武園園，馬祥倜，謝麗萍

隨著胃腸道疾病篩查日益得到更多人的重視，門診胃鏡檢查需求量增加；但檢查鏡在通過咽部時(shí)會(huì)引起惡心嘔吐、嗆咳、窒息感等問題，導(dǎo)致患者難以配合，甚至檢查中斷，因此無痛胃鏡或?qū)⒊蔀楦嗷颊叩氖走x。丙泊酚是一種常用的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、患者蘇醒迅速且完全的優(yōu)勢［1-3］。但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，單純加大劑量可引起較為明顯的呼吸循環(huán)抑制［4］。瑞芬太尼是強(qiáng)效、超短效μ型阿片受體激動(dòng)劑，起效快、作用時(shí)間短，無蓄積作用［5-6］，其對呼吸和循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為呼吸抑制，血壓、心率的下降及遺忘，這些影響與用藥劑量、注射速度、配伍其他麻醉藥物有較大關(guān)系［7-9］。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于無痛胃鏡既可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛不足的缺點(diǎn)，又可減少其用量，但兩者聯(lián)用對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響仍不容忽視。超重及肥胖患者多存在頸部粗短、延伸受限的問題，且大多數(shù)合并有睡眠呼吸暫停［10］、舌體肥大，故在鎮(zhèn)靜麻醉下對肥胖患者行無痛胃鏡時(shí)更易引發(fā)呼吸抑制。有研究表明［11-12］，腹部提壓儀可通過提拉與按壓患者腹部產(chǎn)生多泵效應(yīng)，對患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)有一定的積極作用，但將其應(yīng)用于無痛胃鏡的研究較少。本研究旨在探討腹部提壓儀用于超重及肥胖患者無痛胃鏡檢查的效果，以期更好地為臨床服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年10 月—2021 年10 月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的超重及肥胖患者210例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各105 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24～35 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，血壓低于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、無法配合者；檢查過程中二次追加藥物者；有胃潴留；有嚴(yán)重高血壓及心臟病變、長期酗酒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器官功能障礙；上腹部手術(shù)史；腹部腫瘤；頭頸部活動(dòng)度差；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；肝腎功能不全。本研究方案通過石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：KJ2020-099-02），并通過中國臨床試驗(yàn)中心注冊（注冊號(hào)：ChiCTR2000038892），充分告知患者及其家屬研究目的并簽署書面知情同意書。

1.2 一般資料收集 收集患者的基本信息，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、睡眠呼吸暫停初篩量表（STOPbang量表）評分、ASA分級(jí)、是否合并高血壓。

1.3 麻醉方法 所有患者無痛胃鏡檢查前按內(nèi)鏡中心要求禁食、禁飲，做常規(guī)胃清潔準(zhǔn)備，評估全身情況。檢查開始前10 min 患者含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司，規(guī)格為10 mL：0.1 g）10 mL 進(jìn)行表面麻醉及消除胃腔泡沫?；颊哌M(jìn)入檢查室后建立上肢靜脈通道，并囑左側(cè)臥位；使用一次性胃鏡用吸氧面罩（型號(hào)：ZS-MZ-WJ）給予患者純氧3 min，吸氣流速為5 L/min，常規(guī)接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測基本生命體征。開始麻醉后，先緩慢靜脈注射鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有責(zé)任公司，批號(hào)：10A01131，規(guī)格為0.1 g）0.25μg/kg，繼而緩慢靜脈注射丙泊酚中、長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：5C210104，規(guī)格為20 mL：0.2 g）2 mg/kg，邊注射邊觀察患者意識(shí)改變。當(dāng)患者睫毛反射消失，全身肌肉放松，進(jìn)入睡眠狀態(tài)且改良警覺/鎮(zhèn)靜（MOAA/S）評分≤3分時(shí)可開始胃鏡操作。若患者檢查過程中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)影響檢查，可酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg，并將此病例剔除。檢查結(jié)束后仍繼續(xù)吸氧，吸氣流速為5 L/min，待患者意識(shí)恢復(fù)（即呼之睜眼）后可停止吸氧，并取下胃鏡用吸氧面罩。評估患者意識(shí)恢復(fù)情況，待MOAA/S 評分4～5 分時(shí)可由家屬陪同離開診室，囑患者及家屬注意事項(xiàng)。檢查過程中若脈搏血氧飽和度（SpO2）＜0.90，按以下步驟處理：（1）托下頜開放氣道。（2）若大于30 s 未見SpO2明顯回升或繼續(xù)下降至0.80 以下，即刻退出檢查鏡，取下胃鏡用吸氧面罩，給予麻醉面罩加壓輔助通氣。（3）必要時(shí)可行氣管內(nèi)插管等保證患者氧供。

1.4 干預(yù)方法 患者麻醉后90 s，試驗(yàn)組使用腹部提壓儀（北京德海爾醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號(hào)CPR-LW1000）干預(yù)10次，頻率為30次/min（提拉拉力10～30 kg，按壓壓力40～50 kg）；對照組不予處理。

1.5 觀察指標(biāo) （1）基本生命體征：患者入室時(shí)（T0）、睫毛反射消失時(shí)（T1）、麻醉后90 s（T2）、檢查結(jié)束時(shí)（T3）、麻醉蘇醒時(shí)（T4）及離開診室時(shí)（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、SpO2。（2）呼吸相關(guān)不良事件：亞臨床呼吸抑制，即氧失飽和狀態(tài)（0.90≤SpO2＜0.95）；缺氧（SpO20.75～0.89）；嚴(yán)重缺氧（SpO2＜0.75 或0.75≤SpO2＜0.90 持續(xù)時(shí)間超過60 s）［13-14］。（3）患者丙泊酚和瑞芬太尼用量，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，檢查時(shí)間，蘇醒時(shí)間（從胃鏡檢查開始至患者完全清醒、對答正確、握手有力、生命體征平穩(wěn)），獨(dú)立坐立時(shí)間，離開時(shí)間（患者誘導(dǎo)完成至檢查結(jié)束離開診室時(shí)間）。（4）呼吸相關(guān)不良事件處理情況：托下頜、面罩加壓給氧及氣管內(nèi)插管。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：呼吸暫停（指患者在誘導(dǎo)麻醉后呼吸停止＞30 s）、心律失常、低血壓、惡心嘔吐、嗆咳和體動(dòng)。當(dāng)患者血壓＜基礎(chǔ)值20%時(shí)，視為發(fā)生低血壓，酌情給予鹽酸麻黃堿注射液（成都倍特藥業(yè)有限公司，批號(hào)：200301，規(guī)格為1 mL：30 mg）6 mg；當(dāng)患者HR＜50 次/min 時(shí)，酌情給予硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，批號(hào)：2008262，規(guī)格為1 mL：0.5 mg）0.3 mg；如出現(xiàn)心臟節(jié)律異常，則根據(jù)診斷給予對癥藥物治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用重復(fù)測量方差分析比較2組間不同時(shí)間點(diǎn)基礎(chǔ)生命體征相關(guān)指標(biāo)的差異；分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2 組性別、年齡、超重/肥胖、BMI、腰圍、STOP-bang量表評分、ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）和高血壓比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)基礎(chǔ)生命體征比較 T0時(shí)，2組HR、SBP、DBP和SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1～T5各時(shí)間點(diǎn)，2 組HR、SBP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1及T4時(shí)，試驗(yàn)組DBP 低于對照組（P＜0.05）；T3及T4時(shí)，試驗(yàn)組SpO2高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者無痛胃鏡檢查情況比較 2 組的丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而試驗(yàn)組獨(dú)立坐立時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 呼吸相關(guān)不良事件及處理情況比較 試驗(yàn)組呼吸相關(guān)不良事件總發(fā)生率低于對照組（66.9%vs.77.1%，χ2=5.753，P＜0.05）。試驗(yàn)組亞臨床呼吸抑制患者比例高于對照組，缺氧、嚴(yán)重缺氧、托下頜和面罩加壓給氧患者比例低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of HR,SBP,DBP and SpO2 at each time point between the two groups表2 2組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP和SpO2比較 （n=105，±s）

Tab.2 Comparison of HR,SBP,DBP and SpO2 at each time point between the two groups表2 2組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP和SpO2比較 （n=105，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；SpO2：F組間=9.853＊，F(xiàn)時(shí)間=232.212＊，F(xiàn)交互=1.827；HR：F組間=0.813，F(xiàn)時(shí)間=45.233＊，F(xiàn)交互=3.650＊；SBP：F組間=0.780，F(xiàn)時(shí)間=215.924＊，F(xiàn)交互=1.590；DBP：F組間=2.989，F(xiàn)時(shí)間=102.210＊，F(xiàn)交互=1.559。

組別對照組試驗(yàn)組t HR（次/min）T0 76.7±10.2 76.6±9.9 0.041 T1 76.8±9.7 75.0±8.4 1.424 T2 76.5±10.1 75.4±9.2 0.787 T3 75.7±11.0 73.7±8.9 1.409 T4 74.8±10.3 75.4±9.5 0.375 T5 85.8±13.7 83.0±13.5 1.478 SBP（mmHg）T0 140.4±14.7 137.6±15.4 1.369 T1 119.9±14.9 119.6±15.1 0.170 T2 115.7±15.1 115.7±13.8 0.014 T3 115.7±15.8 114.2±13.3 0.717 T4 119.4±14.9 115.7±12.6 1.962 T5 120.1±12.6 119.1±16.4 0.501組別對照組試驗(yàn)組t DBP（mmHg）T0 88.9±9.9 87.6±10.8 0.914 T1 79.5±11.2 76.1±12.5 2.040＊T2 77.8±13.2 75.9±12.4 1.061 T3 77.7±12.5 75.2±12.6 1.461 T4 80.1±10.8 75.9±12.9 2.535＊T5 85.9±11.4 83.8±12.5 1.268 SpO2 T0 0.992±0.008 0.992±0.009 0.247 T1 0.973±0.028 0.979±0.020 1.789 T2 0.926±0.044 0.934±0.037 1.476 T3 0.951±0.032 0.962±0.025 2.647＊＊T4 0.965±0.020 0.970±0.016 2.368＊T5 0.958±0.016 0.961±0.018 1.474

Tab.3 Comparison of painless gastroscopy between the two groups of patients表3 2組患者無痛胃鏡檢查中情況比較 （±s）

Tab.3 Comparison of painless gastroscopy between the two groups of patients表3 2組患者無痛胃鏡檢查中情況比較 （±s）

＊P＜0.05。

組別對照組試驗(yàn)組t n 105 105丙泊酚用量（mg）140.7±15.6 141.5±13.8 0.388瑞芬太尼用量（μg）21.0±2.1 20.8±2.1 0.643麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（s）90.5±18.6 86.2±14.3 1.869檢查時(shí)間（s）253.2±86.6 277.0±94.1 1.901蘇醒時(shí)間（s）370.9±74.9 368.2±92.5 0.229獨(dú)立坐立時(shí)間（s）491.9±96.5 461.3±85.3 2.432＊離開時(shí)間（s）604.8±105.8 582.6±112.7 1.471

Tab.4 Comparison of respiratory related adverse events and intervention between the two groups表4 2組呼吸相關(guān)不良事件及干預(yù)情況比較［例（%）］

Tab.5 Comparison of adverse reactions during the examination between the two groups表5 2組患者檢查過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，人們對舒適化醫(yī)療的追求也越來越高，相較伴隨諸多不適的普通胃鏡檢查，無痛胃鏡檢查量在不斷增加，但無痛胃鏡檢查操作過程中也會(huì)存在一定的并發(fā)癥，如呼吸抑制和低氧血癥。超重及肥胖患者多合并有循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病，加上胸腹部脂肪組織堆積和相關(guān)生理結(jié)構(gòu)改變，使肺臟和胸壁順應(yīng)性下降、肺阻力增加，功能殘氣量下降，氧氣消耗增加，二氧化碳生成增多，極易出現(xiàn)脈搏血氧飽和度下降。在無痛胃鏡檢查過程中，患者需要保持屈膝左側(cè)臥位，超重及肥胖患者腹壓明顯增加，舌體肥大易后墜，易發(fā)生阻塞性通氣障礙和呼吸暫停綜合征，也增加了面罩供氧難度［15］。檢查過程中，患者常保留有自主呼吸，但其咽保護(hù)反射減弱，易因檢查鏡、口腔分泌物發(fā)生嗆咳，且檢查時(shí)胃鏡占據(jù)患者口咽部，麻醉醫(yī)生無法同時(shí)進(jìn)行有效輔助通氣。目前，對于臨床無痛胃鏡檢查中出現(xiàn)的呼吸抑制及低氧血癥多以預(yù)防為主，如采用高流量吸氧［15-16］、口咽通氣道、優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物配伍及采用專用胃鏡檢查面罩［17］等。

有研究表明，腹部提壓儀對于存在呼吸抑制的患者有積極作用［18-19］，其機(jī)制可能為：提拉腹部時(shí)腹腔壓力下降，膈肌下移，胸腔容積增加，進(jìn)一步增大胸腔內(nèi)負(fù)壓水平，肺臟由此而膨脹，使空氣進(jìn)入肺泡，患者完成吸氣動(dòng)作；而在按壓腹部時(shí)，腹腔壓力迅速升高，膈肌向上移動(dòng)，胸腔容積隨之減小，胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，肺臟受壓回縮排出肺泡內(nèi)氣體，患者完成呼氣動(dòng)作。同時(shí)，由于快速的腹部提壓，產(chǎn)生類似于“海姆立克”效應(yīng)，有助于開放氣道，增加呼氣潮氣量。研究顯示，在呼吸驟停的豬模型中，腹部提壓所產(chǎn)生的潮氣量達(dá)到基礎(chǔ)值的70%以上，且每分通氣量顯著大于基礎(chǔ)值［20-21］。在本研究中，T2時(shí)給予試驗(yàn)組患者腹部提壓10 次，試驗(yàn)組患者T3、T4時(shí)SpO2均高于對照組，可見腹部提壓儀的使用對患者SpO2產(chǎn)生了影響；此外，試驗(yàn)組缺氧、嚴(yán)重缺氧、托下頜和面罩加壓給氧患者比例低于對照組，亞臨床呼吸抑制患者比例高于對照組，說明腹部提壓儀能夠有效預(yù)防患者無痛胃鏡檢查過程中血氧飽和度明顯下降，利于檢查順利進(jìn)行。

此外，由于腹腔存在巨大血容儲(chǔ)量，在對患者進(jìn)行腹部按壓時(shí)，腹腔內(nèi)壓改變引起膈肌受壓上移，使胸腔內(nèi)負(fù)壓被動(dòng)變小，繼而心臟受壓容積減小，血液流出心臟，形成有效“血泵”效應(yīng)；同時(shí)，腹部器官及容量血管受壓，大量的腹內(nèi)血液回流，給予血流循環(huán)提供有效的血液容量［22］。另有研究表明，當(dāng)交替提壓腹部時(shí)，可增加靜脈回心血量，且當(dāng)壓力作用于腹主動(dòng)脈時(shí)，冠狀動(dòng)脈灌注壓升高，心排血量也隨之增加［23］。2 組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的SBP、HR 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1時(shí)，試驗(yàn)組患者DBP 明顯低于對照組，考慮患者自身對藥物敏感性不同；而T4時(shí)，對照組患者DBP 仍明顯高于試驗(yàn)組，考慮腹部提壓儀增加了心排血量，使更多血液流向外周血管，從而使DBP 升高不明顯。本研究中，腹部提壓儀的使用并未對患者的心率、收縮壓產(chǎn)生顯著的影響，考慮原因如下：（1）患者各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征相對穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)未存在嚴(yán)重問題（如休克、嚴(yán)重低血壓或高血壓），而10次腹部提拉、按壓對患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響較小。（2）患者腹部脂肪較厚，麻醉狀態(tài)下腹肌存在一定緊張度，腹部提拉、按壓對其深部臟器、血管刺激較小。腹部按壓的主要部位為劍突下中腹部，此處多為小腸所在區(qū)域，實(shí)質(zhì)臟器腎臟和胰腺則位于較深部的腹膜后區(qū)，相對不易發(fā)生臟器損傷［24］。

本研究仍存在一定不足，如對2 組患者獨(dú)立坐立行為的判定可能存在潛在誤差，這與患者坐姿、習(xí)慣、檢查前身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等存在一定聯(lián)系，然而筆者未將上述因素排除，由此計(jì)算的獨(dú)立坐立時(shí)間存在偏差；未將超重及肥胖患者再進(jìn)一步分組以探討腹部提壓儀具體對該兩類人群的效果；鎮(zhèn)靜深度未行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測，且未使用目標(biāo)靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持。針對上述問題可以進(jìn)一步設(shè)計(jì)試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，腹部提壓儀的使用可有效減少超重及肥胖患者無痛胃鏡檢查過程中的呼吸相關(guān)不良事件和呼吸干預(yù)處理次數(shù)，且檢查時(shí)間、麻醉藥物用量沒有增加，干預(yù)前后患者心率、收縮壓無明顯波動(dòng)，腹部提拉和按壓不會(huì)對患者產(chǎn)生額外傷害，診療過程中無需特殊設(shè)備，其可作為一種無創(chuàng)、簡單、實(shí)用的操作方案。