張文建 馮素枝 史曉利

·臨床研究·

血流感染中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的臨床感染流行特征、耐藥性調(diào)查

張文建*馮素枝 史曉利

（武警河南省總隊(duì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052）

探究血流感染中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的臨床感染流行特征及耐藥性。回顧分析在我院因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者69例。根據(jù)患者對(duì)耐碳青霉烯類藥物的敏感性將其分為碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌感染組（CSKP）32例和碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌感染組（CRKP）37例。比較兩組的一般資料，并進(jìn)行耐藥性分析，對(duì)CRKP組進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)。本研究最常見的感染部位為膽道（27.54%）、腹腔內(nèi)（26.09%）、泌尿系統(tǒng)（18.84%）、肺部（13.04%）以及肝膿腫（5.80%），4.34%患者存在多部位感染。兩組在性別、年齡上無(wú)明顯差異（P＞0.05），在科室分布、手術(shù)、留置導(dǎo)管、免疫抑制劑應(yīng)用、機(jī)械通氣及臨床結(jié)局上兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。CSKP組對(duì)臨床常用抗菌藥物高度敏感，1～3代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、氨基甙類藥物、β-內(nèi)酰胺/抑制劑復(fù)合制劑均具有較高的敏感性；而CRKP組對(duì)亞胺培南完全耐藥，對(duì)其他類型的抗菌藥物也有較高的耐藥性。CRKP組中菌株均檢測(cè)攜帶耐藥基因blaKPC-2，均未檢測(cè)到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like。血流感染多發(fā)于膈下部位，CSKP組及CRKP組患者具有不同的臨床特征及結(jié)局，有創(chuàng)操作及免疫抑制劑的使用是CRKP組血流感染的危險(xiǎn)因素。

血流感染；碳青霉烯類藥物；肺炎；克雷伯菌；耐藥性

肺炎克雷伯菌為革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布于自然界水及土壤中，常存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，是腸桿菌科克雷伯菌屬中對(duì)人致病性較強(qiáng)的重要條件致病菌和醫(yī)源性感染菌。

肺炎克雷伯菌是引起院內(nèi)感染的主要致病菌之一。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷白桿菌以及綠膿桿菌和沙雷菌等均為重要病原菌，病死率較高。患者常死于中毒性休克，病情兇險(xiǎn)[1]。近年來(lái)隨著碳青霉烯類抗生素的大量使用及侵襲性治療的廣泛開展，血流感染已成為重要感染性疾病，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-re-sistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）已逐漸流行。該類病菌往往具有廣泛耐藥性，且傳播，患者病死率高達(dá)27.8%～66.7%，給臨床抗感染治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，我國(guó)與全球各國(guó)都面臨該耐藥菌的挑戰(zhàn)[1-2]。

本研究對(duì)2019年1月至2021年1月在我院就診的69例因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者進(jìn)行回顧性分析，以了解CRKP臨床感染流行特征及耐藥性情況，以期為臨場(chǎng)診療及改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2019年1月至2021年1月在我院因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者69例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血流感染[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血液培養(yǎng)結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌感染呈陽(yáng)性；②患者年齡≥18歲。根據(jù)患者對(duì)耐碳青霉烯類藥物的敏感性將其分為碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌感染組（CSKP）和碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌感染組（CRKP）。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定

采用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀BC128（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2400909號(hào)），按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，陽(yáng)性瓶報(bào)警后轉(zhuǎn)種血平板培養(yǎng)，分離菌采用梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。

1.2.2 藥敏測(cè)試

采用紙片擴(kuò)散法（K-B法），37℃培養(yǎng)24 h后測(cè)量各藥的抑菌環(huán)直徑。根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2016標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果，直徑＜10 mm為耐藥，10～15 mm之間為中度敏感，＞15 mm為高度敏感，以肺炎克雷伯菌ATCC 700603為質(zhì)控菌。

1.2.3 CRKP耐藥基因檢測(cè)

取適量新鮮培養(yǎng)菌落，加入EP管，沸水浴10 min，離心后吸出上清液。blaKPC、blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like的反應(yīng)體系：10×PCR緩沖液，Taq聚合酶0.1 U、PCR引物各2.5 pmol、dNTP 2.5 mmol，PCR反應(yīng)條件：95 ℃，5 min；95 ℃，1 min；53 ℃，20 s；72 ℃，30 s，循環(huán)45次，72 ℃，5 min。PCR產(chǎn)物取3 μL，進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳檢驗(yàn)，同時(shí)測(cè)序。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）收集患者的一般資料：包括性別、年齡、科室、是否進(jìn)行手術(shù)、是否留置導(dǎo)管、免疫抑制劑應(yīng)用、機(jī)械通氣情況、臨床結(jié)局；（2）分析兩組原發(fā)感染部位；（3）兩組常用抗菌藥物耐藥性比較：藥敏試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 菌株收集及原發(fā)感染部位分布

血培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌69株，其中重癥監(jiān)護(hù)病房15株（46.45%），消化科18株（26.09%），血液科10株（14.49%），急診科14株（20.29%），其他科室12株（17.39%）。最常見的感染部位為膽道19例（27.54%）、腹腔內(nèi)18例（26.09%）、泌尿系統(tǒng)13例（18.84%）、肺部9例（13.04%）以及肝膿腫4例（5.80%），3例（4.34%）患者存在多部位感染，詳見表1。CRKP組導(dǎo)致膽道感染遷徙至肺部1例，腹腔感染遷徙至肺部1例。

2.2 兩組臨床感染流行特征比較

兩組在性別、年齡上無(wú)明顯差異（P＞0.05）；在科室分布、手術(shù)、留置導(dǎo)管、免疫抑制劑應(yīng)用、機(jī)械通氣及臨床結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組常用抗菌藥物耐藥性比較

CSKP組對(duì)臨床常用抗菌藥物高度敏感，1～3代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、氨基苷類藥物、β-內(nèi)酰胺/抑制劑復(fù)合制劑均具有較高的敏感性。CRKP組對(duì)亞胺培南完全耐藥，對(duì)其他類型的抗菌藥物也有較高的耐藥性，見表3。

CRKP組中菌株均檢測(cè)攜帶耐藥基因blaKPC-2，均未檢測(cè)到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like。

3 討論

肺炎克雷伯菌屬于革蘭氏陰性腸桿菌科，可引起呼吸道、泌尿道傷口感染，是醫(yī)院感染的重要致病菌[1]。近年來(lái)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯的耐藥性呈逐漸升高趨勢(shì)，2013年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心將CRKP列入“緊迫”級(jí)別威脅中的3個(gè)病菌之一，2017年我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率平均為9%[6]。CRKP血流感染病死率高，既往研究報(bào)道為33%～72%，給治療帶來(lái)了非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此預(yù)防CRKP的感染及傳播已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)最常見的感染部位為膽道19例（27.54%）、腹腔內(nèi)18例（26.09%）、泌尿系統(tǒng)13例（18.84%）、肺部9例（13.04%）以及肝膿腫4例（5.80%），3例（4.34%）患者存在多部位感染，同時(shí)CRKP組導(dǎo)致膽道感染遷徙至肺部1例，腹腔感染遷徙至肺部1例。

表1 兩組原發(fā)感染部位分布（n，%）

進(jìn)一步比較CRKP組及CSKP組的臨床特征發(fā)現(xiàn)，CRKP組患者中ICU的占比最多，CRKP組患者主要來(lái)自消化科及急診科。ICU科室患者病情相對(duì)嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)、感染前期長(zhǎng)期使用抗生素，使患者感染機(jī)會(huì)增加[4]。CRKP組患者的有創(chuàng)操作（手術(shù)、留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣）及免疫抑制劑的使用比例高于CSKP組，同時(shí)其病死率高于CSKP組，這與其他研究結(jié)果相似，提示有創(chuàng)操作及免疫抑制劑的使用是CRKP組血流感染的危險(xiǎn)因素[5]。這部分高危患者中應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)篩查，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)警惕耐藥菌感染的發(fā)生，做好醫(yī)院感染防護(hù)工作；對(duì)于已發(fā)生感染患者必須實(shí)施接觸隔離，防止傳播。

表2 兩組臨床感染流行特征比較

表3 兩組常用抗菌藥物耐藥性比較（株，%）

本研究中，CSKP組對(duì)臨床常用抗菌藥物高度敏感，對(duì)1～3代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、氨基甙類藥物、β-內(nèi)酰胺/抑制劑復(fù)合制劑等藥物的耐藥性均低于20%；而CRKP組對(duì)亞胺培南完全耐藥，對(duì)其他類型的抗菌藥物也有較高的耐藥性。說(shuō)明在判斷菌株是否為CRKP后，需進(jìn)行合理有效選擇抗生素的藥物使用。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道最多的碳青霉烯酶是KPC，本研究CRKP組中菌株均檢測(cè)攜帶耐藥基因blaKPC-2，均未檢測(cè)到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like，與部分結(jié)果相似[5]。

綜上，血流感染多發(fā)于膈下部位，CSKP組及CRKP組患者具有不同的臨床特征及結(jié)局，有創(chuàng)操作及免疫抑制劑的使用是CRKP組血流感染的危險(xiǎn)因素。

1 楊斌, 陳瀟, 喻凱, 等. 肺炎克雷伯菌致血流感染的臨床特點(diǎn)與耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2019, 29(4): 558-561.

2 尹章勇, 周華, 符一騏, 等. 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌血流感染的臨床特征和死亡危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2020, 20(4): 388-395.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 81(5): 314-320.

4 杜芳玲, 魏丹丹, 梅艷芳, 等. 重癥醫(yī)學(xué)科血流感染耐碳青霉烯類高黏液型肺炎克雷伯菌的臨床及分子特征[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2020, 20(2): 181-186.

5 文佩佩, 郭小兵, 李爽, 等. 血標(biāo)本碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的分子特征及危險(xiǎn)因素分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2020, 47(3): 101-105.

（2022-5-19）

張文建，主治醫(yī)師，主要從事重癥呼吸相關(guān)臨床工作，Email：zhangweijian0316@163.com。