鐘其光 任鏡清 劉少杰

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPN）是一類多為單發(fā)的罕見低度惡性腫瘤，成人多發(fā)于胰腺尾部，約占80%。SPN 發(fā)病率占所有胰腺腫瘤的0.3%～3.0%，占胰腺囊性腫瘤的3%～15%，男女發(fā)病比例約為1∶10。SPN 無特異性臨床表現(xiàn)，血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物缺乏特異性，以CT、MRI 等輔助檢查為主，術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，故術(shù)前難以明確診斷。因SPN 具有惡性趨勢(shì)和手術(shù)切除病變后5 年生存率可達(dá)95%～100%，臨床上以根治性胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)為主要治療手段。手輔助腹腔鏡可發(fā)揮開放和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，降低手術(shù)難度，容易掌握?，F(xiàn)結(jié)合近期本院收治的1 例SPN患者，報(bào)道如下。

病例資料

一、一般情況

患者女，29 歲。因胸骨后疼痛伴憋悶不適3 個(gè)月余于2021 年3 月2 日入院。體格檢查未觸及腹部包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查示癌胚抗原0.94 μg/L，糖鏈抗原199 為30.5 U/mL，癌抗原125 為12.5 U/mL。腹部增強(qiáng)CT 示脾胰間隙囊性占位，約5.4 cm×3.7 cm，增強(qiáng)掃描未見明確強(qiáng)化，病灶與胰腺前緣分界不清，初步考慮血腫機(jī)化或假性囊腫或囊腺瘤鈣化相鑒別；脾臟增大，約占8 個(gè)肋單位（圖1）。既往無腹部手術(shù)史和外傷史。

圖1 一例SPN 患者術(shù)前CT 檢查

二、診斷和治療

2021 年3 月10 日行手輔助腹腔鏡下胰尾聯(lián)合脾切除術(shù)，具體手術(shù)步驟如下：①手輔助入路（圖2A），上腹部正中切口，長(zhǎng)約6 cm，切口處置入切口保護(hù)套，直視下離斷胃結(jié)腸韌帶，左肋下及左中腹處置入10 mm Trocar，以6.5 號(hào)手套包裹切口保護(hù)套形成密閉裝置，術(shù)者左手經(jīng)過切口保護(hù)套進(jìn)入腹腔，建立氣腹；②探查胰尾處可見一大小約5 cm×5 cm 腫物，表面光滑，質(zhì)地較硬，活動(dòng)較差；③于腸系膜上靜脈左側(cè)離斷胰腺周圍韌帶和切開胰腺包膜；④離斷脾動(dòng)靜脈和胰腺，斷端水平交鎖U 式縫扎（圖2 B、C）；⑤離斷脾周圍韌帶、取出標(biāo)本（圖2 D）。手術(shù)耗時(shí)135 min。

圖2 一例SPN 患者手輔助腹腔鏡治療術(shù)中圖片

術(shù)后病理：SPN（胰尾）；脾臟呈慢性淤血性脾腫大（體積14 cm×8.5 cm×2 cm），胰尾部腫物體積7 cm×5 cm×3 cm，呈囊實(shí)性，囊壁增厚，囊內(nèi)物質(zhì)出血壞死，囊壁部分鈣化、骨化，囊壁可見少量腫瘤細(xì)胞殘留，腫瘤細(xì)胞體積中等偏小，大小較一致，呈片狀聚集排列，間質(zhì)纖維組織玻璃樣變性（圖3）。免疫組織化學(xué)：CD68（組織細(xì)胞+），CgA（-），CK（+），PR（+），S-100（-），Syn（-），Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)3% +），CD99（個(gè)別細(xì)胞核旁點(diǎn)狀+），TFE3（+），β-catenin（核、漿+），CD10（+），E-cadherin（-）。

圖3 一例SPN 患者經(jīng)手術(shù)切除后的病理標(biāo)本檢查

術(shù)后診斷：SPN。患者術(shù)后3 d 肛門排氣并進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后1 周出院，隨訪8 個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

SPN 作為一類低度惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)無特異性，多因體檢發(fā)現(xiàn)而就診。部分患者可出現(xiàn)上腹疼痛、黃疸、嘔吐、腹瀉、腹部包塊及體質(zhì)量下降等非特異性癥狀體征。SPN 常在CT、MRI檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，其CT 特征為囊腫較大，呈實(shí)性，邊界清晰，內(nèi)部少見分隔，囊腫有外膜包裹，部分患者可見鈣化，密度混雜，增強(qiáng)后可見實(shí)性外膜增強(qiáng)，內(nèi)部可見強(qiáng)化突起，呈現(xiàn)為“浮云征”。本例主訴為“胸骨后疼痛伴憋悶”，此臨床表現(xiàn)更具迷惑性，曾被誤診為反流性食管炎。因SPN 腫瘤無特異性指標(biāo)，且本例腹部增強(qiáng)CT 提示為囊性病變，但無“浮云征”，使SPN 診斷更為困難。

研究表明，CT 可用于術(shù)前評(píng)估SPN 的惡性程度，出現(xiàn)以下情況提示惡性程度高：腫瘤直徑≥5 cm、包膜不完整、實(shí)性病變比例低于囊性病變比例等?！?015 年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南》 和 《2018年歐洲循證指南》均因SPN 積極手術(shù)治療具有最優(yōu)生存期，推薦手術(shù)切除為最佳治療方式。本例具有以囊性病變?yōu)橹骱湍[瘤直徑≥5 cm 兩個(gè)高危因素，根治性手術(shù)為最佳選擇。

有文獻(xiàn)報(bào)道，瘤體較大（≥ 4 cm）并壓迫或侵犯脾血管，脾腫大，腫瘤靠近脾門等是保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)的禁忌證。中轉(zhuǎn)開腹胰體尾部切除術(shù)常見原因?yàn)槟[瘤大小＞ 5 cm、多臟器切除等。本例采用手輔助腹腔鏡方式，避免因腫瘤體積龐大和脾腫大而中轉(zhuǎn)開腹，保留開腹特有的手觸覺，與二維屏幕結(jié)合構(gòu)建三維空間，克服了腹腔鏡特有的“筷子效應(yīng)”、足側(cè)視角、缺乏觸覺反饋等客觀因素所引起的操作失誤。而且以非優(yōu)勢(shì)手進(jìn)入腹腔，通過牽拉和撥開大網(wǎng)膜，充分顯露胰尾部腫物，了解腫物大小及其與脾臟的關(guān)系，精準(zhǔn)確定脾血管位置，提拉筋膜和韌帶，保持組織張力，便于分離，捏持胰腺斷端，迅速控制出血。

全腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)需擴(kuò)大切口至4 cm取出手術(shù)標(biāo)本，當(dāng)取出較大胰腺腫物和巨脾往往需要剪碎組織，不利于術(shù)后病理分期和相關(guān)病理標(biāo)本的解剖研究，若繼續(xù)擴(kuò)大切口，則失去微創(chuàng)效果。但是本例提前使用上腹部長(zhǎng)約6 cm的切口，不僅有利于取出標(biāo)本，而且可以直視下分離大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉和縫合閉合不佳的胰腺殘端，簡(jiǎn)化手術(shù)過程，手術(shù)時(shí)間為135 min。而一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道全腹腔鏡和開腹遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間分別為217 min 和179 min。

綜上所述，筆者認(rèn)為手輔助腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)在腫瘤大于5 cm 或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、周圍組織粘連、脾腫大等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但有待大樣本的病例對(duì)照研究及前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。