李 暢，朱心煜

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 胸外科，江蘇 蘇州 215006）

近年來，隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，臨床教學內(nèi)容快速更新。專業(yè)型研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（規(guī)培）并軌培養(yǎng)方案的執(zhí)行，使得對臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量的要求進一步提高。當代醫(yī)學生的培養(yǎng)不僅要求掌握基礎的臨床醫(yī)學知識，還需重視臨床科研能力的鍛煉和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)。胸外科作為外科學的重要分支之一，?？菩詮?，難度大，涵蓋范圍廣。其研究領域涉及呼吸、循環(huán)、消化等多個重要系統(tǒng)，并與呼吸科、放射科、普外科等多個學科存在交叉領域。研究生不僅需要掌握大量的醫(yī)學理論知識及相關手術技能，還必須緊跟學科最新進展，不斷更新自己對疾病的認識，并將前沿理論與實際臨床工作相結合。

在新冠疫情尚未完全控制的背景下，第五代移動通信技術已逐步推廣應用于各種臨床醫(yī)學教學場景之中。5G，簡稱于5th generation mobile networks，作為最新一代蜂窩移動通信技術，具有高帶寬、廣連接、低延遲等優(yōu)點。通過5G技術搭建醫(yī)學網(wǎng)絡教學平臺，逐步豐富醫(yī)療教學資源，改進醫(yī)學教育方法，有助于打破傳統(tǒng)教學模式的時空局限。在拓寬學生知識面及獲取知識的途徑的同時，推廣研究型學習以及混合式教學模式，結合傳統(tǒng)學習方式和數(shù)字化或網(wǎng)絡化學習的優(yōu)勢，為培養(yǎng)學生創(chuàng)新性思維及發(fā)散性思維提供良好的基礎與環(huán)境。為適應新形勢下臨床工作及教學的需要，我們基于胸外科本身的學科特點，對我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中所承擔的角色進行分析，并對專業(yè)型碩士的個體化培養(yǎng)進行初步探討，旨在提高臨床教學的質(zhì)量。

一、胸外科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的臨床教學特點及現(xiàn)狀分析

（一）胸外科住培臨床教學特點

目前，在我國要成為一名合格的外科?？漆t(yī)師，需要接受5年的本科教育、3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，部分地區(qū)還需進行3年的?？漆t(yī)師培訓。規(guī)培制度已在我國全面落實多年，但整體上仍處于初級階段。其重點旨在提高我國住院醫(yī)師的臨床醫(yī)療能力，是臨床專業(yè)本科生畢業(yè)后及研究生一體化培養(yǎng)的重要組成部分。以筆者所在單位為例，參與規(guī)培的人員主要由專業(yè)型碩士研究生、下級醫(yī)療單位委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師以及部分以社會人員身份參與規(guī)培的醫(yī)師，而其中又以研究生為主。規(guī)培生的規(guī)培年限取決于其本身學歷，分為1～3年不等，以3年為主。外科規(guī)培生在上級醫(yī)師的指導下，主要負責進行對住院患者的管理，包括書寫相關住院病歷、實踐操作及參加手術，在此期間系統(tǒng)學習疾病的有關專業(yè)知識。規(guī)培期間需要兼顧臨床工作與學習，任務較為繁重。

胸外科收治患者以胸部惡性腫瘤患者為主，相關手術治療往往需要在胸腔內(nèi)進行，直接涉及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的變化?；颊邍g期風險高，需要臨床醫(yī)師進行大量嚴謹而細致的工作，才能保障患者順利康復。隨著高分辨率CT的普及，居民體檢意識的加強以及新型冠狀病毒疫情的突然出現(xiàn)，胸部CT檢查項目明顯增多，胸外科疾病譜發(fā)生了重大變化，肺部小結節(jié)患者比例明顯增高。相對地，其他胸外科疾病如食管癌、縱隔腫瘤、胸部外傷等占比有所下降。作為蘇南地區(qū)重要的三甲教學醫(yī)院，我院胸外科每年進行4000余例手術，手術量大，病人周轉(zhuǎn)快，其中原發(fā)性肺部腫瘤的治療占比較高。

（二）胸外科在臨床教學中所面臨的困難及思考

由于上述諸多原因，胸外科臨床病例種類在目前以肺結節(jié)為主，其他食管、縱隔腫瘤夾雜的特點。然而，胸外科的教學內(nèi)容還包括胸部損傷、胸壁胸膜疾病、肺部疾病、縱隔疾病、食管疾病等其他需要外科診治的疾病種類。因此，胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學工作所面臨的困難主要集中在以下方面。

一方面，由于學員在胸外科學習時間較短，臨床教學過程中一部分書本所描述的胸外科疾病遇不到真實的病例進行帶教，從而導致規(guī)培生對此類疾病認識不全，無法將理論知識向具體的臨床診療過程進行轉(zhuǎn)化，容易為一些少見病的漏診、誤診埋下隱患，規(guī)培效果欠佳。

另一方面，規(guī)培生在胸外科輪轉(zhuǎn)學習期間人員分布不均衡（以筆者所在單位為例，非本科室醫(yī)師1～2個月為主，本科室研究生胸外科輪轉(zhuǎn)6個月，同一治療組可能出現(xiàn)當月有5名學員而第二個月僅有1名學員的情況），但所要接受的教學內(nèi)容卻十分多樣。除了需要了解各種胸部疾病的特點，還需掌握一些胸部外傷的緊急處理方式和各類手術的診治指征及特點。

此外，得益于術后快速康復（ERAS，Enhanced Recovery After Surgery）理念的推廣和醫(yī)療技術的發(fā)展，患者的住院時間明顯縮短，大部分肺部手術患者術后3天內(nèi)即可出院，食管癌患者術后住院時間則縮短至一周左右。床位周轉(zhuǎn)率提高給醫(yī)患雙方帶來便利的同時，也增加了臨床工作量。一方面帶教老師無法詳細地針對每一個病例進行系統(tǒng)性帶教，另一方面，管理多個患者帶來的大量病歷書寫工作和手術占據(jù)了學員的大多精力。這種相對重復的工作會不同程度減弱學生對臨床學習的期待值，進而影響學生臨床技能的掌握度，更難以在工作結束后對所見所學做出綜合的總結。

綜上，雖然患者總數(shù)眾多，但是老師很難對病例進行詳細的剖析，學員無法做到系統(tǒng)性總結。時間的不足又導致學員錯失了許多從病例中進行歸納總結并提升自己的機會。規(guī)培時間窗的偶然性和隨機性給帶教帶來了不確定和不穩(wěn)定性，帶教效果無法保障。繁重的臨床工作和有限的輪轉(zhuǎn)時間給學員及老師帶來了雙重不便，降低了臨床教學的有效性。

二、胸外科專碩研究生個體化培養(yǎng)模式初探

目前，臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)大多并軌住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓，目的在于提高專業(yè)型碩士生的崗位勝任能力，包括臨床能力和科研能力。傳統(tǒng)教學大綱的教學要求包括掌握常見疾病的理論知識、常規(guī)操作的基本規(guī)范、胸外科手術技術和常用腫瘤的輔助治療方案等診治手段。但由于學員往往來自外科學的各個分支，非個體化的傳統(tǒng)教學模式的應用會令許多學員在胸外科學習過程中感到枯燥抽象，理論與實際無法結合，難以產(chǎn)生學習的積極性和主動性。加之當前胸外科病種的特殊性和學員輪轉(zhuǎn)時間的有限性，使得理論及臨床教學均成為外科學系教學任務的重點和難點。如何在有限的時間里使規(guī)培生熟知并掌握胸外科常見病、多發(fā)病的診療方法，已成為教學改革的關鍵。為提高規(guī)培質(zhì)量，教學計劃應基于學員自身專業(yè)培養(yǎng)方向進行制訂并有所側重。因此，我們在教學內(nèi)容的改良和教學方法的升級方面提出了一些想法和意見，以期提高臨床教學的質(zhì)量水平，優(yōu)化研究生的培養(yǎng)模式。

首先，過硬的理論知識儲備和扎實的臨床操作基本功是有效解決臨床問題的基礎?？剖铱蓪哂写硇缘男赝饪撇±M行總結歸納，并保留其完整的診療過程，建立一套完善的病例數(shù)據(jù)庫，以便在需要時逐一呈現(xiàn)，突破病例種類在時間壁壘層面的局限性。通過線上教育平臺的搭建，有利于彌補線下授課及教學的不足，改進胸外科教學質(zhì)量?！坝暾n堂”等在線教輔工具的應用，有效滿足了疫情期間線上教學的要求。教師可以通過此類教學平臺將病例庫內(nèi)相關的教學視頻、課件、手術錄像等資料發(fā)送給學員。依托5G技術的高速性，可使臨床教學不受時間和地點的限制，從而調(diào)動學員的積極性，提高教學的趣味性。對于外科醫(yī)生而言，充分的術前準備與詳細的手術規(guī)劃離不開對患者個體化解剖的深度了解。PACS 系統(tǒng)、三維重建聯(lián)合3D 重建等技術的應用，則可有效提升規(guī)培醫(yī)師對復雜解剖知識的認知程度，提高學員掌握胸外科診斷技巧及臨床讀片效率。讓胸外科研究生和一部分感興趣的規(guī)培生參與三維重建的過程，有條件的單位可進一步行3D打印，對照2D-CT進行臨床教學，可使理論帶教具象化。此外，加速科室亞?？频慕ㄔO也可在一定程度上解決病例局限性給臨床教學帶來的不便。例如，食管癌是胸外科臨床教學中最重要的病種之一，但在筆者單位所在的蘇南地區(qū)，肺癌患者在科室當下診治病例中所占的比例逐年下降，具體劃分到各個治療組后，年手術量有限。食管癌患者術后一旦發(fā)生吻合口瘺，其生存質(zhì)量明顯下降，死亡風險明顯提高。在有限的輪轉(zhuǎn)時間中，學員能直觀認識和學習該病種診療措施的機會很少。如未來在食管癌高發(fā)地區(qū)從事臨床工作，就很容易忽視一些早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的征象，為其執(zhí)業(yè)生涯埋下隱患。因此，加速推進亞?？频慕ㄔO，有望擴大疾病譜、優(yōu)化教學模式，在為患者提供精準、先進的專病治療的同時，提升教學質(zhì)量。

其次，臨床能力的培養(yǎng)離不開理論與實踐的有機結合。目前胸外科手術方式從以往的開胸手術逐步實現(xiàn)腔鏡微創(chuàng)化。在手術帶教中，學員可清楚地觀察術中重要的解剖結構和完整的操作過程。作為主刀醫(yī)生的“眼睛”，學員在手術中一般扮演第二助手的角色（扶鏡手）。胸腔鏡手術常用的鏡頭為30°鏡，術中需要助手不斷旋轉(zhuǎn)調(diào)整，熟練的扶鏡手甚至可以用自己的鏡頭引導術者的下一步操作。這就要求助手擁有較高的解剖學功底、手眼協(xié)調(diào)能力以及三維空間感知能力。通過嚴格的鏡下操作技能訓練、手術相關經(jīng)驗的積累、大量三維模型的重建訓練可在一定程度上提高臨床教學的質(zhì)量。5G教學平臺的搭建可實現(xiàn)學員和術者的實時互聯(lián)和有效溝通，向規(guī)培學員介紹手術適應證、步驟、技巧、注意事項，讓無法參加手術的學生走近手術，進而全面了解疾病診治的各個環(huán)節(jié)與關鍵點，有效解決進入手術室人員的數(shù)量限制問題。

此外，對于不同培養(yǎng)方向的學員，具體的教學內(nèi)容應有所側重，其目的在于無論輪轉(zhuǎn)規(guī)培生今后是否從事胸外科臨床工作，都能使其執(zhí)業(yè)生涯明確獲益。不拘泥于傳統(tǒng)教學大綱，授其“有用之識”。因此，建議落實個體化的培養(yǎng)及考核方案，除強調(diào)胸外科基礎疾病知識和診療適應證之外，應重視學科交叉領域的教學。比如，對于未來從事骨科工作的學員，由于在其日后的執(zhí)業(yè)生涯幾乎不會再次接觸胸腔鏡，過分要求胸腔鏡技能的培養(yǎng)顯然是不合適的，而對于外傷所致肋骨骨折、胸腔積液等疾病的閱片、治療原則等相關知識應重點教學并考核。但這些具體教學方案的改革可能需要多學科的聯(lián)動及支持。

最后，專業(yè)型碩士研究生的教學目標除了掌握基礎的外科理論知識和操作、手術等技能，科研能力及創(chuàng)新思維的培養(yǎng)亦不可或缺。教學過程中應注重以學生為中心，教導學生查閱文獻的方法，培養(yǎng)良好的閱讀習慣，并有意識地讓學員接觸前沿理論，打開科研思路。鼓勵撰寫科技論文，在撰寫過程中不斷學習新的前沿知識。通過長期的訓練，學員就能逐漸養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、開拓新思路的好習慣，從而形成良性循環(huán)。最終通過結合科學合理的考核方案，全面提高學員的綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力。在教學過程中也應當定期進行師生之間的充分溝通，適當減少學生的精神壓力，營造寬松的教學氛圍，做到教學相長。

三、總結與展望

隨著醫(yī)療技術的進步和環(huán)境的改變，醫(yī)學教學和醫(yī)療秩序面臨著的巨大挑戰(zhàn)，要求我們與時俱進地看待和解決問題。但醫(yī)學教育存在著特殊性，人才培養(yǎng)的周期和難度明顯要高于其他學科。通過規(guī)培制度的實行，目前碩士研究生畢業(yè)后的臨床能力較前有明顯提高，但仍存在短板。胸外科學員不僅需要在臨床一線管理病人，還要參與外科手術，并在完成臨床工作之余，計劃科研相關的學習內(nèi)容。因此，如何在有限的時間內(nèi)，培養(yǎng)學員臨床能力的同時，綜合提高科研水平，是臨床教學的關鍵和難點。在常態(tài)化疫情防控和教學質(zhì)量齊抓的當前階段，基于5G平臺的“線上+線下”的混合式教學模式有效整合了軟件及硬件資源，完成了線上和線下資源的實時共享。其獨特的優(yōu)勢使得臨床教學不再受時間和地點的限制，與傳統(tǒng)醫(yī)學教學形成有效互補，為培養(yǎng)祖國人民所需要的實用型醫(yī)學人才提供了新的思路。適當增加專業(yè)型研究生在本科室輪轉(zhuǎn)學習時間和基于規(guī)培學員培養(yǎng)方案的個體化教學調(diào)整，也為當下胸外科教學改革與創(chuàng)新提供了新的啟發(fā)。本文嘗試剖析胸外科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中扮演的角色及臨床教學特點，并從教學內(nèi)容的改良、教學方式的升級、個體化培養(yǎng)考核的實施等方面提供了一些改進方案。然而，這些都離不開教學基地的重視、教師的專業(yè)化培訓和學員對自身要求的提高。通過上述措施的落實，我們希望使得醫(yī)院、教師、學員、患者等都從中獲益，從而提高學員規(guī)培期間的教學效果，最終達到教學相長、多方共贏的結果。