劉晨溪 曹蕾 盧新喆 趙紅娟 徐洋濤 潘巖 趙國斌

上尿路結(jié)石是臨床常見的泌尿道結(jié)石之一[1]，當病人無法自主性排石，則往往需要進行手術(shù)治療。在對病人的手術(shù)治療中，軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(FURSL)在臨床中已經(jīng)獲得較好的應用[2]。FURSL是在病人的自然管腔內(nèi)進行，創(chuàng)傷較小，病人術(shù)后恢復較快，但是對直徑2 cm以上的尿道結(jié)石是否適用，還存在一定爭議。排石顆粒的主要成分為連錢草以及車前子，具有清熱利水以及消炎止痛的功效[3]，同時對于草酸鈣晶體形成具有顯著的抑制性作用，可進一步降低草酸鈣晶體的聚集能力，提升治療效果[4]。本研究主要觀察FURSL聯(lián)合排石顆粒對直徑2～4 cm上尿路結(jié)石病人的炎性因子、血清降鈣素(PCT)水平及APACHE Ⅱ評分的影響，為臨床治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性研究方法，以2019年1月至2021年1月在我院進行診斷并治療的120例老年上尿路結(jié)石病人作為研究對象，其中，男55例，女65例；年齡61～76歲，平均(66.72±2.37)歲；結(jié)石直徑2～4 cm，平均(3.35±0.65)cm；結(jié)石部位：輸尿管結(jié)石45例，腎結(jié)石75例。按照隨機數(shù)字表，將其分為觀察組和對照組，每組60例。2組性別、年齡、BMI、結(jié)石大小以及結(jié)石部位之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有病人或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

表1 2組一般資料比較

病人入選標準：(1)均符合上尿路結(jié)石診斷標準[5]；(2)均無其他基礎性疾病，同時未見其他手術(shù)禁忌證；(3)意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；(4)所有病人進入研究前半年均未進行過其他手術(shù)；(5)年齡≥60歲。排除標準：(1)合并其他危及生命疾病的病人；(2)合并腎臟腫瘤者；(3)嚴重心、肝、腎功能障礙者；(4)二次復發(fā)肝膽結(jié)石的病人。

1.2 研究方法 2組病人均采取FURSL治療，觀察組病人在此基礎上聯(lián)合排石顆粒(廣東沙溪制藥有限公司，國藥準字Z44023675，規(guī)格20 g×10袋)口服治療，1袋/次，3次/d，治療4周。

FURSL：在行FURSL前，可先用硬性輸尿管鏡在導絲的引導下進入并擴張患側(cè)輸尿管，進鏡過程中，利用注射器或者灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液的壓力和流量，以保持手術(shù)視野清晰，盡量進入腎盂，然后留置導絲，退出硬性輸尿管鏡，在導絲的引導下置入F11～F14軟性輸尿管鏡擴張鞘至輸尿管上段或近腎盂處，一并退出內(nèi)芯和導絲，保留擴張鞘，將軟性輸尿管鏡經(jīng)擴張鞘進入腎盂，檢查腎盂和各腎盞情況，找到結(jié)石后，經(jīng)工作通道置入200μm鈥激光光纖實施碎石術(shù)，設置功率為0.8～1.5 J/10～30 Hz(8～30 W)將結(jié)石擊碎成直徑0.1～0.3 cm大小，盡量尋及和處理所有碎石粒，術(shù)后留置5 F雙J管和16 F尿管。

1.3 觀察指標

1.3.1 結(jié)石清除率：治療后對2組病人進行泌尿系平片檢查，手術(shù)部位未見顯著的高密度影或直徑在4 mm以上的高密度斑點影定義為結(jié)石清除。

1.3.2 炎性因子、PCT水平：分別于治療前及治療后對病人進行肘靜脈采血，12 000 r/min離心后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測病人血清IL-1β、TNF-α、IL-6、CRP、PCT水平。IL-1β、TNF-α以及IL-6試劑盒購自上海羅氏公司，CRP、PCT試劑盒購自美國R&D公司，操作流程嚴格按照說明書進行。

1.3.3 APACHEⅡ評分：分別于治療前及治療后評價2組病人的APACHEⅡ評分。

1.3.4 并發(fā)癥：記錄2組病人治療期間高淀粉酶血癥、胰腺炎以及穿孔等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組結(jié)石清除率比較 觀察組病人的結(jié)石清除率為91.67%(55/60)，顯著高于對照組的78.33%(47/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.183，P=0.041)。

2.2 2組治療前后炎性因子、PCT水平以及APACHEⅡ評分比較 治療前，2組血清CRP、PCT、IL-1β、TNF-α、IL-6水平以及APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)過治療后，2組病人上述指標均顯著下降(P<0.01)，且觀察組較對照組下降更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后炎性因子、PCT水平以及APACHEⅡ評分比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%，n=60)

3 討論

上尿路結(jié)石主要是指病人的腎臟以及輸尿管的結(jié)石。有報道顯示，病人的結(jié)石程度與其所處的部位以及大小、活動度顯著相關(guān)[6]。FURSL是一種借助人體天然泌尿系腔道進入腎盂配合鈥激光碎石的微創(chuàng)方法，該技術(shù)的優(yōu)勢在于使用軟性輸尿管鏡配合200μm鈥激光光纖治療腎結(jié)石，可以到達絕大多數(shù)的腎盞[7]。經(jīng)尿道FURSL治療>2 cm上尿路結(jié)石的方法相較于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)而言，對腎實質(zhì)無任何創(chuàng)傷，完整地保護了腎單位和腎功能，病人術(shù)后恢復快，住院時間短，大大減輕了痛苦，達到了真正意義上的微創(chuàng)治療。

排石顆粒的主要成分為徐長卿、瞿麥、連錢草、車前子(鹽水炒)、關(guān)木通、忍冬藤、滑石、苘麻子、甘草等，其中的主藥連錢草具有清熱利濕以及通淋利尿等功效[8]，輔藥忍冬藤具有清熱解毒以及通絡止痛的作用，徐長卿具有化濕止痛的作用，這些都對行手術(shù)治療的上尿路結(jié)石病人的預后具有積極的意義[9]。這是因為，雖然FURSL屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，但是該種手術(shù)措施仍屬于有創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)后病人的炎性反應以及應激反應會顯著加劇，而通過排石顆粒對上尿路的清熱化濕以及通絡止痛作用，可使病人的術(shù)后炎性反應水平顯著下降[10]。同時，較大的尿道結(jié)石可通過手術(shù)進行治療，而較小的結(jié)石以及碎石術(shù)中的細小碎片可能會殘留體內(nèi)，使手術(shù)治療的效果并不顯著[11]。所以結(jié)石是否能夠順利排出體外是治療的關(guān)鍵。而排石顆粒可有效降低局部病灶內(nèi)的細小結(jié)石碎片形成結(jié)晶，防止術(shù)后結(jié)石復發(fā)，使病人的治療效果得到顯著提高，本研究中觀察組病人的結(jié)石清除率顯著高于對照組，也證實了這一論點。血清PCT水平在一定程度上反映了病人局部病灶部位的炎性反應水平。本研究結(jié)果表明，觀察組病人治療后的炎性因子、PCT水平顯著低于對照組，提示通過排石顆粒治療，病人的尿道炎性反應水平顯著下降，與上述理論研究相互印證[12]。而且排石顆粒具有利濕通淋的作用，能顯著提升尿液對病灶部位的沖刷作用，進而對炎性因子水平有所稀釋，降低炎性因子引起的內(nèi)皮功能紊亂[13]。此外，觀察組病人術(shù)后APACHEⅡ評分顯著低于對照組，提示FURSL聯(lián)合排石顆粒治療可使上尿路結(jié)石病人的術(shù)后生活質(zhì)量得到顯著改善。另外，通過對2組病人治療后的并發(fā)癥進行分析，2組高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，提示排石顆粒治療的安全性較高。

綜上所述，直徑2～4 cm上尿路結(jié)石病人采用FURSL聯(lián)合排石顆粒治療，病人的炎性因子、PCT水平及APACHEⅡ評分均顯著下降，安全性較好，治療效果顯著，建議臨床推廣。