朱方方 壽廣麗 許媛媛 趙宏 馮敏

隨著醫(yī)療教育的發(fā)展，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)型學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)緊密銜接在了一起，專業(yè)型碩士培養(yǎng)是培養(yǎng)有較強(qiáng)實踐能力的具有臨床研究基本方法的綜合性培養(yǎng)模式，這對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量提出了更高的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更加側(cè)重于臨床診斷及技能能力的提高和臨床素質(zhì)的培養(yǎng)，可以為專業(yè)型碩士的培養(yǎng)打下堅實的基礎(chǔ)。現(xiàn)階段，傳統(tǒng)的講授教學(xué)法側(cè)重理論知識的學(xué)習(xí)，已不能滿足臨床住培教學(xué)的需求，故而需要探索新的教學(xué)方法來激發(fā)住培生的學(xué)習(xí)興趣及掌握更多的臨床基本技能。目前已有高校利用微信平臺開展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，并取得了一定成效[1]。但將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念用于翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式尚不多見，因此研究利用微信平臺實施具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的翻轉(zhuǎn)課堂在神經(jīng)病學(xué)住培教學(xué)中的應(yīng)用，并評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年12 月—2021 年3 月選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2019 級和2020 級住培生（內(nèi)科+全科醫(yī)學(xué)-包括全科醫(yī)學(xué)專碩+神經(jīng)病學(xué)專業(yè)）共42 名學(xué)生為研究對象，隨機(jī)分成兩組，試驗組及對照組各21 名學(xué)生，試驗組采用基于微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念模式授課，利用微信群及微課進(jìn)行課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)及互動交流；對照組采用傳統(tǒng)的講授法授課。試驗組年齡22～28 歲，平均年齡（24.76±0.29）歲，男生10名，女生11 名，17 名本科生，4 名碩士生；對照組年齡23～28 歲，平均年齡（24.81±0.31）歲，男生8 名，女生13 名，18 名本科生，3 名碩士生。兩組年齡、學(xué)歷、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組學(xué)生性別、學(xué)歷及年齡的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

以腦梗死、腦出血、帕金森病為教學(xué)內(nèi)容，制定教學(xué)大綱，組織住培師資集體備課以保障教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的同質(zhì)性。教學(xué)方法：講授教學(xué)法；教具：多媒體PPT；教學(xué)活動：病房實踐。

1.2.2 試驗組

以腦梗死、腦出血、帕金森病為教學(xué)內(nèi)容，制定教學(xué)大綱，組織住培師資集體備課，組織住培師資學(xué)習(xí)錄制微信視頻，開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的微信翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的師資培訓(xùn)，促進(jìn)教學(xué)效果的同質(zhì)性。教學(xué)方法：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念聯(lián)合微信翻轉(zhuǎn)課堂；教具：微信、微課、PPT；教學(xué)活動：教學(xué)查房、病例討論、小講座。

（1）微課是課程系統(tǒng)中教師施教活動的數(shù)字化載體，是以錄制短視頻以及與教學(xué)主題相關(guān)的教學(xué)設(shè)計、練習(xí)測試及學(xué)生反饋等為主的輔助性教學(xué)資源，是學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)的有效途徑，并可以根據(jù)個體化需求選擇不同層次不同知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)，視頻資料可反復(fù)觀看，有助于住培生按需選擇學(xué)習(xí)，既可查缺補(bǔ)漏，又能強(qiáng)化鞏固知識[2-3]。

（2）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實踐技術(shù)，并將臨床中遇到的問題帶入到基礎(chǔ)研究中進(jìn)行解決，具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)“雙向整合”效應(yīng)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育模式，它使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實踐更為緊密，促使學(xué)生在掌握基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促進(jìn)了學(xué)生臨床綜合能力的提高，增強(qiáng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[4-5]。

（3）翻轉(zhuǎn)課堂是指學(xué)生課前自主完成知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)，課堂上主要是知識的內(nèi)化，以教師和學(xué)生面對面的互動、答疑為主；它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的靈活性與自主性，在教師的引導(dǎo)下學(xué)生在課前自主學(xué)習(xí)，課堂教學(xué)主要是知識的深化與提高[6-8]。

教學(xué)過程安排如下：

（1）課前準(zhǔn)備：首先，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱制定課前學(xué)習(xí)計劃。其次，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，制作PPT 及微視頻。將制作好的PPT、微視頻上傳到微信群。

（2）課前自學(xué)：住培生課前下載群共享中的學(xué)習(xí)計劃、PPT 和微課視頻，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)；住培生同時可以利用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)知識，開拓思維；住培生可以隨時在學(xué)習(xí)群內(nèi)在線提問。

（3）修正教學(xué)計劃：帶教教師根據(jù)住培學(xué)員對知識的掌握情況，適當(dāng)調(diào)整課堂設(shè)計，制定更有效的輔導(dǎo)計劃，增強(qiáng)課堂教學(xué)的效果。

（4）課堂知識內(nèi)化：住培生在課堂上將課前學(xué)習(xí)中產(chǎn)生的疑惑表達(dá)出來，與同學(xué)、帶教教師共同討論，不僅能夠活躍課堂氛圍，還能促進(jìn)學(xué)生表達(dá)能力和臨床思維能力的提高。首先是小組內(nèi)討論，如果組內(nèi)討論沒有解決，可以組間交流，讓每名住培生都能參與，鍛煉學(xué)員的思考和溝通能力；教師旁聽并適當(dāng)點(diǎn)撥；討論結(jié)束后，教師系統(tǒng)點(diǎn)評。其次是鞏固練習(xí)，教師隨機(jī)抽查自學(xué)情況，重點(diǎn)關(guān)注那些容易被忽視的細(xì)節(jié)問題，教師根據(jù)學(xué)生的回答情況來糾正和補(bǔ)充，進(jìn)一步鞏固知識。最后是課堂總結(jié)，復(fù)習(xí)微課視頻，查缺補(bǔ)漏，及時糾正。

（5）病房實踐：實踐時結(jié)合患者的具體病情做針對性的講解，并讓住培生設(shè)置問題，帶著問題學(xué)習(xí)討論，使其真正參與患者的整個診療過程，通過理論與實踐相結(jié)合，通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床實踐相結(jié)合，真正讓轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念滲入住培帶教的整個過程。通過課前學(xué)習(xí)、課堂互動、課后評價與指導(dǎo)能夠使學(xué)生獲取及整理信息的能力提高，并逐步掌握和理解神經(jīng)病學(xué)中的知識點(diǎn)，結(jié)合理論知識進(jìn)行臨床實踐，對臨床案例進(jìn)行分析，提高實際解決問題能力。

（6）教學(xué)活動：通過開展教學(xué)查房、病例討論、小講座活動更好地應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，在每項教學(xué)活動中均體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師為輔助，師生多交流互動，提升教學(xué)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考核內(nèi)容

兩組住培生均在學(xué)習(xí)2 個月后參加基礎(chǔ)理論知識、臨床技能和病例綜合分析能力的考核?？记皩⒓涌己说膶W(xué)員進(jìn)行考站設(shè)置、考核程序、考核內(nèi)容等要點(diǎn)和注意事項、考察紀(jì)律的培訓(xùn)；考官需由本科住培師資擔(dān)任，對考生保持公平公正的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行考官職責(zé)。

（1）基礎(chǔ)理論知識考核：考核形式為筆試考核，考核范圍為腦梗死、腦出血及帕金森病的相關(guān)知識，考題是由帶教住培師資從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)題庫中抽取，題型為50 道單項選擇題，每道題2 分，總分共100分（50×2 分）。

（2）臨床技能考核：考核內(nèi)容為神經(jīng)內(nèi)科常用技能及操作（神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、腰椎穿刺術(shù)、病史采集、腦CT 及腦MRI 讀片）；要求住培生在規(guī)定的時間內(nèi)抽簽按順序完成；考核形式為抽簽選擇考站，共設(shè)置4 站，分別為體格檢查站、腰椎穿刺術(shù)站、病史采集站及輔助檢查站；每一站點(diǎn)考核的分值均為25 分，全部站點(diǎn)總分共100 分（4×25 分）。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及腰椎穿刺術(shù)考核時采用模型進(jìn)行模擬操作，住培生在體格檢查及腰穿操作過程中要邊操作邊表述操作過程，并操作結(jié)束后回答相關(guān)提問；病史采集考核為使用模擬病人（由考官扮演）進(jìn)行考核，學(xué)員根據(jù)提供的基本信息，與模擬病人溝通、回答提問；輔助檢查采用多媒體電腦讀片，多媒體讀片以電腦展示的CT 及MRI 圖片進(jìn)行考核。每站均由2 位考官監(jiān)考，并單獨(dú)一室，2 名考官分別根據(jù)評分表獨(dú)立評分，取2 名考官的平均分為該站分?jǐn)?shù)。

（3）病例綜合分析考核：考查住培生運(yùn)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的能力及結(jié)合理論知識進(jìn)行臨床實踐、對臨床案例進(jìn)行分析、提高實際解決問題能力。考核形式為使用模擬病人考核，通過設(shè)定腦梗死、腦出血及帕金森病相關(guān)的疾病情景，讓住培生通過所學(xué)知識在真實場景中分析疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及診治思路，包括向模擬病人解釋病情（如可能的診斷、鑒別診斷及處理方案）。由2 名考官分別根據(jù)評分表評分，最后取平均值。

1.3.2 問卷調(diào)查內(nèi)容

帶教住培師資根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置問卷的調(diào)查內(nèi)容，內(nèi)容包括：文獻(xiàn)檢索能力、學(xué)習(xí)興趣、思考及自學(xué)能力、分析和解決問題的能力、語言表達(dá)溝通能力。共發(fā)放問卷42 份，收回問卷42 份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成績比較

試驗組在理論成績、技能成績及病例綜合能力的成績上均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培生成績比較（分，）

表2 兩組住培生成績比較（分，）

2.2 教學(xué)效果評價

與對照組相比，試驗組學(xué)員在思考能力、學(xué)習(xí)興趣、解決問題、語言溝通、文獻(xiàn)檢索上對新教學(xué)模式的認(rèn)可度超過傳統(tǒng)模式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)模式調(diào)查問卷結(jié)果比較[名（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后所接受的系統(tǒng)化及規(guī)范化培訓(xùn)，是臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的關(guān)鍵所在，是提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的重要途徑[9-10]?，F(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)模式已難以調(diào)動住培生的學(xué)習(xí)積極性，當(dāng)前神經(jīng)病學(xué)住培教學(xué)面臨的主要問題是如何激發(fā)住培生的學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力及促進(jìn)住培生將基礎(chǔ)知識與臨床實踐融會貫通，激發(fā)住培生發(fā)展自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力，提高醫(yī)學(xué)創(chuàng)新及科研水平。

近年來，神經(jīng)病學(xué)的精準(zhǔn)診療得益于神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像、基因組學(xué)的研究與發(fā)展，由此進(jìn)一步加強(qiáng)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實踐的聯(lián)系，使轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念得到了更好的運(yùn)用，同時轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)也促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育理念的更新[5，11]。翻轉(zhuǎn)課堂是在信息化環(huán)境中進(jìn)行教學(xué)的現(xiàn)代教學(xué)理論，現(xiàn)已試行并取得了不錯的教學(xué)效果[1]。微信涵蓋了各類數(shù)據(jù)，能實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸及資源共享，且不受時間和空間的限制，可以為住培教學(xué)提供嶄新的平臺[12]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合微信翻轉(zhuǎn)課堂能夠打破傳統(tǒng)教學(xué)模式的僵硬化，我們在帶教過程中，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，向住培生傳授文獻(xiàn)檢索知識及數(shù)據(jù)庫，讓住培生學(xué)習(xí)文獻(xiàn)及信息的檢索，更好地培養(yǎng)自學(xué)能力，從而更好地理解和應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。在課前通過微信群及微課學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的知識點(diǎn)，并插入相應(yīng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，讓住培生通過查閱文獻(xiàn)資料解決在學(xué)習(xí)中遇到的問題，提高學(xué)生分析和解決問題的能力；課堂上將課前學(xué)習(xí)中遇到的疑惑表達(dá)出來，與同學(xué)、教師一同進(jìn)行討論，促進(jìn)學(xué)生表達(dá)能力和臨床思維能力的提高；教師根據(jù)問題進(jìn)行針對性解答，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入思考，提高了教學(xué)效率，達(dá)到了事半功倍的教學(xué)效果，這與前人研究結(jié)論一致[8，13]。在住培教學(xué)活動過程中適當(dāng)引入本學(xué)科領(lǐng)域的最新診治指南及診療新進(jìn)展，指導(dǎo)住培生查找及閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，讓住培生在實踐中培養(yǎng)臨床科研思維能力；在病房實踐時住培師資要結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，制定符合難度的教學(xué)計劃，重點(diǎn)關(guān)注疾病的診斷、鑒別診斷、診斷思路及治療措施，再結(jié)合具體病情做針對性的講解，并讓住培生設(shè)置問題，帶著問題學(xué)習(xí)討論，使其真正參與患者的整個診療過程，通過理論與實踐相結(jié)合，通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床實踐相結(jié)合，真正讓轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念滲入住培帶教的整個過程。

本研究通過數(shù)據(jù)表明，試驗組的理論成績、技能成績及病例綜合分析成績均明顯超過對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明新教學(xué)模式提高了住培生的學(xué)習(xí)能力及增強(qiáng)了學(xué)習(xí)效果，由此說明轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合微信翻轉(zhuǎn)課堂更優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，這與前人研究結(jié)論一致[8，14-15]。問卷調(diào)查結(jié)果亦表明新教學(xué)模式有利于提升住培生的自主思考能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床解決問題能力、語言溝通、文獻(xiàn)閱讀能力，表明轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合微信翻轉(zhuǎn)課堂有利于住培生最大程度地掌握和理解神經(jīng)病學(xué)的知識點(diǎn)，提高了臨床工作效率，也培養(yǎng)了住培生自主學(xué)習(xí)及臨床科研思維的能力，是神經(jīng)病學(xué)住培帶教的有效方法。但在實際帶教中我們亦發(fā)現(xiàn)了一些不足，如：部分住培生自律性較差，課前不能很好地自主完成課程學(xué)習(xí)，對疾病的重難點(diǎn)知識把握不夠透徹，缺乏深刻的見解及體會，進(jìn)而影響了課程知識內(nèi)化，這可能與其尚未從傳統(tǒng)教學(xué)模式走出來，不能適應(yīng)新教學(xué)模式有關(guān)。針對這類住培生，帶教師資需充分發(fā)揮導(dǎo)向作用，多實踐新教學(xué)模式，使其更快適應(yīng)新的學(xué)習(xí)方法。

綜上所述，任何創(chuàng)新性的教學(xué)模式的推廣均是逐步與漸進(jìn)的，目前雖然轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合微信翻轉(zhuǎn)課堂有一定的弊端，但不可否認(rèn)它是一種非常適合神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式。隨著教學(xué)模式的改革，它必然會對新時期醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程產(chǎn)生重要意義，對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。在神經(jīng)病學(xué)住培教學(xué)中，應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合微信翻轉(zhuǎn)課堂有利于彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足，在教學(xué)實踐中應(yīng)該積極營造適合新教學(xué)模式實施的有利條件，針對新教學(xué)模式亟待解決的問題，摸索尋找行之有效的解決方法與策略，使其真正有成效地提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果。