郭淑儀 歐榕瓊 周敦華 張碧紅 王海燕 檀衛(wèi)平

進行性家族性肝內膽汁淤積癥3 型（PFIC3）是ATP 結合盒轉運蛋白A4（ABCB4）基因突變引起的遺傳性膽汁淤積癥。ABCB4 基因位于染色體7q21.1 上，包含28 個外顯子，其中27 個外顯子含編碼序列，參與編碼多耐糖蛋白（MRD3）。MRD3 分布在肝臟、B 淋巴細胞、心臟和肌肉等，主要位于肝毛細膽管膜。MRD3 的功能是分泌磷脂酰膽堿并將其轉運至膽汁。MRD3 表達水平和（或）功能異常可影響磷脂酰膽堿的分泌和轉運，引起膽石癥、肝內膽汁淤積癥。PFIC3 臨床表現為肝脾腫大、黃疸，數年內可進展為肝硬化等。目前已報道的PFIC3 相關的ABCB4 基因致病性突變約有150 多種，已有研究多數為個案報道?，F報道本院收治的1 例PFIC3 兒童病例，并檢索國內外的相關文獻進行分析，以提高臨床醫(yī)師對PFIC3的認識水平。

對象與方法

一、收集1 例PFIC3 兒童病例的病歷資料

本院2020 年6 月28 日收治1 例PFIC3 患兒，收集并分析其病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、治療及轉歸等資料。

二、文獻檢索

以“兒童”及“進行性家族性肝內膽汁淤積癥3 型”（包括中英文）為檢索詞，對以下數據庫截至2022 年1 月收錄的文獻進行檢索：PubMed、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、CNKI、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫，收集并分析檢索到的PFIC3 患兒的臨床及遺傳學特點。

結 果

一、1 例PFIC3 患兒的病歷資料

1.入院主訴及檢查

患兒男，1 歲3 個月，因B 超發(fā)現肝腫大5 d于2020 年6 月28 日入院。患兒母親為孕產，患兒足月順產，出生后無黃疸病史，生長發(fā)育與同齡兒相仿。其母親于2008 年被檢出華支睪吸蟲抗體陽性，未予治療。其胞兄（1 歲10 個月）于2008 年因“腹脹1 年余、身目黃染3 個月”住院，肝功能檢查提示膽汁淤積性肝炎，華支睪吸蟲抗體陽性，被診斷為“①華支睪吸蟲?。ㄖ腥A）；②缺鐵性貧血；③支氣管肺炎； ④EB 病毒感染”，予驅蟲、抗感染治療后出院，2015 年（8 歲）因肝硬化、慢性肝衰竭、肝性腦病、消化道出血、肺出血、膿毒血癥死亡。患兒父母非近親結婚，父母、2 個胞姐（15 歲、6 歲）及1 個胞兄（4 歲6個月）均身體健康，否認家族其他成員有肝病病史，否認有其他特殊病史。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可。身目稍黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。雙側下頜角后方及頜下可觸及數枚綠豆大小淋巴結，均質軟、界清，無壓痛，與周圍組織無粘連。心、肺無異常。腹部未見腹壁靜脈曲張，全腹質軟，未捫及包塊，無壓痛、反跳痛，肝肋下9 cm 可觸及、質軟、邊銳，脾肋下未觸及。移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

實驗室及輔助檢查：血紅蛋白129 g/L，白細胞14.09×10/L，淋巴細胞7.77×10/L，嗜酸性粒細胞0.78×10/L ，血小板391×10/L。尿膽紅素（+），尿比重1.009。糞便未見異常。AST 179 U/L，ALT 170 U/L，總膽紅素 46.1μmol/L，直接膽紅素26.2 μmol/L（正常值范圍0.0～3.4 μmol/L），間接膽紅素19.9 μmol/L（3.4～18.8 μmol/L），甘油三酯3.80 mmol/L，白蛋白38.5 g/L，球蛋白 40.5 g/L，γ-谷氨酰轉移酶（GGT） 137 U/L，堿性磷酸酶278 U/L，總膽汁酸 203.2 μmol/L。EB 病毒殼抗體-IgG（+），EB 病毒殼抗體-IgM（-），EB 病毒早期抗體-IgG（-），EB 病毒核抗體-IgG（-）， EB病毒殼抗體-IgG（高親和力）（-）， 殼抗原IgG 親和力指數22%，EB 病毒 4.24×10copies/mL。凝血酶原時間12 s，部分凝血活酶時間41.5 s （延長），纖維蛋白原2.43 g/L。巨細胞病毒DNA 定量、嗜肝病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、風疹病毒抗體、弓形蟲抗體、血糞肝吸蟲、血吸蟲、肺吸蟲抗體未見異常。乳酸、血糖、酮體、血尿氨基酸及有機酸、血銅藍蛋白、血氨未見異常。血紅蛋白電泳、紅細胞滲透脆性試驗、葡萄糖6 磷酸脫氫酶活性、IgA、IgG、IgM、補體C3、補體C4、RF、CRP 未見異常。腹部B 超、MRI 提示肝脾腫大。腹部磁共振血管造影、磁共振胰膽管成像未見明顯異常。心電圖、泌尿系統(tǒng)超聲檢查、心臟彩色多普勒超聲檢查（彩超）未見異常。因患兒家屬原因未行肝活組織檢查（活檢）?；純耗赣H復查華支睪吸蟲抗體陰性?；純焊改父喂δ苷?。本研究獲中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：SYSKY-2022-107-01），患兒父母均簽署了知情同意書。

2.基因突變檢測

對患兒及其父母的基因進行高通量測序?；驒z測（北京邁基諾基因科技股份有限公司）結果如下：在ABCB4 基因上發(fā)現1 個純合突變，突變位置的染色體位置為chr7：87037402，轉錄本外顯子NM_000443；exon25，核苷酸氨基酸c.3230C＞T（p.T1077M），為錯義突變，見表1。根據美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（ACMG）指南初步判定該突變臨床意義未明。經Sanger 測序進行家系驗證分析，該位點突變來源于父母，患兒父親該位點為雜合突變，患兒母親該位點為雜合突變，見圖1。由于經濟原因，家族中其他成員未進行基因檢測。

圖1 一例PFIC3 患兒及其父母的ABCB4 基因Sanger測序圖

生物信息學分析顯示，ABCB4 基因第25 外顯子c.3230C ＞ T 突變導致其編碼的MRD3 蛋白第1077 號蘇氨酸被替換為蛋氨酸。這一突變在正常人群數據庫中的頻率為0.0000199，為低頻突變，因此為純合稀有突變。采用SIFT、PolyPhen_2、Mutation Taster、PROVEAN 預測均提示該突變?yōu)橛泻?，見?。Genome 系統(tǒng)發(fā)現ABCB4 基因在從低等單細胞生物到靈長類動物的膽鹽輸出泵蛋白（BSEP）同源肽中高度保守，提示該位置的氨基酸改變可能影響蛋白的功能。經PubMed BLAST 系統(tǒng)分析突變所影響的蛋白結構域，采用SWISS-PDB Viewer 4.1.0 軟件預測發(fā)現，第1077 號氨基酸周圍肽鏈空間結構明顯改變，見圖2A、B。

圖2 PubMed BLAST 系統(tǒng)分析一例PFIC3 患兒ABCB4 基因突變所影響的蛋白結構域

表1 錯義突變預測結果

3.治療與轉歸

結合患兒病史、各項檢查結果及基因突變情況，診斷其為PFIC3、EB 病毒感染，予更昔洛韋抗EB 病毒治療2 周，復方甘草酸苷護肝、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸（UDCA）利膽等對癥治療2 周后復查肝功能示AST、ALT 及膽紅素較前下降，膽汁酸下降不明顯?；純撼鲈汉箝L期口服復方甘草酸苷、UDCA。隨訪至2021 年6 月仍存活，但AST、ALT、膽紅素、膽汁酸仍偏高。

二、PFIC3 兒童病例的相關文獻檢索結果

收集到已報道的PFIC3 兒童病例共11 例，見表2。已報道的PFIC3 兒童病例首發(fā)癥狀多為黃疸、皮膚瘙癢、肝脾腫大、肝功能異常（以GGT升高為主）。所用保守治療一般為UDCA 護肝治療，大部分患兒肝酶雖然下降但疾病仍持續(xù)進展，最終需肝移植。目前暫未發(fā)現ABCB4 基因 c.3230C ＞T 純合錯義突變的報道。

表2 PFIC3 兒童病例的相關文獻檢索結果

序號 第一作者 基因突變位點及蛋白1基因突變位點及蛋白2 MDR3蛋白表達發(fā)病年齡，性別，首發(fā)癥狀等ALT（U/L）GGT（U/L）總膽紅素病理治療結局9 Giovannoni I［4］p.R595X p.R595X 無描述4 歲，女無描述無描述無描述膽汁性肝硬化、門靜脈周圍纖維化逐漸進展為肝硬化7 歲接受肝移植，目前9歲，已治愈10 Park H J［5］ c.749G ＞ C p.A250P c.857C ＞ T p.A286V c.1069T ＞ C p.F357L c.1091C ＞ T p.A364V c.1424T ＞ C p.V475A c.2144C ＞ T p.T715I c.2210C ＞ T p.A737V c.3577G ＞ A p.A1193T A364V、A737V和A119 3MRD3活性降低無描述無描述無描述無描述無描述無描述無描述11.1 陳友惠［6］ c.431G＞A p.Arg144G In無描述未檢測4 歲，男，腹脹，肝脾腫大，有家族史12221896 未檢測UCDA 治療 隨訪3 個月，肝功能好轉11.2 陳友惠［6］ c.431G＞A p.Arg144G In無描述未檢測11 歲，女，肝功能異常17121177 肝小葉結構紊亂、肝細胞水樣變性、單個核細胞增生活躍UCDA 治療 隨訪3 個月，肝功能好轉12 李愛芹［7］ c.2212A ＞T c.1694C ＞ G c.2570C ＞T 無描述4 歲，男，肝功能異常111126 無描述肝小葉結構紊亂、假小葉形成、肝細胞彌漫性水樣變性UCDA 治療 隨訪3 年疾病無進展，但仍有皮膚瘙癢13鄧梅［8］ c.1006-2A ＞G c.3580C ＞ T 未檢測4 歲，男，皮膚黃染17344150 無描述UCDA 治療 失訪，結局不詳

討 論

根據北美及歐洲胃腸道協(xié)助組共識，嬰幼兒期發(fā)病原因不明的膽汁淤積性肝病1/3 為先天性膽道閉鎖等結構異常所致，1/3 為遺傳代謝性疾病，其他因素包括感染、腫瘤等。本例患兒母親及胞兄曾被檢出華支睪吸蟲抗體陽性，但前者無肝功能異常，患兒多次行寄生蟲相關檢查未見異常，故考慮華支睪吸蟲感染可能性小?；純捍嬖贓B 病毒感染，但EB 病毒引起的肝功能受損多以膽紅素、轉氨酶升高為主，較少影響膽汁酸排泄，因此EB 病毒感染不足以解釋患兒出現的所有臨床癥狀。結合患兒臨床癥狀、各項檢查結果以及家族史，排除肝結構異常、占位性病變、感染等情況，考慮患兒為PFIC 的可能性大。目前PFIC 尚無明確的診斷標準，確診依賴于基因檢測。

PFIC 是一種常染色體隱性遺傳病，由于基因突變導致膽汁酸形成及分泌異常引發(fā)一系列臨床癥狀，表現為嬰幼兒期出現進行性的黃疸和瘙癢、不同程度的生長發(fā)育障礙、脂溶性維生素缺乏導致的維生素K 缺乏性出血等。大多數患者在青春期前進展為肝硬化、肝衰竭。血液生化檢查特征為血清膽汁酸和轉氨酶水平升高，可伴血清膽紅素及堿性磷酸酶水平升高。根據基因突變類型，PFIC 被分為1～6 型。PFIC1 由ATP8B1 基因突變所致，該基因編碼膽汁淤積相關蛋白-1（FIC1），患者大部分在1 歲前發(fā)病，部分可到青春期才出現膽汁淤積癥狀，癥狀較輕的基因突變可表現為良性復發(fā)性肝內膽汁淤積癥1 型（BRIC1）。PFIC2由ABCB11 基因突變所致，該基因編碼BSEP，由于突變類型的差異，臨床表現差異大，重癥者常在新生兒期發(fā)病，進展迅速，在10 歲前進展為肝衰竭，輕癥者則表現為BRIC2。PFIC4 由緊密連接蛋白2（TJP2）基因突變所致，TJP2 分布于全身各處，單獨的基因突變除會引發(fā)肝臟疾病外還會引發(fā)耳聾、神經和呼吸系統(tǒng)等肝外癥狀。PFIC5 由NR1H4 基因突變引起，該基因編碼法尼酯X 受體（FXR），此類患兒多在新生兒期發(fā)病并迅速發(fā)展為終末期肝病，伴有嚴重的維生素K 非依賴性障礙及甲胎蛋白水平異常升高，是最嚴重且預后最差的PFIC。PFIC6 由肌球蛋白Vb（MYO5B）基因突變引起，該基因編碼MYO5B 蛋白，與肝細胞、腸上皮細胞密切相關，因此常合并難治性腹瀉。

PFIC3 由ABCB4 基因突變所致，基因位于染色體7q21 上，主要編碼MRD3，可分為4 個區(qū)：2個同源的核苷酸結合區(qū)，分別由3 個外顯子編碼（外顯子12、13、14 和外顯子25、26、27），能夠結合和水解ATP；還有2 個同源的跨膜區(qū)。MRD3 主要在肝毛細膽管膜上表達，其功能是分泌磷脂酰膽堿乳化膽鹽和膽固醇。MRD3 功能異常會導致膽汁內缺乏磷脂，不能乳化膽鹽和膽固醇，進一步引起膽管損傷、膽石沉積等。PFIC3 不同于其他基因引起的PFIC 類型，ABCB4 基因突變導致的MRD3 缺失并不影響膽鹽的分泌和排泄功能，而會使更多的可溶性GGT 反流入血，導致血清GGT 水平升高，其他PFIC 類型患者的血清GGT 正?；虼笾抡??；仡櫛纠純呵闆r，患兒及其胞兄在嬰幼兒期發(fā)病，表現為膽汁淤積性肝炎的癥狀，包括肝腫大以及轉氨酶、血清膽紅素、堿性磷酸酶、膽汁酸、GGT 水平升高，無伴其他肝外表現，提示PFIC3 可能。

研究顯示，ABCB4 基因突變與肝臟相關性疾病密切相關，常見的ABCB4 基因缺陷可致PFIC3、低磷脂相關性膽石癥綜合征、妊娠期高GGT 肝內膽汁淤積癥、慢性膽管病、成人肝硬化及肝膽惡性腫瘤等。根據堿基置換突變可將基因突變分為同義突變、錯義突變、無義突變、終止密碼突變。人類基因庫Human Genome Mu（http://www.hgmd.org/）顯示與ABCB4 基因相關的疾病有150多種，已發(fā)現與PFIC3 有關的基因突變有50 余種。已有文獻報道致病基因不同、同一致病基因的不同基因突變會引發(fā)不同的臨床表現且病情嚴重程度也不同。其中PFIC3 純合無義突變病情重。筆者通過基因檢測及Sanger 測序發(fā)現本例患兒存在ABCB4 基因c.3230C ＞ T （p.T1077M） 純合錯義突變，突變來源于其父母，國內外尚無此突變的文獻報道。采用蛋白功能損傷預測軟件預測此突變?yōu)橛泻Α；純喊植〕踢M展迅速，未能進行基因檢測明確診斷，其他家族成員亦未進行基因檢測完善家系分析，故仍需長期追蹤其他家族成員是否出現肝臟相關性疾病。

目前尚無針對PFIC3 病因學的治療方案，一般采用以改善肝功能、緩解皮膚瘙癢、補充維生素改善營養(yǎng)狀況為主的治療方案，以及治療肝硬化、DIC 等遠期并發(fā)癥。UDCA［10～20 mg/（kg· d）］可改善50% PFIC3 患者的生物化學指標異常情況，對于PFIC3 錯義突變的患者效果最佳，但對基因無義突變或錯義突變引起MRD3 完全缺失的患者無效。利福平、考來烯胺可緩解皮膚瘙癢癥狀。補充脂溶性維生素、中鏈甘油三酯有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。肝移植是治愈PFIC3 的唯一方法，移植指征包括嚴重皮膚瘙癢、明顯生長發(fā)育遲緩、肝硬化及肝衰竭。有研究者報道了5 例接受肝移植的PFIC 患兒，其中3 例為PFIC1、1 例為PFIC2、1 例為PFIC3，PFIC3 患兒于移植后第19日肝功能即恢復正常，隨訪1 年未出現并發(fā)癥。

本文報道的PFIC3 患兒有明確的遺傳病史，伴血清高GGT，經基因診斷明確為PFIC3，基因突變c.3230C ＞ T（p.T1077M）的發(fā)現擴展了ABCB4基因突變譜，為診斷PFIC3 提供依據。本例患兒未能行肝活檢檢測MRD3 的水平，家系中其他成員亦未進行基因測序及長期隨訪等，仍需進一步的長期隨訪。