易鑫明 萬(wàn)順新 韓東明 張杰

·臨床研究·

不同方向置入下脛腓螺釘治療下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果對(duì)比研究

易鑫明*萬(wàn)順新 韓東明 張杰

（信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南 信陽(yáng) 464000）

：探討不同方向置入下脛腓螺釘治療下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折的臨床應(yīng)用效果。回顧性分析本院2019年11月至2021年4月收治的65例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者的臨床資料。按不同治療方法分為對(duì)照組（30例）和研究組（35例）。對(duì)照組采用經(jīng)腓骨后外向脛骨前內(nèi)與水平面成30°方向鉆孔置釘；研究組采用脛骨平行定位法置釘。分析比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能、螺釘置入位置及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組的手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；但研究組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且術(shù)后Baird評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組螺釘置入位置優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。脛骨平行定位法置入下脛腓螺釘治療下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折效果更佳，可提高置釘優(yōu)良率，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

下脛腓螺釘；踝關(guān)節(jié)骨折；下脛腓聯(lián)合分離；螺釘置入位置；踝關(guān)節(jié)功能

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科的一種常見病，以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折居多，約占全身骨折的3.9%左右[1]。多由間接暴力造成，如外翻、內(nèi)翻或外旋等，直接暴力引起的相對(duì)少見。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，若骨折后對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛，行走困難、非常痛苦。甚至骨折嚴(yán)重者下脛腓聯(lián)合常會(huì)發(fā)生分離，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

下脛腓聯(lián)合屬于人體下肢重要解剖結(jié)構(gòu)，主要功能包括有維持踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)與調(diào)節(jié)應(yīng)力、正常對(duì)位[2]。下脛腓聯(lián)合發(fā)生損害時(shí)，足跖屈背伸活動(dòng)會(huì)受到一定影響。若不及時(shí)進(jìn)行治療患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)炎等。下脛腓聯(lián)合分離是指脛腓骨下端彼此間的結(jié)構(gòu)損傷，踝穴變寬，距骨向外或向后脫位，會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重受損。針對(duì)該類骨折臨床常需進(jìn)行手術(shù)治療。常用的方式即下脛腓螺釘固定治療，具有一定療效[3]。但從哪個(gè)角度置入螺釘可獲得更好的復(fù)位及固定，目前尚未十分明確。

鑒于此，本研究通過(guò)回顧性分析下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折患者資料，旨在探討不同方向置入下脛腓螺釘治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年11月至2021年4月收治的65例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT確診為踝關(guān)節(jié)骨折；無(wú)交流、意識(shí)障礙；（3）既往無(wú)手術(shù)史；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性或后踝骨折；同側(cè)足踝部其他骨折或開放性骨折；機(jī)體微循環(huán)障礙者；無(wú)法配合查體或無(wú)法獨(dú)立完成評(píng)估者。

根據(jù)下脛腓螺釘不同方向分為對(duì)照組與研究組。其中對(duì)照組30例，男性20例，女性10例，年齡19～74歲，平均年齡（41.36±4.63）歲；骨折部位：左踝19例，右踝11例；骨折類型：旋后外旋16例，旋前外旋11例，旋前外展3例。研究組35例，男性22例，女性13例，年齡19～73歲，平均年齡（40.52±4.12）歲；骨折部位：左踝23例，右踝12例；骨折類型：旋后外旋18例，旋前外旋13例，旋前外展4例。兩組資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用相同的常規(guī)手術(shù)方式，包括：常規(guī)消毒鋪巾，全麻。

患者取仰臥位。以腓骨后緣作為切口線，由遠(yuǎn)端向外踝前方做一切口，分離軟組織，充分暴露骨折斷端，清除積血、嵌插軟組織，于腓骨后外側(cè)正中置入鋼板，經(jīng)C臂機(jī)透視位置滿意后采用螺釘固定。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的下脛腓分離固定方式。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組利用2.8mm的鉆頭經(jīng)腓骨后外向脛骨前內(nèi)與水平面成30°方向鉆孔置釘，隨后穿過(guò)皮質(zhì)擰入下脛腓螺釘固定關(guān)節(jié)。最后縫合切口。

1.2.2 研究組

研究組在腓骨側(cè)，緊貼脛骨前、后緣平行踝關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)面由外到內(nèi)插入2枚定位克氏針。隨后經(jīng)腓骨外側(cè)鋼板的螺釘孔內(nèi)平行于這2枚定位克氏針置入下脛腓螺釘導(dǎo)向克氏針，術(shù)中對(duì)入針點(diǎn)、方向進(jìn)行測(cè)量并調(diào)整，平行且等距于定位克氏針。滿意后擰入螺釘，并穿過(guò)皮質(zhì)進(jìn)行關(guān)節(jié)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)功能

分別于術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月采用Baird評(píng)分評(píng)估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Baird評(píng)分共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 螺釘置入位置

術(shù)后6周采用CT檢查觀察螺釘置入位置，以CT橫斷面標(biāo)準(zhǔn)的各徑線為依據(jù)，其中a線為腓骨、脛骨中心連線；b線過(guò)腓骨前緣切線，且與a線平行，c線為過(guò)腓骨后緣切線，平行a線；Ψ角為螺釘軸線與a線成角。

Ψ角≤2.5°，螺釘置入?yún)^(qū)域在b、c線間為優(yōu)；2.5°＜Ψ角≤5°，置入?yún)^(qū)域在b、c線間為良；差為Ψ角＞5°，置入?yún)^(qū)域不在b、c線之間[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥

分析比較兩組感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 脛骨平行定位法置釘改善圍手術(shù)期指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能

兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；但研究組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比術(shù)前顯著增加（P＜0.05）；且觀察組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 脛骨平行定位法置釘提高螺釘置入位置優(yōu)良率

研究組的置釘優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 脛骨平行定位法置釘不增加并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%（3/35），其中切口感染2例，皮膚壞死1例。

對(duì)照組為13.33%（4/30），包括切口感染2例，皮膚壞死1例，腓骨鋼板外露1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表1 兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與術(shù)前相比，△P＜0.05。

表2 兩組螺釘置入位置優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科的一種常見病，以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折居多，多由間接暴力造成。骨折嚴(yán)重者下脛腓聯(lián)合常會(huì)發(fā)生分離，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能。下脛腓聯(lián)合屬于人體下肢重要解剖結(jié)構(gòu)，主要功能包括有維持踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)與調(diào)節(jié)應(yīng)力、正常對(duì)位[1-2]。下脛腓聯(lián)合發(fā)生損害時(shí)，足跖屈背伸活動(dòng)會(huì)受到一定影響。若不及時(shí)進(jìn)行治療患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)炎等，會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。

從解剖結(jié)構(gòu)上來(lái)看脛距關(guān)節(jié)面屬于一個(gè)馬鞍狀，前面較寬而后面相對(duì)較窄，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在70°-80°左右，若螺釘置入位置不佳，會(huì)導(dǎo)致踝穴出現(xiàn)縮小或增寬，距骨滑動(dòng)不流暢。既往研究指出，下脛腓聯(lián)合復(fù)位效果不佳與螺釘置入位置存在密切關(guān)系[4-5]。因此準(zhǔn)確置入下脛腓螺釘對(duì)患者具有重要意義。

理論上，當(dāng)置入螺釘位于脛、腓骨前后平行線時(shí)，下脛腓聯(lián)合復(fù)位、固定效果更高[6]。脛骨平行定位法則很好的體現(xiàn)了這一點(diǎn)。脛骨平行定位法最大優(yōu)勢(shì)在于不受患者體位影響，可準(zhǔn)確置入下脛腓螺釘，在2枚平行引導(dǎo)克氏針的定位下，易從其中間定位并且將螺釘擰入[7]。而傳統(tǒng)術(shù)式主要依靠操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)經(jīng)將鉆頭經(jīng)腓骨后外向脛骨前內(nèi)與水平面成30°，從外向內(nèi)置釘易受患者體位影響導(dǎo)致術(shù)中置釘難度增加[8]。

本研究顯示，研究組置釘優(yōu)良率更高。說(shuō)明脛骨平行定位法置入螺釘位置更準(zhǔn)確。進(jìn)一步對(duì)比兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能發(fā)現(xiàn)，研究組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更佳，骨折愈合時(shí)間更短，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好?？紤]其原因可能是脛骨平行定位法置入螺釘位置更加準(zhǔn)確，從而提高了下脛腓聯(lián)合復(fù)位效果[4-6]。但胡長(zhǎng)青[7]等人指出，不同方向置入下脛腓螺釘治療對(duì)兩組患者骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯影響，與本研究結(jié)果不符。這可能是由于納入樣本量、觀察時(shí)間不同等因素有關(guān)。通過(guò)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，組間無(wú)明顯差異，表明脛骨平行定位法置入下脛腓螺釘安全可靠。

綜上所述，脛骨平行定位法置入下脛腓螺釘治療下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折效果更佳，可提高置釘優(yōu)良率，有助于患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1 羅志勇, 秦舒, 廖宗武, 徐源. 下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的效果觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2021, 25(12): 86-89.

2 陳弼國(guó), 周業(yè)金. 旋后外旋型Ⅳ°踝關(guān)節(jié)骨折中內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)與下脛腓拉力螺釘固定的療效[J]. 臨床與病理雜志, 2019, 39(1): 84-89.

3 李定濤, 李雙軍. 骨膜移位法在改善踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者踝關(guān)節(jié)功能中的應(yīng)用[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 35(1): 71-73.

4 陳城, 李學(xué)謙, 傅紹菱, 等. 伴有踝關(guān)節(jié)骨折的亞急性下脛腓損傷手術(shù)治療的中期療效分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2022, 24(1): 10-18.

5 劉圣星, 王隆輝, 王運(yùn)楷. 下脛腓螺釘固定在Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離治療中的應(yīng)用效果[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2018, 58(3): 49-52.

6 張紹春, 周彬, 王冶, 邢志杰, 吳建輝, 向福勝. TightRope帶袢鋼板與皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并的下脛腓聯(lián)合損傷療效比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2021, 36(12): 1262-1265.

7 胡長(zhǎng)青, 連勇, 范九虎, 孫治平. 脛骨平行定位法置入下脛腓螺釘治療下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折[J]. 中華骨科雜志, 2018, 38(21): 1293-1300.

·PROGRESS·

Immune tolerance of food is mediated by layers of CD4 + T cell dysfunction

Sung-Wook Hong, et al.

Gastrointestinal health depends on the adaptive immune system tolerating the foreign proteins in food1,2. This tolerance is paradoxical because the immune system normally attacks foreign substances by generating inflammation. Here we addressed this conundrum by using a sensitive cell enrichment method to show that polyclonal CD4+ T cells responded to food peptides, including a natural one from gliadin, by proliferating weakly in secondary lymphoid organs of the gut-liver axis owing to the action of regulatory T cells. A few food-specific T cells then differentiated into T follicular helper cells that promoted a weak antibody response. Most cells in the expanded population, however, lacked canonical T helper lineage markers and fell into five subsets dominated by naive-like or T follicular helper-like anergic cells with limited capacity to form inflammatory T helper 1 cells. Eventually, many of the T helper lineage-negative cells became regulatory T cells themselves through an interleukin-2-dependent mechanism. Our results indicate that exposure to food antigens causes cognate CD4+ naive T cells to form a complex set of noncanonical hyporesponsive T helper cell subsets that lack the inflammatory functions needed to cause gut pathology and yet have the potential to produce regulatory T cells that may suppress it.

Nature . 2022 Jul 6. doi: 10.1038/s41586-022-04916-6.

易鑫明，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科足踝方向臨床工作，Email：yixinming1987216@163.com。

（2022-5-5）