李佩伶

·臨床論著·

加速康復外科理念結合心理評量技術在下肢惡性骨腫瘤合并骨折中的應用

李佩伶*

（天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，天津 300211）

分析加速康復外科理念結合心理評量技術在下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者中的應用價值。選取2019年12月～2021年6月期間天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科收治的68例手術治療下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各34例。對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組患者在對照組基礎上實施加速康復外科理念結合心理評量技術。分別以90項癥狀清單（Symptom check list-90，SCL-90）進行心理評估、以下肢功能評價表（Lower extremity functional scale，LEFS）進行下肢功能評估，并評估患者的護理依從性和對護理的滿意率。觀察組護理后SCL-90各項分值較對照組更低（P＜0.05），觀察組護理后LEFS除肢體疼痛分值降低且低于對照組外，各項分值均升高且高于對照組（P＜0.05）；觀察組各項護理依從評分、護理滿意率更高（P＜0.05）。加速康復外科理念結合心理評量技術用于惡性下肢骨腫瘤合并骨折患者中能改善患者心理狀態(tài)，改善下肢功能，提高依從性和護理滿意度，值得應用。

心理評量技術；骨惡性腫瘤；心理狀態(tài)；依從性; 加速康復外科

惡性骨腫瘤青少年發(fā)病率較高，此外隨著社會老齡化加重以及生活方式和生活質量的改變，老年惡性骨腫瘤發(fā)病率日趨身高，其中以下肢發(fā)病更多，主要發(fā)生在脛骨近端、股骨遠端、肱骨近端干骺端；腫瘤細胞直接形成骨樣組織，瘤體可累及骨膜、骨皮質和髓腔，以關節(jié)、骨骼疼痛和局部腫塊為主要表現(xiàn)；又因老年人群機體功能退化，普遍存在骨質疏松，加上惡性腫瘤破壞骨質，因此容易發(fā)生骨折[1]。

手術是治療下肢惡性骨腫瘤合并骨折的重要手段，但圍術期患者普遍存在焦慮、恐懼等負性情緒，甚至導致治療和護理依從性差，不利于醫(yī)護工作開展和術后康復；此外患者術后長期軀體活動受限，術后恢復緩慢，多有并發(fā)癥，因此促進康復也是重要課題之一。近年來心理評估技術在癌癥患者心理干預中應用較多，被報道能改善癌癥患者心理狀態(tài)；加速康復外科理念近年來在骨科廣泛應用，能促進術后功能恢復。本文研究了加速康復外科理念結合心理評量技術在下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月～2021年6月期間天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科收治的68例手術治療下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各34例。納入標準：經(jīng)體征、癥狀、病史、影像學、活檢穿刺病理組織檢查等確診下肢惡性骨腫瘤合并骨折；年齡為60～79歲；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重臟器功能損傷、精神疾病史、手術禁忌癥者；長期使用鎮(zhèn)靜藥物、毒品或酒精濫用者；有影響下肢功能的其他骨性疾病者；下肢神經(jīng)損傷或血管損傷者。

觀察組患者男20例，女14例；年齡61～78歲，平均65.28±2.14歲；骨骼和軟組織腫瘤臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為8例、23例、3例；骨折部位：腓骨、頸骨、股骨分別為13例、9例、12例；術式：保肢術33例，截肢術1例。對照組患者男22例，女12例；年齡61～79歲，平均65.59±1.98歲；骨骼和軟組織腫瘤臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為10例、20例、4例；骨折部位：腓骨、頸骨、股骨分別為16例、10例、8例；術式：保肢體術32例，截肢術2例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：2022醫(yī)倫審083）。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護理，進行常規(guī)心理干預（術前1次，時間為20 min左右，通過與患者語言交流了解焦慮等負性情緒和產(chǎn)生的原因，進行心理疏導）和健康教育（術前1次，術后1次，出院日1次，每次約30 min，術前主要介紹疾病和治療相關知識；術后主要告知并發(fā)癥預防相關知識，進行用藥和飲食等指導；出院日告知遠期并發(fā)癥預防和自護事項，告知定期復查）；術前根據(jù)醫(yī)囑給予疼痛干預；術中用棉被保溫；術后采用自控鎮(zhèn)痛泵；結合患者意愿開始功能鍛煉；每2h協(xié)助體位更換；每日按摩受壓位置1～3次，每次15～30 min；評估并發(fā)癥風險并預防。

觀察組患者在對照組基礎上實施加速康復外科理念結合心理評量技術?？焖倏祻屯饪评砟钭o理：①進行疼痛管理教育，告知患者疼痛產(chǎn)生的原因，使其正確對待疼痛不必驚慌，對視覺模擬評分＞4分者進行超前鎮(zhèn)痛并告知超前鎮(zhèn)痛的意義，對≤4分的患者告知通過閱讀、看視頻、聊天等轉移疼痛注意力，非必要不給予鎮(zhèn)痛藥物。②術前對術中沖洗液體進行合理加溫，減少術中體溫流失。③術后2 d內(nèi)每4～6 h評估一次疼痛程度；在常規(guī)護理基礎上采用水墊預防壓瘡。④術后進行早期康復訓練，麻醉消退后做股四頭肌等長收縮訓練（股四頭肌緊繃和放松為1組，以每分鐘2～5組的頻率鍛煉，根據(jù)耐受度每日連續(xù)做0.5～1 h），術后1～2 d做被動屈膝訓練（每次30 min，每日1～3次）；術后3 d～1周做主動屈膝和支腿抬高（每次30 min，每日1～3次）；術后1周～2周輔助患者下地行走（每次30 min～1 h，每日1～2次）；術后2周～6周從患肢部分負重訓練過度到完全負重訓練。

心理評量技術護理：①評估：術前和術后使用SCL-90評估患者近1周心理狀態(tài)，術前確定恐懼、抑郁、焦慮、人際關系敏感是本批患者突出心理癥狀。②干預：對恐懼心理為主的患者，術前以成功案例為引導重點講解手術有效性，講解各類器械安全性，引導家屬在圍術期給予患者鼓勵。對焦慮、抑郁為主的患者，了解焦慮、抑郁原因，對經(jīng)濟原因者指導醫(yī)保報銷知識，鼓勵家屬給予患者積極經(jīng)濟和心理支撐，避免向患者述說經(jīng)濟和心理壓力。對人際關系敏感的患者，醫(yī)護人員與患者溝通保持良好情緒，注意措辭，引導患者通過網(wǎng)絡等方式與病友建立良好關系，及時表揚和鼓勵患者；提供護理知識和心理咨詢，每周五開展微信健康知識講座，講解自我心理建設知識和一般康復知識，強調(diào)改善自我心理狀態(tài)和提供護理依從性對康復的益處。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理評估

記錄護理前后90項癥狀清單（SymptomChecklist90，SCL-90）各項分值；共有條目90個，分量表9個（偏執(zhí)和精神病性、強迫癥狀、人際關系敏感、軀體化、敵對、恐怖、抑郁、焦慮）；每項均用5級評分法，“沒有”、“很輕”、“中度”、“偏重”、“嚴重”分別為1分、2分、3分、4分、5分；各分量表分值越低越好。

1.3.2 下肢功能評估

護理前后用下肢功能評估表（Lower extremity function scale，LEFS）評估，包括步態(tài)變化、功能活動、行走能力、肢體疼痛4個維度，共20個條目，各條目給予0～4分，肢體疼痛維度分值越低越好，其余維度分值越高越好[2]。

1.3.3 護理依從性評估

院內(nèi)自制量表評估患者對護理的依從性：內(nèi)容包括飲食（10分）、用藥（10分）和康復訓練（10分），分值越高提示依從性越高。

1.3.4 護理滿意率調(diào)查

使用院內(nèi)護理滿意度調(diào)查表調(diào)查護理滿意率，10分制，＞7分為滿意，統(tǒng)計滿意率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組SCL-90評分對比

護理后，兩組患者的SCL-90評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組護理前后下肢功能對比

護理后，兩組LEFS評分中肢體疼痛分值明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組LEFS評分中其余各項分值均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組依從性對比

觀察組飲食、用藥、康復訓練依從性分值均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組護理滿意率對比

觀察組護理滿意率為97.06%（33/34），對照組為76.47%（26/34），觀察組護理滿意率明顯高于對照組（=4.610，P=0.0318）。

表1 兩組患者護理前后SCL-90評分對比（±SD，n=34）

注：與護理前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

表2 兩組護理前后下肢功能對比（±SD，n=34）

注：與護理前同組比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

表3 兩組住院期間依從性對比（±SD，n=34）

3 討論

加速康復外科理念是指用多種經(jīng)過循證醫(yī)學證實的干預方法管理患者，從而達到緩解圍術期患者應激，減少術后并發(fā)癥，促進術后功能康復目的的干預系統(tǒng)；與傳統(tǒng)護理相比，它更強調(diào)術前術后早期評估、準備、營養(yǎng)支持、疼痛管理、并發(fā)癥防治、功能鍛煉開展[3]。觀察組采用加速康復外科理念，與常規(guī)護理相比，采用了更明確的疼痛干預指標，在壓瘡預防上增加水墊護理，其透氣性較好，能架空骨突，使壓力分布均勻，一定程度緩沖皮膚與床垂直壓力、剪切力和摩擦力，同時能吸收汗液，保持皮膚干燥，幫助患者度過臥床時間[4]。通過將功能訓練提前，減少患者臥床不動的時間，一方面能預防壓瘡、下肢靜脈血栓，同時能有效訓練下肢肌肉，為之后的進一步鍛煉做準備，同時預防肌肉、關節(jié)粘連引起的疼痛[5]；從而更快促進下肢功能恢復；盡早鼓勵患者下床活動，有利于步態(tài)、行走等能力等改善。此外對患者術后加密疼痛觀察，以及術中給予更好的保溫措施，都有利于患者術后早期機體恢復，為早期康復訓練打下基礎。故觀察組術后LEFS疼痛分值低于對照組，其余各項分值均高于對照組。

心理評估技術應用調(diào)查法、觀察法和實驗法等多種手段獲取信息，對群體和個體心理現(xiàn)象進行系統(tǒng)、全面、深入的描述，分析心理障礙形成原因，提出針對性干預方法；與常規(guī)護理相比，對患者心理分析更深入和準確，更具個性化和針對性[6,7]。SCL-90對情感、意識、思維、感覺、行為和人際關系、飲食睡眠、生活習慣等均有涉及，信效度高，是常用心理評估量表。SCL-90量表對患者心理進行分類性量化評估，了解患者群整體和患者個體恐懼、焦慮、人際關系敏感度等情況，總結個體主要心理問題并通過與患者和其家屬溝通，掌握患者產(chǎn)生該種不良心理的原因，針對性進行干預，提高心理干預有效性。例如恐懼情緒為主的患者主要是對疾病認知不正確，過于恐懼疾病，對手術治療、醫(yī)師實力等不信任，以及對手術器材、操作過程、疼痛等產(chǎn)生恐懼[8,9]。對此需要加強疾病和手術相關認知教育，引導患者熟悉環(huán)境，了解治療安全性，緩解恐懼；并以成功抗病案例向患者展示高度依從治療和護理可取得的良好康復效果[10]。對于有顯著人際關系敏感的患者，提供微信聯(lián)系方式，患者可選擇文字或者語音、視頻與護士逐漸拉近距離，同時融入到患者群中，感受他人對其的關心，重新建立健康的社交關系，與病友功能積極面對治療，積極配合護理工作。故觀察組SCL-90評分中焦慮、恐懼、敵對等各項分值均降低且低于對照組。針對不同患者給予符合其心理狀態(tài)的干預，有效改善其心理狀態(tài)，這也是觀察組護理滿意率高于對照組的重要原因。此外，對所有患者開展微信健康講座，重點講解患者自我心理調(diào)節(jié)的重要性和高度依從醫(yī)護的必要性，提高患者自我心理調(diào)節(jié)能力和醫(yī)護依從度。故觀察組各項依從評分均高于對照組。

綜上所述，心理評量技術指導惡性骨腫瘤手術患者護理，能緩解患者負性情緒，促進心理健康重建，提高治療和護理依從性，得到患者高度認可。

1 魏國光. 中醫(yī)結合快速康復理念對老年股骨粗隆間骨折患者血清炎性因子的影響及應用效果[J]. 中國老年學雜志,2020,40(17):3683-3685.

2 趙琴, 張玲, 訾金花. 骨科主導多學科協(xié)作模式下加速康復外科在老年髖部骨折患者圍術期中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2021, 27(12): 18-21.

3 阿爾孜古麗·熱合曼, 吳娜, 李麗. 圍手術期心理干預對骨肉瘤手術患者焦慮和抑郁情緒的影響[J]. 癌癥進展, 2020, 18(19): 2041-2045.

4 吳寧, 王爍, 陳熹. 水墊和加速康復外科護理對下肢惡性腫瘤合并骨折患者舒適度及功能恢復的影響[J]. 中國腫瘤臨床與康復, 2020, 27(11): 1402-1405.

5 馬晉, 鐘浩博, 樊仕才. 加速康復外科臨床路徑在創(chuàng)傷骨科中的應用[J]. 新醫(yī)學, 2021, 52(6): 454-457.

6 陸柳青, 賈艷, 張萍萍. 基于IMB理念的認知干預結合心理彈性支持對骨與軟組織惡性腫瘤患者的心理狀況及預后的影響[J]. 中國臨床研究, 2021, 34(9): 1280-1283.

7 戴春, 譚明, 丁永斌, 等. 加速康復外科對腹腔鏡胃癌根治術患者腫瘤細胞免疫、炎癥因子及應激激素的影響[J]. 中國普通外科雜志,2021, 30(10): 1160-1167.

8 汪大勛, 涂冬波. 認知診斷計算機化自適應測量技術在心理障礙診斷與評估中的應用[J]. 江西師范大學報（自然科學版）,2021, 45(2): 111-117.

9 嚴燦英, 林錦芝, 黃俐敏, 等. 基于快速成型技術的護理教育對橈骨遠端骨折患者手術依從性及心理狀態(tài)的影響分析[J]. 罕少疾病雜志, 2020, 27(01): 80-82.

10 楊曉帆, 祁娜, 馮媛, 等. 基于圖像認知的心理測評技術與17項漢密爾頓抑郁量表的相關性研究[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2021, 21(4): 249-254.

·PROGRESS·

Structural mechanisms of GABA A receptor autoimmune encephalitis

Colleen M Noviello, et al.

Autoantibodies targeting neuronal membrane proteins can cause encephalitis, seizures, and severe behavioral abnormalities. While antibodies for several neuronal targets have been identified, structural details on how they regulate function are unknown. Here we determined cryo-electron microscopy structures of antibodies derived from an encephalitis patient bound to the γ-aminobutyric acid type A (GABAA) receptor. These antibodies induced severe encephalitis by directly inhibiting GABAA function, resulting in nervous-system hyperexcitability. The structures reveal mechanisms of GABAA inhibition and pathology. One antibody directly competes with a neurotransmitter and locks the receptor in a resting-like state. The second antibody targets the subunit interface involved in binding benzodiazepines and antagonizes diazepam potentiation. We identify key residues in these antibodies involved in specificity and affinity and confirm structure-based hypotheses for functional effects using electrophysiology. Together these studies define mechanisms of direct functional antagonism of neurotransmission underlying autoimmune encephalitis in a human patient.

Cell . 2022 Jul 7;185(14):2469-2477.e13. doi: 10.1016/j.cell.2022.06.025.

Application of the concept of accelerated rehabilitation surgery combined with psychological assessment technique in the treatment of lower extremity malignant bone tumor complicated with fracture

Li Pei-ling*

(Musculoskeletal Oncology of Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China)

The paper analyzed value of accelerated rehabilitation surgery combined with psychological evaluation in malignant lower limb bone tumor complicated with fracture.A total of 68 patients with lower extremity malignant bone tumor complicated with fracture treated in Tianjin Hospital of Bone and Soft Tissue Oncology from December 2019 to June 2021 were selected as the research objects, they were randomly divided into observation group and control group, with 34 cases in each group. Patients in the control group received routine nursing, based on which the patients in the observation group received accelerated rehabilitation surgery combined with psychological assessment . Psychological evaluation was performed with 90 Symptom Check List-90 (SCL-90), and lower extremity functional was performed with Lower Extremity Functional Scale. The nursing compliance and satisfaction rate of the patients were evaluated.After nursing, the scores of SCL-90 in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05), and LEFS in the observation group were higher than those in the control group except for limb pain (P < 0.05). The observation group had higher nursing compliance scores and nursing satisfaction rate (P < 0.05).FTS combined with psychological evaluation in patients with malignant lower limb bone tumor complicated with fracture can improve patients' psychological state, lower limb function, compliance and nursing satisfaction, which is worthy of application.

Psychological evaluation; Malignant bone tumor; Psychological state; Compliance; Accelerated rehabilitation surgery

李佩伶，女，護師，主要從事骨腫瘤護理工作，Email：li89_hp@126.com。

（2022-1-6）