陳蒙，張穎，劉玉潔

近年來，盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療和最佳藥物治療的廣泛應(yīng)用大大改善了心血管疾病患者的預(yù)后［1-2］，但2 型糖尿?。═2DM）合并急性冠脈綜合征（ACS）患者行冠脈造影多提示為多支、多處病變，對罪犯病變（CL）行PCI 治療后仍會發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良事件（MACE）［3］。對于此類高危患者，既往研究多關(guān)注CL與MACE的關(guān)系，忽視了非罪犯病變（NCL）的影響［4-5］。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者的冠狀動脈病變負(fù)荷較非T2DM 患者更重，并且NCL 處斑塊進(jìn)展更快，與NCL 相關(guān)的MACE 發(fā)生率更高［6］。對NCL的研究已經(jīng)成為當(dāng)前熱點(diǎn)。本研究應(yīng)用冠狀動脈CT 血管成像（CTA）結(jié)合半自動斑塊量化軟件量化評估非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）合并T2DM患者NCL的斑塊負(fù)荷，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020 年6 月—2021 年6 月天津市胸科醫(yī)院已行冠脈CTA 檢查的NSTE-ACS 患者112 例，根據(jù)是否合并T2DM將患者分為試驗(yàn)組（58例）和對照組（54例），已成功對2組患者冠狀動脈造影（CAG）顯示的CL行PCI治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲＜年齡≤80歲。（2）符合NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即入院后60 min內(nèi)高敏肌鈣蛋白（Hs-cTn）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高或正常；有缺血性胸痛臨床癥狀和（或）心電圖出現(xiàn)動態(tài)演變，包括ST 段下移、一過性ST段抬高和T波改變，且CAG檢查提示為多支病變（3支主要血管有2支及以上狹窄超過50%的病變）。（3）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）臨床資料完整，包括流行病學(xué)數(shù)據(jù)和入院常規(guī)檢查等。（5）經(jīng)冠脈CTA檢查，冠狀動脈存在2處及以上狹窄超過50%的病變，針對CL行PCI術(shù)后仍存在至少1處NCL未予干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）低血壓失代償、心源性休克、急性心肌梗死以及急性的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等全身血流動力學(xué)情況較差。（2）血清肌酐超過221μmol/L。（3）既往血運(yùn)重建史。（4）對整個(gè)試驗(yàn)流程中使用的藥物有過嚴(yán)重的不良反應(yīng)。（5）左主干病變。（6）行冠脈造影檢查后擬行冠脈搭橋手術(shù)。（7）影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量較差。（8）使用支架治療的冠脈節(jié)段。本研究中NCL 定義為既往未治療過的直徑狹窄＞50%的病變［8-9］；CL定義為結(jié)合心電圖、超聲心動圖的室壁運(yùn)動異常以及心肌核素灌注缺損，造影顯示狹窄最嚴(yán)重或存在血栓且形態(tài)復(fù)雜的病變以及2種情況同時(shí)存在的病變［10-11］。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，研究對象的各項(xiàng)相關(guān)權(quán)益得到充分保證，能自愿完成整個(gè)試驗(yàn)流程，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 基線資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓、腦梗死、心血管病家族史、吸煙史、飲酒史、入院生化檢查、二級預(yù)防用藥等情況。

1.3.2 CAG 及支架置入 所有患者經(jīng)右側(cè)橈動脈或股動脈入徑行CAG和PCI，造影前經(jīng)冠狀動脈注射硝酸甘油以消除潛在的冠狀動脈痙攣。CAG 檢查和支架植入均采用指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。CAG 測定參數(shù)包括最小管腔直徑、病變長度、參照節(jié)段平均直徑（定義為目標(biāo)病變近端和遠(yuǎn)端節(jié)段各5 mm 的平均直徑）。管腔直徑狹窄率=（1-最小管腔直徑/參照節(jié)段平均直徑）×100%。直徑超過2 mm 的節(jié)段按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：無狹窄，1%～49%狹窄，50%～69%狹窄，70%～90%狹窄以及＞90%狹窄。

1.3.3 冠脈CTA 檢查 采用德國西門子公司第2 代雙源CT（SOMATOMDefinitionFlash）掃描設(shè)備行前瞻性心電門控掃描，患者取平臥位，掃描范圍自氣管隆突下1 cm到左膈下1 cm。先注射對比劑碘海醇（350 g/L）50～60 mL，再注射生理鹽水40 mL，注射速率5 mL/s。采用閾值法，興趣區(qū)設(shè)定在降主動脈，CT 值達(dá)100 HU 時(shí)觸發(fā)自動掃描。球管A 和B 電壓分別為80、120 kV，自動管電流調(diào)節(jié)。準(zhǔn)直器寬度為64×0.75 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s/r，層厚0.75 mm，層間隔0.6 mm。圖像分析由工作年限均在10年以上的1位放射科醫(yī)師和1位心內(nèi)科醫(yī)師分別進(jìn)行。采用西門子MMWP工作站通過曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等影像后處理技術(shù)綜合分析冠脈狹窄的嚴(yán)重程度，結(jié)論不一致時(shí)由2 人協(xié)商確定。

1.3.4 影像分析 基于標(biāo)準(zhǔn)的冠脈CTA影像，由專業(yè)人員在不知患者臨床及影像學(xué)資料的情形下利用Autoplaq version 9.7軟件對冠狀動脈（長度＞2 mm，組織結(jié)構(gòu)＞1 mm2）［12-13］病變處斑塊性質(zhì)進(jìn)行分析，軟件自動生成非鈣化斑塊及鈣化斑塊體積等測量指標(biāo)的閾值，得到非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、低密度非鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、低密度非鈣化斑塊負(fù)荷、總斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)（RI）。如有需要可進(jìn)行調(diào)整。冠脈斑塊負(fù)荷定義為（斑塊體積÷血管體積）×100%。RI 為病變處最大血管面積/近端參照血管（無斑塊）管腔面積。低密度非鈣化斑塊定義為密度＜30 HU。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Spearman相關(guān)分析斑塊與血糖之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對照組臨床基線特征比較 試驗(yàn)組患者空腹血糖、腦梗死病史、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）和β 受體阻滯藥使用比例高于對照組（P＜0.05）。2 組性別、年齡、既往高血壓、家族史、吸煙史、飲酒史、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、CK-MB、超敏C-反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）及他汀類用藥情況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of clinical baseline data between the two groups of patients表1 2組患者臨床基線資料比較

2.2 NCL 處斑塊分析結(jié)果 112 例患者中，在冠脈CTA標(biāo)準(zhǔn)圖像的基礎(chǔ)上經(jīng)半自動斑塊量化軟件對共112 處NCL（試驗(yàn)組58 處，對照組54 處）進(jìn)行評估分析。試驗(yàn)組患者的NCL 斑塊的非鈣化斑塊體積、低密度非鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負(fù)荷、低密度非鈣化斑塊負(fù)荷及總斑塊負(fù)荷大于對照組（P＜0.01）；2組患者的NCL斑塊的鈣化斑塊體積、鈣化斑塊負(fù)荷和RI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of the characteristics of NCI between the two groups of patients表2 2組患者NCL斑塊比較［M（P25，P75）］

2.3 NCL 斑塊與血糖的關(guān)系 空腹血糖與NCL 斑塊的非鈣化斑塊體積（rs=0.472）、低密度非鈣化斑塊體積（rs=0.370）、總斑塊體積（rs=0.522）、非鈣化斑塊負(fù)荷（rs=0.502）、低密度非鈣化斑塊負(fù)荷（rs=0.536）、總斑塊負(fù)荷（rs=0.486）呈正相關(guān)（均P＜0.01），與鈣化斑塊體積（rs=-0.075）、鈣化斑塊負(fù)荷（rs=-0.079）、RI（rs=0.026）無明顯線性相關(guān)性（均P＞0.05）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，雖然在糖尿病、代謝綜合征和心臟功能正常的患者中CL 引起MACE 的發(fā)生率相似，但糖尿病患者中NCL 相關(guān)的MACE 發(fā)生率約為血糖正?；颊叩? 倍；其次，在糖尿病或代謝綜合征患者中未經(jīng)治療的NCL 有更大的斑塊面積、負(fù)荷和壞死核心［14］。多數(shù)ACS 的發(fā)生與斑塊破裂有著密切的關(guān)系，CL 可通過PCI 干預(yù)來恢復(fù)血運(yùn)，而PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管痙攣等因素會促進(jìn)NCL 進(jìn)展，推動病變處斑塊向不穩(wěn)定方向轉(zhuǎn)化［15］。因此，識別NCL解剖結(jié)構(gòu)和有意義的病變特征 逐 漸 引 起 臨 床 的 關(guān) 注，既 往PROSPECT［8］、VIVA［16］及ATHEROREMO-IVUS［17］研究皆使用血管內(nèi)超聲（IVUS）分析未予干預(yù)的NCL處斑塊的成分。但I(xiàn)VUS 作為一種有創(chuàng)的冠狀動脈腔內(nèi)影像檢查手段，對操作者和介入中心的技術(shù)要求較高，且價(jià)格昂貴，易產(chǎn)生并發(fā)癥。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究應(yīng)用冠脈CTA輔助自動化分析軟件對高危斑塊進(jìn)行量化評估，其結(jié)果與IVUS 有較高的一致性［18-19］。

本研究中試驗(yàn)組患者的非鈣化斑塊體積顯著大于對照組，且非鈣化斑塊體積與血糖呈正相關(guān)。Nakanishi 等［20］發(fā)現(xiàn)，與非T2DM 患者相比，T2DM 患者的冠狀動脈病變處非鈣化斑塊體積逐漸增加，與本研究相符。Amano等［21］發(fā)現(xiàn)ACS和糖耐量異?；颊叩墓跔顒用}病變斑塊中脂質(zhì)含量更為豐富，且T2DM 患者的冠狀動脈病變斑塊中的炎性細(xì)胞和壞死核心含量較多，這種性質(zhì)的斑塊相對于鈣化含量較多的斑塊更易發(fā)生破裂，并且冠狀動脈斑塊中脂質(zhì)含量豐富的部分可能與冠脈CTA上描述的非鈣化斑塊的部分相同，尤其是與低密度非鈣化斑塊的形態(tài)更相符。最近的研究顯示，低密度非鈣化斑塊含量高的冠狀動脈病變穩(wěn)定性較差，易引起ACS 事件發(fā)生［13］。本研究中試驗(yàn)組的低密度非鈣化斑塊體積顯著高于對照組，這也與前述研究相符。除此之外，Mrgan 等［22］發(fā)現(xiàn)T2DM 患者低密度非鈣化斑塊負(fù)荷顯著高于非T2DM患者，這與本研究相符，且本研究還發(fā)現(xiàn)低密度非鈣化斑塊體積與血糖之間存在正相關(guān)。本研究進(jìn)一步通過評估斑塊負(fù)荷發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的NCL 處非鈣化斑塊、低密度非鈣化斑塊和總斑塊負(fù)荷顯著高于對照組，且血糖與上述斑塊負(fù)荷呈正相關(guān)。同時(shí)也有研究證明T2DM患者具有更大的總斑塊體積，T2DM 很可能與更大的總斑塊負(fù)荷有關(guān)［23］。

綜上，基于冠脈CTA 結(jié)合半自動斑塊量化軟件可定量評估NCL斑塊負(fù)荷，其對斑塊辨識效果較好，可為后續(xù)的診療措施以及個(gè)體化干預(yù)提供相應(yīng)的理論依據(jù)，且具有無創(chuàng)、花費(fèi)少和耗時(shí)短等優(yōu)勢。本研究也存在局限性，因樣本量有限且為單中心研究，需要更大的受試群體來驗(yàn)證冠脈CTA測定斑塊特征的臨床價(jià)值，評價(jià)其在臨床上推廣的可行性，且該軟件使用自動算法閾值測定，不同的測量軟件對斑塊的測量定義有差異，對使用不同軟件測量評估的研究之間應(yīng)做好橫向評估。