林念慈,傅洪芳,梁惠林,王理德

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院,廣東 江門 529100）

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是導(dǎo)致老年人疼痛和殘疾的常見病,50歲以上人群發(fā)病率約為6%[1]。DLSS的常見癥狀為神經(jīng)源性跛行、臀部或腿部疼痛/感覺異常、日?；顒?dòng)功能受限（如行走能力下降）[2]。目前臨床治療DLSS主要采用手術(shù),輕癥患者也可采取保守治療[3]。研究表明,約1/3的DLSS患者手術(shù)療效不佳,可能與病程、疼痛程度、健康相關(guān)的生活質(zhì)量、術(shù)前抗驚厥藥物的使用有關(guān)[4]。世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)2020年發(fā)布的建議中提出,運(yùn)動(dòng)療法、水療、針灸、心理社會(huì)干預(yù)、經(jīng)皮神經(jīng)刺激是保守治療的主要方式,但其循證等級(jí)不足[5]。DLSS屬于中醫(yī)“痹證”范疇,中醫(yī)治療該病取得了良好的療效[6]。本研究探究雷火灸治療DLSS的療效,以期為中醫(yī)針灸治療DLSS尋找新的證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年3月江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院收治的DLSS患者68例,按照治療方法的不同隨機(jī)分為對(duì)照組33例和觀察組35例。對(duì)照組男18例,女15例；平均年齡（56.97±6.77）歲；平均病程（7.03±2.46）個(gè)月；1例有腰部外傷史。觀察組男21例,女14例；平均年齡（57.64±6.58）歲；平均病程（7.39±2.63）個(gè)月；2例有腰部外傷史。兩組患者性別、年齡、病程、腰部外傷史等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DLSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡18～80周歲；近1個(gè)月未接受DLSS相關(guān)治療；患者及其直系親屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎病變及艾滋病、腫瘤者；妊娠或哺乳期女性；治療部位皮膚有破損者；對(duì)本研究使用藥物過敏者；治療部位有皮膚破損者；已知對(duì)兩種以上藥物過敏者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 失訪者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)須停止試驗(yàn)者；出現(xiàn)其他疾病需要治療者；不遵醫(yī)囑、依從性差者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用紅外線治療。選用仙鶴牌紅外線燈（渝食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20160048號(hào)）,功率設(shè)定為500 W,先打開治療儀預(yù)熱10 min,再將其懸置于患者腰部上方,距離以患者感覺溫?zé)釣橐?治療時(shí)隨時(shí)調(diào)整高度以防燙傷,治療30 min,每日1次。連續(xù)治療10 d。

2.2 觀察組 采用雷火灸治療。選取腎俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、懸鐘、腰夾脊穴等穴位,將雷火灸（渝食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150065號(hào)）分為4～5 cm,點(diǎn)燃,然后放入梅花灸具（重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所）,將火頭對(duì)準(zhǔn)穴位,距離以患者感到溫?zé)釣橐?灸30 min,每日1次。連續(xù)治療10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估,“0”分為無(wú)疼痛,“10”分為極度疼痛[8]。②嚴(yán)重程度：采用瑞士腰椎管狹窄癥量表（SSS）評(píng)定,選取量表中的前12項(xiàng),分值為0～55分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重[9]。③不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄治療過程中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）VAS、SSS評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS、SSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者VAS、SSS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組退行性腰椎管狹窄癥患者治療前后疼痛程度、嚴(yán)重程度比較（分,±s）

表1 兩組退行性腰椎管狹窄癥患者治療前后疼痛程度、嚴(yán)重程度比較（分,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

視覺模擬評(píng)分法評(píng)分 瑞士腰椎管狹窄癥量表評(píng)分組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 7.64±0.42 1.79±0.24△▲ 23.64±3.42 7.79±2.24△▲對(duì)照組 33 7.57±0.63 4.52±0.63△ 23.57±3.63 9.52±2.63△

（2）不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組治療過程中輕度灼傷4例,不良反應(yīng)發(fā)生率為11.4%（4/35）；對(duì)照組治療過程中輕度灼傷4例,頭暈2例,口干3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%（9/33）,兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DLSS的發(fā)病因素主要有先天因素、外傷因素、骨骼形變因素、肌肉及韌帶炎癥水腫壓迫因素[10],各因素共同作用導(dǎo)致椎管狹窄。臨床治療該病多采用手術(shù)減輕椎管壓力,雖能改善臨床癥狀,但未對(duì)病因進(jìn)行治療。

《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！盌LSS屬于“痹證”范疇,中醫(yī)認(rèn)為,年老體衰、肝腎虧損的同時(shí),風(fēng)寒濕邪侵入人體,易導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻。本研究患者以老年人為主,其病機(jī)特點(diǎn)為多虛、多瘀,加之長(zhǎng)期腰部過勞或風(fēng)寒濕邪入侵導(dǎo)致腰部疼痛,屬虛實(shí)夾雜之證,因此,治療應(yīng)兼顧祛邪與補(bǔ)虛。雷火灸選取穴位中,腎俞、懸鐘補(bǔ)益肝腎,“腰為腎之府”故選用腎俞,《針灸甲乙經(jīng)》載懸鐘位于“足三陽(yáng)之絡(luò),在外踝上三寸陷者中,按之陽(yáng)明脈絕乃取之”,有疏肝益腎之功,二穴共用,以扶正之法治肝腎虧損之內(nèi)因。研究顯示,腎俞配伍懸鐘及其他配穴可有效改善腰椎間盤突出癥患者患側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的傳導(dǎo)速度[11]。委中為膀胱的下合穴,環(huán)跳為足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的交會(huì)穴,腰背部為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行所過,取委中、環(huán)跳可除足太陽(yáng)經(jīng)之邪。研究表明,針刺委中和大腸俞可有效改善下腰痛患者全腦功能網(wǎng)絡(luò)的小世界拓?fù)涮匦訹12]。楊上善注解《太素·繆刺論》：“脊有廿一椎,以兩手夾脊當(dāng)椎,按痛處即是足太陽(yáng)之絡(luò),其腧兩旁各刺三痏也?！眾A脊穴是聯(lián)系足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈的穴位,可活血通絡(luò),加強(qiáng)扶正祛邪之效。研究顯示,電針夾脊穴可有效改善急性盤源性腰痛患者的疼痛癥狀及局部炎癥[13]。綜上,扶正、祛邪、通絡(luò)三法齊用,則疼痛得除,生活能力恢復(fù)。

目前非手術(shù)療法治療DLSS以緩解局部炎癥為主。研究顯示,雷火灸可有效改善局部炎癥[14]。雷火灸可提升患者患側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的傳導(dǎo)速度及改善血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、前列腺素E2（PGE2）因子水平[15]。因此,推測(cè)雷火灸治療DLSS的機(jī)制有可能通過改善局部炎癥表達(dá),提升神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組VAS、SSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）,不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究也存在一定的不足,如納入樣本量較小,缺乏與手術(shù)的對(duì)照,沒有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪等。后續(xù)將開展雷火灸治療DLSS的多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究,并在臨床研究、機(jī)制研究方面尋找更多的證據(jù),以驗(yàn)證該法的療效。