)月隨訪顯示效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月全耳郭缺損畸形患者35例為研究對(duì)象，男24例，女11例，年齡9～48歲，均為單側(cè)全耳郭缺損畸形，其中右耳畸形23例，左耳畸形12例; 19例為先天性無耳畸形，均合并外耳道閉鎖，16例為獲得性全耳郭缺損畸形，乳突區(qū)皮膚均有不同程度的瘢痕攣縮。

1.2 典型病例

患者男性, 22歲，燒傷致右耳郭完全缺損，體格檢查可見右側(cè)耳郭完全缺損、殘余耳甲腔，耳周皮膚瘢痕攣縮明顯，左側(cè)耳外形正常，其余查體未見明顯異常。見圖1。

A: 正面觀; B: 右側(cè)面觀; C: 背面觀。圖1 1例22歲男性燒傷致右耳郭完全缺損患者的表現(xiàn)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Nagata法Ⅱ期耳再造術(shù): Ⅰ期取單側(cè)第6～8根肋軟骨，參照健側(cè)耳雕刻再造耳郭支架; 從耳后發(fā)際區(qū)做切口，將再造耳支架植入患側(cè)皮下，并放置引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，使再造耳支架與皮瓣充分貼合，分層縫合切口; 構(gòu)建Ⅱ期所用的耳支架基座，埋置于胸廓皮下備用，分層縫合切口; 術(shù)后5 d拔除皮下引流管，術(shù)后10 d拆除縫線; Ⅱ期行立耳、耳顱角成形術(shù); 取出Ⅰ期埋置于胸廓皮下的立耳基座，于再造耳輪后緣切開皮膚，利用立耳基座將再造耳支架立起，使再造耳與健耳形態(tài)、位置對(duì)稱; 筋膜瓣包裹，中厚植皮，分層縫合切口。見圖2。

A: 正面觀; B: 左側(cè)面觀; C: 右側(cè)面觀; D: 背面觀; E、F、G、H: Ⅱ期行立耳、耳顱角成形術(shù); I、J、K: Nagata法Ⅱ期耳再造術(shù)后效果。圖2 1例11歲男性先天性左側(cè)無耳畸形患者Nagata法耳再造術(shù)效果

1.3.2 結(jié)合皮膚擴(kuò)張法的全耳郭再造術(shù): 術(shù)前行患側(cè)耳周皮膚規(guī)律激光脫毛3次，增加乳突區(qū)無毛發(fā)區(qū)域面積。Ⅰ期行耳后皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)，局部浸潤(rùn)麻醉后，于耳后、平行顳部發(fā)際線區(qū)縱行切開皮膚、皮下組織，在乳突區(qū)筋膜下剝離，植入腎形皮膚軟組織擴(kuò)張器1枚。術(shù)后7 d開始注水，每隔3 d注水1次，每次注水5～10 mL。分次完成注水，直至擴(kuò)張良好。擴(kuò)張器完成注水后進(jìn)行2次激光脫毛，盡量去除擴(kuò)張皮瓣上的毛發(fā)。Ⅱ期取出耳后皮膚軟組織擴(kuò)張器，行兩瓣法自體肋軟骨全耳再造術(shù)。同Nagata法雕刻再造耳支架，將剩余肋軟骨拼接成耳支架底座，以立耳形成耳顱角。將再造耳支架植入擴(kuò)張皮瓣的腔內(nèi)，皮下放置引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，使耳支架與皮瓣充分貼合，分層縫合切口。見圖3。

A: 術(shù)前正面觀; B: 術(shù)前右側(cè)面觀; C: 術(shù)前左側(cè)面觀; D: 術(shù)前背面觀; E: 術(shù)后正面觀; F: 術(shù)后右側(cè)面觀; G: 術(shù)后左側(cè)面觀; H: 術(shù)后背面觀。圖3 1例21歲男性先天性右側(cè)無耳畸形患者行結(jié)合皮膚擴(kuò)張法的全耳郭再造術(shù)效果

1.3.3 顳頂筋膜瓣結(jié)合皮片移植法覆蓋自體肋軟骨再造耳支架的耳再造術(shù): 沿患側(cè)顳淺動(dòng)脈走向做“Y”形切口，切開皮膚至毛囊下方，在頭皮下組織深面、顳筋膜淺層平面分離，分離顳筋膜瓣大小約12 cm × 5 cm, 分離時(shí)確保顳筋膜瓣有足夠的厚度，注意勿損傷毛囊和顳筋膜淺面的血管。耳支架構(gòu)建參考結(jié)合皮膚擴(kuò)張法的全耳郭再造術(shù)法。切除殘耳區(qū)瘢痕皮膚和殘耳組織，將再造耳支架縫合固定于深筋膜。翻轉(zhuǎn)顳筋膜瓣覆蓋包裹再造耳支架，筋膜瓣表面游離移植中厚皮片，創(chuàng)面徹底止血后縫合皮膚切口。皮下放置引流管，加壓包扎，持續(xù)負(fù)壓吸引，使耳支架與皮瓣充分貼合。見圖4。

A: 術(shù)前; B: 顳頂筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋自體肋軟骨再造耳支架; C: 術(shù)后縫合傷口、放置皮下引流管后即刻; D: 術(shù)后隨訪。圖4 1例21歲女性燒傷性右側(cè)全耳郭缺損畸形患者的耳再造術(shù)效果

1.3.4 應(yīng)用上臂皮管的全耳郭再造術(shù): Ⅰ期行上臂內(nèi)側(cè)皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)。局部浸潤(rùn)麻醉后，于上臂內(nèi)側(cè)切開皮膚、皮下組織，植入皮膚軟組織擴(kuò)張器1枚。術(shù)后10 d開始注水，每隔3 d注水1次，每次注水10～15 mL, 分次完成注水，直至擴(kuò)張良好; Ⅱ期取出上臂內(nèi)側(cè)皮膚軟組織擴(kuò)張器，形成上臂皮管，將皮管近端轉(zhuǎn)移至缺損側(cè)耳郭的乳突區(qū); Ⅲ期行皮管斷蒂術(shù)，修復(fù)乳突區(qū)瘢痕皮膚; Ⅳ期行自體肋軟骨支架全耳再造術(shù)，參考Nagata法制作再造耳支架; Ⅴ期立耳，行再造耳耳顱角形成術(shù)。見圖5。

A: 術(shù)前正面觀; B: 術(shù)前左側(cè)面觀; C: 術(shù)前右側(cè)面觀; D: 術(shù)前背面觀; E: I期額部、左下頜、左上臂皮膚擴(kuò)張術(shù)后; F: Ⅱ期左上臂皮管轉(zhuǎn)移至左耳部正面觀; G: 左側(cè)面觀; H: Ⅳ期自體肋軟骨耳再造術(shù)后正面觀; I: 左側(cè)面觀; J: 右側(cè)面觀; K: 背面觀。圖5 1例48歲外傷性左側(cè)全耳郭缺損畸形患者應(yīng)用上臂皮管的全耳郭再造術(shù)效果

2 結(jié) 果

35例經(jīng)術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，再造耳的耳輪、對(duì)耳輪、三角窩等結(jié)構(gòu)存在，形態(tài)良好，耳郭無異位或吸收變形，無瘢痕攣縮，患側(cè)再造耳形態(tài)與健側(cè)耳基本對(duì)稱。顳頂筋膜瓣法再造耳區(qū)無毛發(fā)生長(zhǎng)，經(jīng)過激光脫毛后，再造耳區(qū)仍有少量毛發(fā)生長(zhǎng)。

3 討 論

全耳郭缺損畸形包括先天性無耳畸形和獲得性全耳郭缺損畸形，全耳郭缺損畸形的首選治療方法為全耳再造術(shù)[3], 其手術(shù)要點(diǎn)包括再造耳支架的構(gòu)建和再造耳支架皮膚的覆蓋[4]。自體肋軟骨耳支架具有強(qiáng)度適中、最接近正常耳軟骨生理特性、組織相容性好、排異反應(yīng)少、罕有支架外露等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的首選耳再造支架材料[5]。

全耳郭缺損的患者通常存在覆蓋再造耳支架的皮膚軟組織少、乳突區(qū)皮膚組織完整性被破壞、瘢痕形成等問題，大大增加了耳再造手術(shù)的難度，因此解決再造耳支架皮膚覆蓋是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。乳突區(qū)皮膚的顏色、質(zhì)地與耳部皮膚最為接近，因此Brent和Nagata開創(chuàng)的乳突區(qū)皮瓣法仍是國(guó)內(nèi)外首選的耳再造術(shù)式[6]。對(duì)于全耳郭缺損畸形患者，若存在發(fā)際線低、乳突區(qū)可用的無毛發(fā)區(qū)皮膚量少等問題，可采用激光脫毛法結(jié)合皮膚軟組織擴(kuò)張法[7], 也可采用去除毛囊、皮瓣回植法。但對(duì)于耳周瘢痕面積較大、皮膚軟組織條件差的獲得性全耳郭缺損畸形患者，不宜采用皮膚擴(kuò)張法[8], 可選擇顳筋膜瓣結(jié)合游離植皮法作為替代。

顳筋膜瓣覆蓋法[9]的優(yōu)點(diǎn)是顳淺筋膜具有豐富的血供和較薄的軟組織，使再造耳輪廓顯現(xiàn)清晰; 其缺點(diǎn)是對(duì)顳淺筋膜瓣區(qū)皮膚要求高，皮膚軟組織條件差的后天性無耳畸形患者無法適用，且顳淺筋膜瓣解剖復(fù)雜，一旦出現(xiàn)血運(yùn)障礙、植皮壞死、耳支架外露，修復(fù)都非常困難。因此，覆蓋耳支架的皮瓣應(yīng)首選耳后乳突區(qū)皮瓣或擴(kuò)張皮瓣。若顳頂筋膜瓣也被破壞，手術(shù)難度則更大，可選擇上臂內(nèi)側(cè)皮管法。上臂內(nèi)側(cè)皮膚具有血供豐富、部位隱蔽、質(zhì)地柔軟、富有彈性、色澤適中、光滑無毛等優(yōu)點(diǎn)，是理想的耳部缺損供皮區(qū)[10], 尤其適用于全耳郭缺損、耳周皮膚軟組織條件差的患者。全耳郭缺損畸形患者無耳垂結(jié)構(gòu)，可通過軟骨支架墊高耳垂區(qū)，形成類似耳垂的結(jié)構(gòu)。

總之，全耳郭缺損畸形耳再造術(shù)是極具挑戰(zhàn)性的整形外科技術(shù)，對(duì)雕刻耳支架技術(shù)要求極高，可覆蓋再造耳支架的皮膚軟組織少，臨床需根據(jù)全耳郭缺損畸形患者的病因來充分評(píng)估患區(qū)和供區(qū)的條件，選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和最適宜的手術(shù)方式，以獲得最佳的術(shù)后效果。