王鴻林 葉瑩 周秋紅
據(jù)估計,全球65~99歲的人群中有19.3%患有糖尿病,其中我國該年齡組患病人數(shù)最多[1]。經(jīng)調(diào)查,我國50歲以上的糖尿病病人中,糖尿病足的發(fā)生率可達8.1%[2]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是糖尿病足的嚴重并發(fā)癥之一,且DFU好發(fā)于老年人[3]。隨著年齡的增長,老年DFU病人的創(chuàng)面因機體功能下降等原因治療難度加大[4],此外,DFU會增加糖尿病病人死亡風險[5],嚴重威脅老年人群的健康。
近年來,在DFU治療的過程中,出現(xiàn)了一些新的治療方法,如負壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT),它是一種利用負壓吸引裝置,將泡沫材料填充于創(chuàng)面,并用特殊薄膜覆蓋泡沫材料及鄰近皮膚,通過負壓引流管將傷口的液體排出,從而促進傷口愈合的技術(shù)[6-7]。大量研究證實,該技術(shù)在促進DFU愈合的過程中起著積極作用[8-9],但國內(nèi)尚未制定NPWT在DFU治療中的使用指南或共識。因此,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會燒創(chuàng)傷暨組織修復專委會(以下簡稱“專委會”)組織相關(guān)專家,共同討論編寫了《負壓傷口療法在糖尿病足創(chuàng)面治療中的應(yīng)用全國專家共識(2021版)》[10](以下簡稱“共識”)。因老年病人為慢性創(chuàng)面的主要群體,本文將結(jié)合老年人群特點對該“共識”的重要內(nèi)容進行解讀,以期為NPWT在老年DFU治療中的規(guī)范使用提供參考,更好地發(fā)揮NPWT的治療作用。
1993年,F(xiàn)leischmann等[6]首次提出NPWT的概念,并將其應(yīng)用于開放性骨折病人的治療中,并發(fā)現(xiàn)NPWT具有改善創(chuàng)面引流、增加血液灌注、促使肉芽組織生長等作用。2004年,圖森專家共識會議首次制定了NPWT在DFU治療中的應(yīng)用指南[11]。2006年,Andros等[12]更新了該指南,對NPWT在DFU中的臨床應(yīng)用提出了指導性建議。隨后,美國創(chuàng)面愈合協(xié)會[13]與歐洲創(chuàng)面管理協(xié)會[14]分別于2016、2017年推薦在DFU治療中應(yīng)用NPWT。目前,NPWT已被廣泛應(yīng)用于各種急、慢性創(chuàng)面的治療,包括DFU,但NPWT在創(chuàng)面治療中又出現(xiàn)了許多新證據(jù),使得人們對NPWT又有了較新的認識。國內(nèi)在DFU治療中應(yīng)用NPWT缺乏規(guī)范,常導致傷口感染、出血、壞死、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生,使得NPWT未達到預期療效。基于此,專委會組織相關(guān)專家針對NPWT在DFU治療中所需考慮的問題,通過檢索高質(zhì)量文獻,專家獨立評估每條證據(jù),經(jīng)多輪評估完善,制定了此共識,“共識”涵括了NPWT在DFU治療中的管理及具體應(yīng)用2個部分,系統(tǒng)闡述了NPWT在治療DFU過程中的具體細節(jié),并給出相應(yīng)的等級推薦意見。
老年DFU病人免疫力下降,傷口愈合緩慢,且往往合并多種并發(fā)癥或其他疾病,NPWT作為DFU的有效輔助治療技術(shù),對老年DFU創(chuàng)面的愈合有著重要作用。因老年人群的特殊性,使用NPWT治療老年DFU時應(yīng)注意應(yīng)用條件,合理設(shè)定系統(tǒng)參數(shù),及時評估效果,觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。且針對應(yīng)用效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,“共識”給出了相應(yīng)建議,并對該技術(shù)的經(jīng)濟效益及新型NPWT技術(shù)在DFU治療中的療效進行了探討。
2.1 應(yīng)用條件 因NPWT在增加創(chuàng)面局部血流灌注、促進肉芽組織增生、加速創(chuàng)面愈合等方面具有良好的作用,“共識”強烈推薦NPWT應(yīng)用于DFU的治療。但此技術(shù)的應(yīng)用須遵循一定的條件。“共識”提出了NPWT在DFU治療中的應(yīng)用條件:(1)創(chuàng)面壞死組織清除、創(chuàng)面感染得到控制;(2)創(chuàng)面出血風險得到控制;(3)創(chuàng)面缺血風險得到控制。
2.2 系統(tǒng)參數(shù)設(shè)定 NPWT有3種工作模式,即持續(xù)、間歇和可變負壓,其中持續(xù)負壓是目前臨床最常用的模式;間歇負壓模式一般設(shè)定維持負壓5 min,暫停2 min,自動循環(huán),但啟動和停止時易引起組織變形,導致創(chuàng)面疼痛;可變負壓模式可降低創(chuàng)面因組織變形而引起的疼痛,更易被病人接受。由于隨著年齡的增長和病程的延長,老年DFU病人對疼痛的敏感度逐漸減弱[15],因此,在選擇NPWT的模式時需要格外注意。
應(yīng)用NPWT前,要設(shè)定負壓裝置的負壓值,不同的負壓值對創(chuàng)面的療效有所不同。有研究將3種不同負壓值的療效進行比較,發(fā)現(xiàn)NPWT負壓值為-195 mmHg時,治療壓力性潰瘍的效果最佳[16],但具體操作過程無統(tǒng)一標準,這可能會使得結(jié)果出現(xiàn)偏倚。謝振興等[17]的研究表明,當負壓值為-250 mmHg時,創(chuàng)面愈合效果最佳,但該研究為動物實驗,其結(jié)果與NPWT在人體實際創(chuàng)面的療效可能存在差異。而歐洲創(chuàng)面協(xié)會指南建議負壓設(shè)定值為-125~-75 mmHg[14]。因此,“共識”建議基于潰瘍的類型、是否伴有血管病變、病人個體情況、創(chuàng)面大小來設(shè)定和調(diào)節(jié)負壓值,如無明顯血管病變的單純神經(jīng)病變性潰瘍,推薦負壓值設(shè)定在-125~-80 mmHg;如果為血管性潰瘍或混合性潰瘍,負壓設(shè)定推薦為-80~-60 mmHg。對于手術(shù)病人,推薦術(shù)后48 h內(nèi)選擇持續(xù)負壓模式,隨后使用間歇負壓模式或可變負壓模式(壓力介于-80~-10 mmHg)。對于不同年齡段的DFU病人應(yīng)用NPWT的負壓值設(shè)定尚未有相關(guān)研究進行探討,而老年DFU病人存在個體差異性,且多數(shù)老年病人血管條件較差,在設(shè)定負壓值時需綜合考慮病人情況。
2.3 創(chuàng)面評估與常見并發(fā)癥處理 創(chuàng)面評估應(yīng)貫穿整個NPWT的應(yīng)用過程。使用NPWT時,要觀察負壓裝置情況,如導管是否通暢,引流液的性質(zhì)、量、顏色等;評估創(chuàng)面情況,包括創(chuàng)面滲出液、創(chuàng)面的顏色、肉芽組織形成情況、是否有出血或感染等;同時結(jié)合病人全身情況進行整體評估。“共識”建議負壓裝置應(yīng)用1或2次后,應(yīng)對其應(yīng)用的效果進行全面評估,根據(jù)評估結(jié)果進行調(diào)整,如療效為顯效或有效,推薦繼續(xù)使用NPWT;如負壓治療無效,建議停用NPWT,待血管再通、創(chuàng)面感染控制后進行重新評估。
與傳統(tǒng)治療技術(shù)相比,NPWT未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率,但需及時評估應(yīng)用效果,出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停用NPWT:(1)創(chuàng)面出血或感染加重;(2)組織缺血加重或壞死。若出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛加重或水腫加重,可暫停負壓或更換負壓治療模式。此外,負壓值過大會導致局部組織血液循環(huán)受阻,組織腫脹,引起張力性水皰的發(fā)生。因老年人的皮膚色素沉著[18],發(fā)生水皰時不易被發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員需仔細觀察。若出現(xiàn)負壓引流管留置時間過長,老年病人機體抵抗力下降等情況,局部皮膚易出現(xiàn)濕疹。當出現(xiàn)以上兩種情況,建議通過貼膜保護創(chuàng)面周圍皮膚、降低負壓值等措施進行處理。
泡沫材料是促使NPWT發(fā)揮療效的重要組成部分,臨床用于負壓治療的泡沫材料主要為聚乙烯醇和聚氨酯兩類[19]。其中聚氨酯類泡沫材料呈疏水性、孔徑較大,肉芽組織易長入,建議應(yīng)用時間不宜過長,需定期進行更換;拆除負壓材料時,要盡可能去除泡沫材料,避免引起感染。有文獻建議聚乙烯醇材料更換時間為7 d,聚氨酯材料更換時間為5 d[20]。因此,“共識”建議糖尿病足清創(chuàng)術(shù)后的NPWT泡沫材料更換頻率應(yīng)根據(jù)評估情況來確定,創(chuàng)面無感染、活動性出血或組織缺血,建議3~5 d更換,最長不超過7 d;糖尿病足創(chuàng)面植皮術(shù)后,NPWT材料更換時間可適當延長,推薦為5~7 d。此外,對老年DFU病人的創(chuàng)面治療,在選擇泡沫材料時不僅要考慮材料性質(zhì)的適用性,還需考慮病人對材料的敏感性,避免在使用過程中引起皮膚過敏。
2.4 經(jīng)濟學評價 有學者指出,局部負壓治療與常規(guī)治療(濕性紗布)產(chǎn)生的費用并無差異[21]。但有研究發(fā)現(xiàn),將日常治療費用、住院時間及發(fā)病率考慮在內(nèi)時,NPWT降低了治療的總成本[22]。研究結(jié)果的差異可能是由于負壓引流設(shè)備本身的成本不統(tǒng)一、醫(yī)院的治療流程不一致等原因?qū)е碌?。老年DFU愈合緩慢,導致療程較長,使得治療成本及醫(yī)護人員工作負擔增加。耿艷俠等[23]的研究表明,NPWT無需每天換藥,這表明NPWT的應(yīng)用在一定程度上可減輕醫(yī)護人員的工作負擔。鑒于NPWT可減少DFU治療所需的物資及人力資源的消耗,“共識”推薦在糖尿病足創(chuàng)面治療中使用NPWT,但此推薦證據(jù)并不高,后續(xù)還需大量的經(jīng)濟學評價研究提供依據(jù)。
2.5 改良NPWT的應(yīng)用 隨著科研人員對NPWT的深入探索,一些改良NPWT治療技術(shù)已被用于糖尿病足創(chuàng)面的治療。其中,部分研究初步證實了包括灌注-沖洗負壓、局部給氧負壓在內(nèi)的改良NPWT在控制創(chuàng)面感染、促進清創(chuàng)等方面較傳統(tǒng)NPWT具有一定優(yōu)勢[24-25]。但這些改良負壓裝置的實際使用效果缺乏足夠的證據(jù)支持,不推薦在DFU治療中常規(guī)應(yīng)用。
此外,有研究對NPWT聯(lián)合其他療法在老年DFU治療中的效果進行了探究。楊帆等[26]經(jīng)隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合NPWT對DFU的療效優(yōu)于NPWT聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)。另有研究顯示,NPWT與高壓氧聯(lián)合可促進老年DFU愈合,療效比單獨使用NPWT更好[27]。研究發(fā)現(xiàn),自體富血小板凝膠、生長因子等療法協(xié)同NPWT治療DFU也有較好效果[28-29]。但“共識”對NPWT聯(lián)合其他技術(shù)治療DFU未進行描述。
因皮膚膠原蛋白隨著衰老進展而減少[30],影響傷口愈合速度,以及疾病本身導致的機體抵抗力降低,細菌易入侵,所以老年DFU常合并多種情況,包括軟組織感染,骨質(zhì)、肌腱外露,合并骨髓炎等。而關(guān)于對老年DFU合并各種感染創(chuàng)面的治療,應(yīng)用NPWT的研究并不多,需要更多的臨床研究進行探討。但是“共識”對存在合并癥的創(chuàng)面使用NPWT進行輔助治療的情況給出了推薦,這可作為NPWT在老年DFU治療中的應(yīng)用參考。此外,NPWT已被用于DFU移植或截肢術(shù)后,如皮瓣移植、真皮代替物移植等。對此,“共識”給出了相應(yīng)的負壓設(shè)定的推薦值。
3.1 合并軟組織感染創(chuàng)面 DFU常伴發(fā)感染,如果感染未控制,會進一步引起蜂窩組織炎、骨髓炎,甚至壞死性筋膜炎等,尤其是老年病人,合并癥較多,機體免疫力下降,加之器官功能衰退,更易引起嚴重感染。對于NPWT是否能降低感染傷口的細菌數(shù)量尚無統(tǒng)一觀點。一項動物實驗結(jié)果顯示,NPWT可減少細菌數(shù)量[31]。但有研究將NPWT用于傷口治療,并觀察治療前后傷口細菌數(shù)變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)細菌負荷沒有降低[32]。因此,“共識”建議對于合并軟組織感染的創(chuàng)面,在感染得到控制前,不建議常規(guī)應(yīng)用NPWT;壞死組織基本清除、感染得到控制后,可應(yīng)用NPWT。
3.2 合并骨質(zhì)、肌腱外露創(chuàng)面或骨髓炎創(chuàng)面 合并骨質(zhì)、肌腱外露的糖尿病足創(chuàng)面,優(yōu)先推薦采用皮瓣移植修復,但由于NPWT可以改善創(chuàng)基條件,同時可培養(yǎng)肉芽組織,能為皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮創(chuàng)造條件,因此,“共識”建議以下3種情況可采用NPWT治療:(1)創(chuàng)基條件不良,尚需繼續(xù)清創(chuàng)換藥處理以改善創(chuàng)基條件;(2)血管狹窄、血運不良或皮瓣移植存在較大風險;(3)小面積骨質(zhì)、肌腱外露。
因未治療的骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎是NPWT治療的禁忌證[33],“共識”建議,如明確診斷或高度懷疑骨髓炎,需慎用NPWT,建議徹底清創(chuàng)、清除死骨并輔以2~4周系統(tǒng)性抗生素治療,待感染有效控制后方可應(yīng)用NPWT。
3.3 皮膚移植、皮瓣轉(zhuǎn)移或真皮代替物 移植術(shù)后生物組織工程皮膚代替品作為一種DFU創(chuàng)面修復方法,可通過提供細胞外間質(zhì)替代品來促進傷口愈合[34]。常見的皮膚代替品有自體真皮及表皮移植物、人工真皮代替物等[33]。但進行皮膚移植對創(chuàng)面有所要求,而應(yīng)用NPWT可為移植時所需的創(chuàng)面床的形成做準備[35]。此外,研究發(fā)現(xiàn)NPWT可用于DFU創(chuàng)面的中厚皮片移植,能提高皮片的存活率,還可縮短創(chuàng)面愈合時間[36]。因此,“共識”建議行皮膚移植術(shù)后,采用持續(xù)負壓吸引模式,負壓值設(shè)定為-100~-80 mmHg;雖然NPWT可以促進皮瓣轉(zhuǎn)移,但其在動脈損傷皮瓣的安全性還需要大量研究測試,所以皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后,不推薦常規(guī)應(yīng)用NPWT。由于NPWT能促進真皮代替物的血管化,且能清除滲出物,為真皮代替物提供良好的環(huán)境,因此,“共識”建議在真皮代替移植術(shù)后使用NPWT,采用持續(xù)負壓吸引模式,壓力設(shè)定為-100~-80 mmHg。
3.4 截肢/趾術(shù)后傷口 截肢是終末期糖尿病足的治療手段之一,而NPWT可以排除創(chuàng)面滲出液,防止?jié)B液聚集,刺激肉芽組織形成,同時負壓裝置還可穩(wěn)固殘端組織,促進組織重塑,有利于傷口閉合。Zhu等[37]發(fā)現(xiàn),NPWT可促進骨膜間充質(zhì)干細胞的生長,誘導骨表型分化,在骨折愈合過程中起著積極作用。這對術(shù)后組織的重塑有重要意義,因此,“共識”建議截肢/趾術(shù)后Ⅰ期縫合的傷口,選擇持續(xù)負壓吸引模式,壓力設(shè)定為-80~-60 mmHg。某些無法進行Ⅰ期縫合的術(shù)后殘端創(chuàng)面,可在清除壞死組織、控制感染后使用間歇負壓吸引模式,該模式有利于肉芽組織的生長,可減輕使用NPWT時創(chuàng)面產(chǎn)生的不適感。
總之,糖尿病足的診療需多學科醫(yī)護人員的共同參與。在實施DFU規(guī)范化治療的同時,除了根據(jù)具體情況進行NPWT輔助治療外,還需仔細觀察病人的情況,特別是老年病人,應(yīng)合理調(diào)節(jié)負壓,注意評估,避免并發(fā)癥的發(fā)生。此外,“共識”中一些建議的證據(jù)級別還比較弱,尤其是在改良NPWT及其聯(lián)合使用方面,未來需要更多高質(zhì)量的研究為臨床提供依據(jù)。同時,基于NPWT的經(jīng)濟學評價也沒有統(tǒng)一的觀點,且關(guān)于NPWT在老年DFU創(chuàng)面治療的研究并不多,這都需要進一步開展多中心研究,進行深入探討。
盡管目前尚無針對NPWT在老年DFU創(chuàng)面治療中的應(yīng)用指南,但NPWT在DFU創(chuàng)面治療中的作用是顯效的,將NPWT用于老年DFU治療時,可以參考“共識”中提及的相關(guān)建議,但需考慮老年人群的特殊性,在應(yīng)用的過程中,嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證,遵循規(guī)范化操作流程,以保證達到良好的治療效果。