李鑫

·臨床論著·

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的危險因素

李鑫*

（四川省德陽市人民醫(yī)院介入科，四川 德陽 618099）

分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的危險因素。選取2018年8月-2021年9月本院收治行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者183例為研究對象。記錄超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者臨床療效及出血情況，分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的危險因素。183例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)后共有9例出血，出血率為4.91%。性別、年齡、腫瘤直徑不是影響超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的單因素（P＞0.05）。合并肝硬變、凝血酶原時間延長、Child-PughB/C級、血小板數(shù)量減少及再次行微波消融術(shù)的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血率更高（P＜0.05）。經(jīng)多元Logistic回歸分析可知，肝硬變、凝血酶原時間、Child-Pugh分級及血小板數(shù)量是術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。微波消融次數(shù)不是術(shù)后出血的因素（P＞0.05）。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的危險因素為凝血功能障礙、合并肝硬變、血小板減少及Child-PughB/C級；對于出血高危素患者，需慎重行微波消融術(shù)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融；原發(fā)性肝癌；術(shù)后出血；危險因素

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，男性發(fā)病率高于女性，全世界每年新發(fā)肝癌患者約60多萬，居惡性腫瘤第五位，嚴(yán)重威脅人們生命及健康[1]。

目前針對原發(fā)性肝癌的病因尚未完全確定，但可能與病毒性肝炎、代謝因素、遺傳因素、黃曲霉毒素等相關(guān)。由于肝癌起病具有隱匿性，早期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等癥狀。根據(jù)肝癌不同階段酌情進(jìn)行個體化綜合治療是提高療效的關(guān)鍵[2]。手術(shù)切除作為原發(fā)性首選治療方案，臨床療效良好，但該治療方案僅適用于部分患者。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，以射頻消融和微波消融為代表肝腫瘤局部熱消融受到臨床青睞，其中后者消融范圍更大，時間更短等優(yōu)勢，但術(shù)后出血是其主要并發(fā)癥[3]。基于此，本文旨在分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2021年9月本院收治行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者183例為研究對象，其中男性患者127例，女性患者56例，年齡39-71歲，平均年齡（59.84±6.37）歲，腫瘤直徑：＞3 cm59例，≤3 cm 124例，Child-Pugh 分級：A級119例，B/C級64例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范( 2017年版）》中原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)檢查及病理檢查確診為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌；（2）無精神或心理疾病等；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位腫瘤者；（2）存在血液或免疫性疾病者；（3）臨床資料缺乏。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前改善血常規(guī)和凝血酶原時間和活性、肝腎功能、血糖、心肺功能等。

若凝血功能異常需給予維生素K1進(jìn)行糾正，肝功能異常給予保護(hù)肝臟藥物糾正等，術(shù)前一天禁食水8小時，應(yīng)用彩超確定腫瘤位置、與周圍器官的關(guān)系及穿刺部位。

1.2.2 治療方法

由一名具有10年經(jīng)皮消融經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師制定微波消融策略，主要包括消融時間、患者評估、麻醉方式（采用利多卡因局麻藥及地左辛止痛鎮(zhèn)靜藥）、最佳穿刺點(diǎn)及路徑等。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺插入瘤體中心，病灶≤3 cm時進(jìn)行1點(diǎn)原位消融，病灶3 cm以上時，由深到淺，由內(nèi)到外使用多次應(yīng)用熱場疊加效應(yīng)單針多次、多針多次，靠近膽管或胃腸道病灶，微波消融針指向膽囊或胃腸道，離膈頂病灶較近時，在進(jìn)針過程中暫停呼吸機(jī)，消融范圍及周圍胃腸蠕動監(jiān)測、熱凝試驗(yàn)周長高于腫瘤邊緣0.5 cm以上；操作完成后局部穿刺點(diǎn)按壓10 min，然后穿刺部位患者體位是否有出血、膽囊松弛等情況超聲波檢查。手術(shù)過程中均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料

記錄和統(tǒng)計(jì)患者的基礎(chǔ)資料，包括：性別，年齡，肝硬變，凝血酶原時間，腫瘤直徑，Child-Pugh分級，微波消融次數(shù)，血小板數(shù)量。

1.3.2 出血情況

統(tǒng)計(jì)術(shù)后出血發(fā)生率。主要包括膽道出血、腹腔出血等。

1.3.3 危險因素分析

采用單因素分析和多元Logistic回歸分析術(shù)后出血的危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后出血發(fā)生率

183例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)后共有9例出血，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)后出血率為4.91%；其中膽道出血3例（1.64%），腹腔出血6例（3.27%）。

2.2 單因素分析

性別、年齡、腫瘤直徑不是影響超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的單因素（P＞0.05）；而合并肝硬變、凝血酶原時間延長、Child-PughB/C級、血小板數(shù)量減少及再次行微波消融術(shù)的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血率更高（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

經(jīng)多元Logistic回歸分析可知，肝硬變、凝血酶原時間、Child-Pugh分級及血小板數(shù)量是術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）；微波消融次數(shù)不是術(shù)后出血的因素（P＞0.05）。見表2、3。

3 討論

手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌的首選治療方案，但其受腫瘤大小、大血管及膽道位置關(guān)系等限制，部分患者不適用手術(shù)治療。針對該類患者臨床推薦進(jìn)行微波消融術(shù)，其具有消融頻率高，可避免射頻消融的熱沉效應(yīng)等優(yōu)勢。隨著微波消融術(shù)于臨床的廣泛普及，有研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)后會出現(xiàn)出血、術(shù)后血紅蛋白尿、肝膿腫等并發(fā)癥[5]。其中出血作為肝癌術(shù)后治療后的預(yù)后危險因素，可能會對患者生命造成危險，故研究微波消融術(shù)后出血的危險因素有重要意義。

微波消融術(shù)與射頻消融術(shù)在局部療效、遠(yuǎn)期生存及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，其中射頻消融術(shù)術(shù)后出血率約為3.85%[6]。本次研究顯示183例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)后共有9例出血，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)后出血率為4.91%，提示微波消融術(shù)術(shù)后出血率稍高于射頻消融術(shù)，原因可能與本次研究數(shù)量、開展消融術(shù)時間有關(guān)；同時微波消融術(shù)后出血多為穿刺或消融所致，在該過程中極易損傷肝內(nèi)血管，此與操作者熟悉手術(shù)程度有關(guān)。為此排除外來因素及人為因素，本次研究經(jīng)多元回歸分析可知，微波消融次數(shù)不是術(shù)后出血的因素。有研究曾提出凝血功能障礙可影響出血，是由于血液中的凝血因子缺乏或者功能異常，引發(fā)出血的血管無法自行凝固，導(dǎo)致出血持續(xù)增多[7]。

表1 影響聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的單因素分析[n（%）]

注：因素之間相比較，aP＜0.05。

表2 待分析因素的意義及賦值

表3 影響超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的多因素分析

另外，肝癌合并肝硬變患者易導(dǎo)致凝血功能障礙，從而加大出血概率，因?yàn)楦闻K合成的肝素酶會減少，可造成血液中肝素增多，血液無法凝固，易出現(xiàn)出血癥狀；同時肝硬變患者肝臟纖維化引起肝組織彈性降低，肝臟自限性止血能力差，且原發(fā)性肝癌的血供豐富[8-9]。本次研究顯示合并肝硬變、凝血酶原時間延長的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血率更高，說明肝功能障礙、凝血功能異常均是引發(fā)微波消融術(shù)肝癌術(shù)后出血的危險因素。另外，人體血小板對于止血有著顯著功能和作用，若其發(fā)生功能性障礙或數(shù)量減少時均會影響機(jī)體止血過程[10]。

本次研究顯示血小板減少是術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，對此，我們認(rèn)為對于血小板數(shù)量減少者，必須輸送血小板，且數(shù)量達(dá)到40×109L-1及以上。本次研究亦從肝功能角度分析，認(rèn)為Child-Pugh分級是術(shù)后出血的危險因素，Child-PughB/C級術(shù)后出血發(fā)生率高于Child-PughA級，但既往未有研究可證實(shí)本次研究結(jié)論，且本次研究數(shù)量有效，具有一定局限性。

綜上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出血的危險因素為凝血功能障礙、合并肝硬變、血小板減少及Child-PughB/C級；對于出血高危素患者，需慎重行微波消融術(shù)。

1 董天嬌, 唐少珊. 超聲引導(dǎo)下原發(fā)性肝癌微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險因素初步分析[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床, 2019,23(02):147-151.

2 卞志方. 微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復(fù)發(fā)的危險因素[J]. 肝臟,2019,24(9):1065-1068.

3 徐明奎. 兩種消融方案輔助TACE對原發(fā)性肝癌患者近期療效、生存率及肝功能的影響[J]. 河北醫(yī)藥,2018,40(1):117-119,123.

4 張志偉,陳孝平. 《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2017版)解讀[J]. 臨床外科雜志,2018,26(1):5-8.

5 白滿靈,馬小云,李基壽,等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融對原發(fā)性小肝癌患者的生存率和肝功能的影響[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2019,37(9):19-21.

6 肖蓉,田虹,胡曉丹,等. 微波消融治療老年原發(fā)性肝癌患者的無瘤生存影響因素分析[J]. 河北醫(yī)藥,2018,40(2):277-279,284.

7 陳姍姍,白潔. 超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)聯(lián)合TACE 治療特殊部位中晚期原發(fā)性肝癌的療效及安全性探討[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2020,49(8):995-997.

8 干霞,許濤,杜敏,等. B超引導(dǎo)下肝癌微波消融治療原發(fā)性肝癌的療效及不良反應(yīng)[J]. 實(shí)用癌癥雜志,2020,35(2):237-240.

9 楊智,陳穎,周彬. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療原發(fā)性肝癌患者的前瞻性隨機(jī)對照研究[J]. 中國藥物與臨床,2021,21(22):3708-3710.

10 冉江林,袁春旺,尹小勇,等. CT引導(dǎo)下微波消融對肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)用價值及術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2019,27(23):4222-4226.

Risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation

Li Xin*

(Department of Interventional Surgery, Deyang People's Hospital,Deyang 618099, Sichuan, China)

To analyze the risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation.From August 2018 to September 2021, 183 patients with primary liver cancer treated by ultrasour-guided percutaneous microwave ablation were selected as the research subjects. The clinical efficacy and bleeding of patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation were recorded, and the risk factors of postoperative bleeding in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation were analyzed.There were 9 cases of bleeding after 183 cases of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation, the bleeding rate was 4.91%. Gender, age and tumor diameter were not single factors influencing postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation (P > 0.05). The postoperative bleeding rate of HCC patients complicated with cirrhosis, prothrombin time, child-pughb /C grade, reduced platelet count and microwave ablation was higher (P < 0.05). Multiple Logistic regression analysis showed that cirrhosis, prothrombin time, child-pugh grade and platelet count were independent risk factors for postoperative bleeding (P < 0.05). The frequency of microwave ablation was not a factor of postoperative bleeding (P > 0.05).The risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation are coagulation dysfunction, cirrhosis, thrombocytopenia and Child-pughb /C grade. For bleeding patients with high risk factors, microwave ablation should be carefully performed.

Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation; Primary liver cancer; Postoperative bleeding; Risk factors for

李鑫，男，主治醫(yī)師，主要從事外周介入治療，Email：389568085@qq.com。

（2022-2-23）