李站民 張潤峰 白朝鋒

·臨床研究·

微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌腸梗阻對(duì)患者治療效果及腸道微生態(tài)菌群的影響觀察

李站民*1張潤峰2白朝鋒1

（1. 洛陽市偃師人民醫(yī)院普外科，河南 洛陽 471900；2. 洛陽市新安縣人民醫(yī)院普外科，河南 洛陽 471900）

探討微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌（CC）腸梗阻對(duì)患者治療效果及腸道微生態(tài)菌群的影響觀察。選取2018年9月～2021年9月我院CC腸梗阻患者82例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=41）及對(duì)照組（n=41）。對(duì)照組采取急診腹腔鏡手術(shù)，觀察組先行腸鏡支架置入，再行腹腔鏡手術(shù)。對(duì)比兩組手術(shù)情況、并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后3 d腸道微生態(tài)菌群。觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組低，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對(duì)照組多（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌高于對(duì)照組，大腸桿菌、腸球菌低于對(duì)照組（P＜0.05）。微創(chuàng)手術(shù)治療CC腸梗阻患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，并可減輕腸道微生態(tài)菌群失調(diào)。

結(jié)直腸癌；腸梗阻；腹腔鏡；腸鏡；腸道微生態(tài)菌群

結(jié)直腸癌（Colorectalcancer，CC）是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是發(fā)生于結(jié)直腸上皮的一種惡性腫瘤。CC的早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀。其發(fā)病率和病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌。結(jié)直腸癌常見于老年人，癥狀具有隱匿性，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1]。

腸梗阻是CC常見并發(fā)癥。絕大多數(shù)結(jié)直腸癌在病情進(jìn)展到中晚期時(shí)會(huì)發(fā)生腸梗阻。若不及時(shí)行急診手術(shù)，可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)治療方式為梗阻近端造瘺，二期還需手術(shù)閉合瘺口，并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。

近年來，腸鏡及腹腔鏡已廣泛用于CC治療中，具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，且兩者聯(lián)合應(yīng)用已被證實(shí)切實(shí)可行[3]。另研究報(bào)道，CC患者存在腸道微生態(tài)菌群失調(diào)，且手術(shù)處理亦可對(duì)腸道菌群產(chǎn)生影響，加劇菌群失調(diào)[4]?；诖?，本研究探討微創(chuàng)手術(shù)治療CC腸梗阻對(duì)患者治療效果及腸道微生態(tài)菌群的影響觀察。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2021年9月我院CC腸梗阻患者82例作為研究對(duì)象，研究開展已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2018072406）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腸鏡活檢確診為CC；存在腸梗阻癥狀，腹脹、腹痛、排氣及排便困難等；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史；心腦肝腎等功能障礙；急慢性感染。

采取數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組（n=41）及對(duì)照組（n=41）。觀察組男26例，女15例，年齡51～77歲，平均（62.83±5.76）歲，病變部位：直腸16例，乙狀結(jié)腸15例，降結(jié)腸10例。對(duì)照組男27例，女14例，年齡50～78歲，平均（63.51±6.29）歲，病變部位：直腸15例，乙狀結(jié)腸17例，降結(jié)腸9例。兩組基本資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采取急診腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)臍緣建立觀察孔、操作孔，置入腹腔鏡，明確腫瘤位置及切除范圍，嚴(yán)格按照腫瘤根治原則完成病灶切除。清掃區(qū)域淋巴結(jié)，游離病變部位腸段及相應(yīng)腸系膜（先腸管內(nèi)側(cè)后腸管外側(cè)）。取腹部小切口離斷腸管，行腸管吻合，常規(guī)關(guān)腹。

1.2.2 觀察組

先行腸鏡支架置入，再行腹腔鏡手術(shù)。腸鏡支架置入：左側(cè)臥位，常規(guī)清洗灌腸，將梗阻部位異物清除，插入結(jié)腸鏡至梗阻位置，插入超滑導(dǎo)絲及造影管，注入造影劑，明確梗阻長度，退出造影管，沿導(dǎo)絲置入合適金屬支架，將支架緩慢釋放。10 d后行腹腔鏡手術(shù)，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況

觀察分析對(duì)照組、觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥

術(shù)后觀察分析對(duì)照組、觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、吻合口出血和吻合口瘺。

1.3.3 腸道微生態(tài)菌群

于術(shù)前、術(shù)后3天時(shí)段，觀察分析對(duì)照組、觀察組患者雙歧桿菌和乳酸桿菌、大腸桿菌和腸球菌等腸道微生態(tài)菌群。即，晨起自然排便時(shí)取新鮮尾便1 g，稱取0?1 g放于EP管中，0?9 mL生理鹽水稀釋，分別接種至雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌、乳酸桿菌選擇性培養(yǎng)基平板上，按平板活菌計(jì)數(shù)法計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組低，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對(duì)照組多（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 腸道微生態(tài)菌群

術(shù)后3 d兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌低于術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，大腸桿菌、腸球菌高于術(shù)前，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比(±SD，n=41)

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n（%），n=41]

表3 兩組腸道微生態(tài)菌群對(duì)比(±SD，log 10，n=41)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見難治性病癥，伴隨近幾年患病率的遞增，導(dǎo)致發(fā)病人群愈發(fā)年輕化。雖然目前臨床尚不明確疾病發(fā)生愿意，但認(rèn)為是由于遺傳因素、飲食習(xí)慣因襲、環(huán)境因素與慢性炎癥病變因素協(xié)同作用所致。而且，精神異常、內(nèi)分泌異常和免疫系統(tǒng)異常等也能一定程度誘發(fā)結(jié)直腸癌的發(fā)生。因致癌因素互和相關(guān)遺傳學(xué)因素能相互結(jié)合，導(dǎo)致遺傳期間此病癥很容易出現(xiàn)。早期發(fā)病癥狀表現(xiàn)不顯著，一般以消化不良為主要表現(xiàn)，從而易被患者忽視，難以將疾病及早發(fā)現(xiàn)。而隨著病癥延展，則影響內(nèi)分泌，大便次數(shù)增加，隨之各類癥狀增多疼痛程度嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量。對(duì)此，及早開展有效合理的手術(shù)治療非常重要。然而，手術(shù)療法的實(shí)施，雖然具有一定的效果但也存在局限性，易引發(fā)腸梗阻。

研究顯示，8%～29% CC患者并發(fā)腸梗阻，以左半結(jié)腸癌多見。對(duì)于合并腸梗阻的CC患者，若不能短時(shí)間解除梗阻，極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌性腹膜炎等并發(fā)癥[5]。目前CC腸梗阻外科處理包括兩種：①梗阻近端造口，二期手術(shù)治療，此方式需兩次手術(shù)治療，導(dǎo)致治療周期延長及住院費(fèi)用增加；②術(shù)中結(jié)腸灌洗合并切除同期吻合術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間過長，并發(fā)癥多。而先行腸鏡支架置入，以解除梗阻，再行一期切除吻合，不僅縮短了治療周期減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且腸道準(zhǔn)備充分，效果確切。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對(duì)照組多（＜0.05），表明腸鏡支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療CC腸梗阻患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，與既往研究[6]一致。

腸鏡支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：（1）腹腔鏡術(shù)前行結(jié)腸支架置入，解除腸梗阻，利于做好腸道準(zhǔn)備，并改善患者機(jī)體狀況，提高手術(shù)耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（2）相較于傳統(tǒng)手術(shù)，避免造瘺手術(shù)，縮短手術(shù)根治時(shí)間；（3）相較于術(shù)中灌洗一期手術(shù)，患者手術(shù)耐受性提高，并確保切除質(zhì)量。

腸道菌群是構(gòu)成腸道保護(hù)屏障必不可少的部分，通常情況下，腸道菌群是以厭氧菌為基礎(chǔ)，益生菌則是以乳酸桿菌和雙歧桿菌為基礎(chǔ)，而在特異性受體結(jié)合情況下，腸上皮細(xì)胞與益生菌生存在腸道中，能給形成一道生物屏障，且此屏障有一定層次性，受到占位保護(hù)，一些競(jìng)爭生長、生物化學(xué)效應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)能對(duì)有害菌生長發(fā)育予以阻礙，從而能使腸道遠(yuǎn)離病原菌，能有效防止病原菌的入侵及黏附。

研究證實(shí)，腸道微生態(tài)菌群失調(diào)在CC發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[7]。同時(shí)，圍術(shù)期術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、手術(shù)應(yīng)激、抗生素應(yīng)用等均可進(jìn)一步影響腸道微生態(tài)菌群[8]。因此，了解CC患者手術(shù)對(duì)腸道微生態(tài)菌群的影響，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要臨床意義。本研究顯示，術(shù)后3 d兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組，大腸桿菌、腸球菌高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)手術(shù)可減輕手術(shù)打擊對(duì)腸道微生態(tài)菌群失調(diào)的影響。考慮與腸鏡支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，減輕應(yīng)激狀態(tài)腸道黏膜缺血有關(guān)。

綜上可知，微創(chuàng)手術(shù)治療CC腸梗阻患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，并可減輕腸道微生態(tài)菌群失調(diào)。

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2 曹羽, 龔航軍, 韓剛, 等. 不同腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)后擇期腹腔鏡治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者療效的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 18(24): 2676-2678.

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（2022-6-9）

李站民，男，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科臨床，Email：chenxinxin12333@163.com。