劉亞麗 冀耀偉 楊彤彤 張 穎

正鎖牙合是一種常見的錯(cuò)牙合畸形，好發(fā)于第二磨牙[1]，上下磨牙的頰舌向傾斜移動(dòng)和整體移動(dòng)且伴有不同程度伸長(zhǎng)造成磨牙的鎖結(jié)關(guān)系[2]，這種鎖結(jié)關(guān)系造成咀嚼效率明顯降低，咀嚼時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)酸困疲乏不適[3]，咀嚼肌力減弱[4]。有學(xué)者報(bào)道，上頜后牙區(qū)的咀嚼壓力與上頜竇底的位置存在一定的關(guān)系[5]。上頜竇底位于上頜后牙的根方，當(dāng)竇底位置變化時(shí)，牙根尖可與上頜竇底接觸甚至穿入其中，無(wú)疑增加了牙齒移動(dòng)過(guò)程中牙根吸收及上頜竇底穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，且上頜竇底的形態(tài)結(jié)構(gòu)也與上頜磨牙發(fā)生整體移動(dòng)還是傾斜移動(dòng)存在著很大的聯(lián)系[6]，因此在對(duì)正鎖牙合患者的上頜磨牙進(jìn)行移動(dòng)前，有必要深入分析上頜磨牙牙根與上頜竇底兩者之間的關(guān)系。

本研究將使用CBCT 對(duì)單側(cè)第二磨牙正鎖牙合患者的雙側(cè)上頜后牙與上頜竇底的關(guān)系進(jìn)行測(cè)量統(tǒng)計(jì)，為正畸臨床診療提供參考。

資料和方法

1.研究對(duì)象：本實(shí)驗(yàn)選取了2018～2021年就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科的單側(cè)第二磨牙正鎖牙合（患側(cè)上頜第二磨牙頰向傾斜）患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡18～35歲，同期就診的后牙發(fā)育正常的患者30例，其中男性15例，女性15例，年齡18～35 歲。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①顏面部基本對(duì)稱，無(wú)明顯的頜骨形態(tài)異常，骨性I 類（0°＜ANB 角＜4°），均角（22°＜FH-MP 角＜32°；26°＜SN-GoGn 角＜38°）；②牙列無(wú)中重度擁擠，無(wú)開牙合；③牙列完整（第三磨牙除外），無(wú)乳牙滯留，無(wú)多生牙、埋伏牙、先天缺牙及拔牙史；④上頜牙齒無(wú)根尖周疾??；⑤無(wú)上頜竇病變，如炎癥、囊腫或腫瘤；⑥無(wú)慢性鼻炎、扁桃體肥大、鼻中隔偏曲等上呼吸道疾病史；⑦無(wú)唇腭裂或唇腭裂治療史、無(wú)正畸或正頜治療史、無(wú)頜骨外傷手術(shù)史、病理性損傷史。

3.分組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)第二磨牙正鎖牙合患者為實(shí)驗(yàn)組，根據(jù)其口內(nèi)雙側(cè)第二磨牙的咬合情況，將實(shí)驗(yàn)組分為鎖牙合側(cè)及非鎖牙合側(cè)。后牙發(fā)育正常的個(gè)別正常牙合患者為對(duì)照組，由于個(gè)別正常牙合患者左右兩側(cè)上頜后牙與上頜竇底的關(guān)系無(wú)明顯差異，故隨機(jī)選取患者的左右其中一側(cè)，各30例。

4.研究方法

（1）影像資料獲?。好课换颊呔赏晃挥跋窨漆t(yī)師使用同一臺(tái)NewTom-CBCT 設(shè)備掃描，掃描結(jié)果使用自帶NNT viewer 軟件進(jìn)行三維重建，將各截面坐標(biāo)原點(diǎn)依次定位于上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區(qū)域，調(diào)整軸位圖像、冠狀位圖像及矢狀位圖像，使矢狀位圖像中的長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸相平行且軸位圖像中的長(zhǎng)軸通過(guò)牙齒頰舌向連線的中點(diǎn)，得到的冠狀位圖像為最終的測(cè)量平面。（圖1）。

圖1 基準(zhǔn)平面的定位

（2）測(cè)量上頜后牙牙根根尖至竇底的最短距離：在冠狀位圖像中依次測(cè)量上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙牙根根尖至上頜竇底的最短距離。根尖遠(yuǎn)離上頜竇底者距離記為正數(shù)；根尖與上頜竇底接觸者距離記為0；根尖穿入上頜竇底者距離記為負(fù)數(shù)。對(duì)于存在雙根的前磨牙，選擇距離上頜竇底最近的一個(gè)牙根的測(cè)量值；當(dāng)磨牙出現(xiàn)牙根融合情況，仍將其記為三個(gè)牙根（圖2）。

圖2 上頜后牙根尖至上頜竇底距離的距離測(cè)量

（3）上頜磨牙與上頜竇底的垂直關(guān)系：根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]中的分類方法，記錄上頜第一磨牙、第二磨牙牙根與上頜竇底兩者之間的垂直關(guān)系，將其分為5類，1 類：牙根遠(yuǎn)離上頜竇底，兩者之間存在骨松質(zhì)；2 類：牙根與上頜竇底的骨皮質(zhì)或竇底黏膜接觸；3類：僅有頰根穿入上頜竇內(nèi)；4 類：僅有腭根穿入上頜竇內(nèi)；5 類：頰根和腭根同時(shí)穿入上頜竇內(nèi)（圖3）。

圖3 上頜磨牙與上頜底的垂直關(guān)系分類

（4）上頜磨牙與上頜竇底的水平關(guān)系：根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]中的分類方法，記錄上頜第一磨牙、第二磨牙牙根與上頜竇底兩者之間的水平關(guān)系，將其分為3類，Ⅰ類：上頜竇底的最低點(diǎn)位于上頜骨的頰側(cè)；Ⅱ類：上頜竇底的最低點(diǎn)位于頰根與腭根之間；Ⅲ類：上頜竇底的最低點(diǎn)位于上頜骨的腭側(cè)（圖4）。

圖4 上頜磨牙與上頜竇底的水平關(guān)系分類

（5）重復(fù)性檢驗(yàn)：以上所有測(cè)量均由本人完成，分別測(cè)量?jī)纱危Y(jié)果取平均值，測(cè)量時(shí)間間隔為2 周。

（6）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，上頜后牙牙根根尖至上頜竇底的測(cè)量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用方差分析探討第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙分別在實(shí)驗(yàn)組（正鎖牙合側(cè)及非鎖牙合側(cè)）、對(duì)照組中的距離差異；差異顯著的組別采用SNK-q 法進(jìn)行多重比較。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙在男女性別中的差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.上頜后牙至上頜竇底的距離

上頜后牙至上頜竇底的距離測(cè)量結(jié)果見表1、表2。實(shí)驗(yàn)組正鎖牙合側(cè)的上頜第一磨牙腭根距離上頜竇底的距離最短（-1.28±2.96 mm），其次是第二磨牙的遠(yuǎn)頰根（-1.05±1.72 mm）。實(shí)驗(yàn)組鎖牙合側(cè)的第一磨牙腭根、第二磨牙近頰根（-0.95±1.63 mm）、遠(yuǎn)頰根距上頜竇底的距離與對(duì)照組比較明顯變短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而實(shí)驗(yàn)組的兩側(cè)比較發(fā)現(xiàn)，正鎖牙合側(cè)的第二磨牙遠(yuǎn)頰根至上頜竇底的距離較非鎖牙合側(cè)（-0.02±1.70 mm）更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組非鎖牙合側(cè)與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。各組間不同性別之間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 上頜后牙牙根至上頜竇底的距離（χ±s，mm)

表2 各組內(nèi)男女中上頜后牙牙根至上頜竇底的距離（χ±s，mm）

2.上頜磨牙與上頜竇底的垂直關(guān)系

如圖5 所示，在對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組的非鎖牙合側(cè)，上頜第一磨牙及第二磨牙與上頜竇底的2 類關(guān)系（牙根與上頜竇底的骨皮質(zhì)或竇底黏膜接觸）占比最大。而實(shí)驗(yàn)組正鎖牙合側(cè)與對(duì)照組相比，上頜第一磨牙與上頜竇底的2 類關(guān)系呈減少趨勢(shì)，4 類關(guān)系（僅有腭根穿入上頜竇內(nèi)）及5 類關(guān)系（頰根和腭根同時(shí)穿入上頜竇內(nèi)）增加，上頜第二磨牙與上頜竇底的2 類關(guān)系也表現(xiàn)出顯著減少，3 類關(guān)系（僅有頰根穿入上頜竇內(nèi)）及5 類關(guān)系明顯增多。

圖5 上頜磨牙與上頜竇的垂直關(guān)系

3.上頜磨牙與上頜竇底的水平關(guān)系

如圖6 所示，上頜第一磨牙與上頜竇底的水平關(guān)系在不同組中呈現(xiàn)基本相似的結(jié)果，Ⅱ類關(guān)系（上頜竇底的最低點(diǎn)位于頰根與腭根之間）出現(xiàn)的次數(shù)最多，而在上頜第二磨牙的結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組正鎖牙合側(cè)Ⅰ類關(guān)系（上頜竇底的最低點(diǎn)位于上頜骨的頰側(cè)）明顯增加。

圖6 上頜磨牙與上頜竇底的水平關(guān)系

討 論

牙齒在頜骨中的移動(dòng)基于應(yīng)力刺激所引起的牙周膜和牙槽骨改建，任何形式的牙齒移動(dòng)都應(yīng)當(dāng)在骨質(zhì)條件允許的范圍內(nèi)進(jìn)行，超限移動(dòng)不僅會(huì)影響最終的矯治效果，同時(shí)可能造成骨開窗、骨開裂、上頜竇穿孔等損傷。因此，明確牙齒移動(dòng)的生理界限是正畸矯治順利完成的前提，這提示我們不僅要關(guān)注基骨頰舌向的厚度及寬度，也要注意垂直向的高度。

上頜后牙與上頜竇關(guān)系密切，而兩者之間的關(guān)系受很多因素影響，其中咬合力方向及大小的變化是通過(guò)使機(jī)械應(yīng)力發(fā)生改變從而影響上頜竇的氣化過(guò)程[8]，竇底移位，與上頜磨牙的關(guān)系隨之改變。在以往關(guān)于中國(guó)人群上頜后牙與上頜竇底關(guān)系的研究中表明，第二磨牙的近頰根距上頜竇底最近[9，10]，本研究中選取正常患者中也得到了相似的結(jié)論，第二磨牙的近頰根距離上頜竇底的距離最短（0.19±1.54 mm），其次是第一磨牙的腭根（0.5±2.3 mm）。而在正鎖牙合患者的鎖牙合側(cè)，距離上頜竇底最近的牙根為上頜第一磨牙腭根（-1.28±2.96 mm），其次為第二磨牙遠(yuǎn)頰根（-1.05±1.72 mm），且正鎖牙合患者86.6%的上頜磨牙與上頜竇存在不同程度的接觸，其中牙根穿入上頜竇的比例占到了70%，明顯高于正常牙合患者的28.3%，同時(shí)上頜竇底的最低點(diǎn)更多的位于上頜骨的頰側(cè)而非上頜骨的中部（頰腭根之間），這是因?yàn)榈诙パ勒i牙合患者的上頜牙的舌側(cè)面與下頜牙齒相接觸，與正常牙合患者而言，不僅該側(cè)的咬合力明顯減弱，而且上頜第二磨牙所受到的咬合力無(wú)法沿牙體長(zhǎng)軸進(jìn)行傳導(dǎo)，作用于上頜竇底的機(jī)械應(yīng)力發(fā)生改變，使得上頜竇底在向下延伸的同時(shí)第二磨牙處的竇底延伸更多的偏向上頜骨的頰側(cè)。

在本研究中，正鎖牙合患者的鎖牙合側(cè)第一磨牙的腭根、第二磨牙的近頰根、遠(yuǎn)頰根距上頜竇底的距離較對(duì)照組變化最明顯，這考慮一方面正鎖牙合患者作用于上頜竇底的咀嚼壓力減弱使得上頜竇底位置更低，其次，上頜第二磨牙的頰向傾斜及該處竇底向下延伸方向的頰向改變都在一定程度上使頰根更接近上頜竇底，而上頜第一磨牙位于牙弓后方，其體積最大，咬合面積最大，腭尖作為功能尖，承受著較大的咬合力，且腭根為三根中最粗大者，咬合力的變化勢(shì)必對(duì)其影響最明顯[11]。另外正鎖牙合側(cè)的第二磨牙遠(yuǎn)頰根至上頜竇底的距離較非鎖牙合側(cè)也明顯變短，這是由于鎖牙合側(cè)咀嚼面積減小咀嚼功能減弱，而非鎖牙合側(cè)的咀嚼面積與正常牙合患者并無(wú)差別，能夠發(fā)揮正常的咀嚼功能，使得雙側(cè)的所承受的咀嚼負(fù)荷有所差異，也在一定程度上增大了患顳下頜關(guān)節(jié)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。賈夢(mèng)瑩等[13]在對(duì)單側(cè)后牙正鎖牙合患者的咀嚼肌肌電活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，非鎖牙合側(cè)與對(duì)照組的肌電平均值之間的差異并不顯著，且本研究中非鎖牙合側(cè)與正常牙合的上頜后牙至上頜竇底之間的距離比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也更進(jìn)一步說(shuō)明單側(cè)磨牙正鎖牙合患者的非鎖牙合側(cè)咬合力未發(fā)生明顯改變，與正常牙合患者相比無(wú)顯著差異。

綜上所述，本研究采用CBCT 對(duì)單側(cè)第二磨牙正鎖牙合患者雙側(cè)上頜后牙與上頜竇底的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)鎖牙合側(cè)的上頜竇底位置更低，且竇底的最低點(diǎn)更多的位于上頜骨的頰側(cè)，86.6%的上頜磨牙牙根與上頜竇底接觸。提示我們?cè)趯?duì)上頜磨牙的進(jìn)行舌向傾斜移動(dòng)或整體移動(dòng)甚至垂直向壓低時(shí)，完善術(shù)前檢查，嚴(yán)格把握牙齒的有效移動(dòng)量，注意牙根吸收、上頜竇穿孔、牙齒移動(dòng)困難等問(wèn)題，使正畸治療更加安全合理高效。