劉昊旻，劉崇海，何云，李小林，陳雨露，陳怡

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川南充 637000

川崎病（KD），又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征（MCLS）是一種系統(tǒng)性血管炎，以5歲以下的兒童為主，其繼發(fā)的冠狀動脈損害（CAL）是兒童獲得性心臟病的主要原因，也是影響該疾病預(yù)后的主要因素［1］。因此早期識別和治療KD合并CAL的患兒尤為重要。目前使用超聲心動圖判斷冠脈損害較多，包括1995年第6版《諸福棠實用兒科學(xué)》對冠脈損害的定義［2］、鄭淋等人的Z值計算法［3］、以及2017年美國心臟協(xié)會（AHA）推薦的Kobayashi和Dallaire兩種Z計算法［4］，但目前尚無金標準，而KD后期規(guī)律隨訪對判斷用藥前冠脈是否擴張具有回顧性判斷意義，故本文旨在探究以KD患兒出院后隨訪超聲心動圖結(jié)果為參照，分析四種冠脈病變評價指標的診斷效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年4月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科住院治療的133例KD患兒。納入標準：（1）年齡＜14周歲。（2）符合2017年美國心臟協(xié)會提出的KD診斷標準［4］。（3）有完整臨床資料及住院時完整超聲心動圖資料。（4）出院后半年內(nèi)在醫(yī)院隨訪超聲心動圖且資料完整。排除標準：（1）先天性心臟病。（2）存在其他免疫性疾病、嚴重感染性疾病及其他導(dǎo)致冠狀動脈病變的疾病。（3）入院前已使用過丙種球蛋白（IVIG）。（4）資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 資料收集制作病例調(diào)查表，收集患兒臨床資料。（1）一般臨床資料：性別、年齡、身高及體重。（2）住院期間的超聲心動圖檢查結(jié)果（多次檢查則取最后1次檢查結(jié)果）及出院后半年內(nèi)醫(yī)院超聲心動圖檢查結(jié)果包括左冠狀動脈內(nèi)徑（LMCA）、右冠狀動脈內(nèi)徑（RCA）。

1.2.2 檢查方法應(yīng)用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，待患兒處于安靜狀態(tài)或睡眠狀態(tài)下實施檢查。

1.2.3 CAL診斷標準 （1）1995年第6版《諸福棠實用兒科學(xué)》標準（簡稱1995年標準）［2］：3歲以下冠脈內(nèi)徑＜2.5 mm，3～9歲＜3 mm，9～14歲＜3.5 mm為正常冠脈內(nèi)徑，內(nèi)徑＜4 mm為輕度擴張，4～7 mm為中度擴張，≥8 mm為重度擴張。（2）2013年鄭淋等人根據(jù)國內(nèi)400名兒童冠狀動脈數(shù)據(jù)提出了基于我國兒童的Z值計算法（簡稱鄭淋Z值法）［3］：選取±2之間為冠狀動脈內(nèi)徑正常值范圍。（3）由于國外Z值計算方式多樣，研究者選取2017年《川崎病的診斷、治療及遠期管理——美國心臟協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》［4］推薦Kobayashi和Dal?laire兩種計算法，定義無受累：（1）Z值＜2。（2）僅擴張：Z值2～＜2.5或初始Z值＜2，隨訪中Z值下降幅度≥1。（3）小型冠狀動脈瘤：Z值≥2.5～＜5。（4）中型冠狀動脈瘤：Z值≥5～＜10，且內(nèi)徑絕對值＜8 mm。（5）巨大冠狀動脈瘤：Z值≥10，或內(nèi)徑絕對值≥8 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

133例納入病例中男88例，女45例，男女比例1.96：1，年齡最小1月，最高96月，平均年齡（25.5±18.2）月。＜3歲100例，≥3歲33例，無9歲及以上病例。均采用丙球治療，無死亡病例。

2.2 不同冠脈損害評估指標情況

采用不同的冠脈損害診斷標準計算得出的冠脈損害檢出率1995年標準為39.8%、鄭淋Z值法為52.6%、Kobayas?hi法為54.1%、Dallaire法為48.9%。但1995標準分別與鄭淋Z值法、kobayshi法、Dallaire法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而三種Z值法兩兩之間檢出率并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同冠狀動脈損害評估指標情況 例（%）

2.3 133例心動超聲隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果中，與治療前冠脈大小比較，冠脈有縮小者73例（54.9%），未縮小者60例（45.1%），其中最大縮小值為1.5 mm。

2.4 不同冠狀動脈損害評估指標與隨訪情況

133例隨訪病例中縮小者73例（54.9%），分別與1995標準檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分別與鄭淋Z值法及Kobayashi法、Dallaire法檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同冠脈損害評估指標與隨訪情況 例（%）

2.5 不同冠脈檢測方法和隨訪值的一致率情況

與隨訪結(jié)果比較，不同冠脈損害檢測標準的一致率分別為1995標準69.2%、鄭淋Z值法73.7%、Koboyashi法85.0%、Dallaire法78.9%。與隨訪結(jié)果比較，1995標準的靈敏度和特異度分別是62.2%和78.0%、鄭淋Z值法為74.6%和72.6%，Koboyashi法為86.5%和83.1%、Dallaire法為74.7%和84.5%，見表3。

表3 不同冠脈檢測方法和隨訪值的一致率情況%

2.6 13例患兒冠脈內(nèi)徑值

這13例病例治療前采用1995方法或者三種Z值都為正常，在隨訪中出現(xiàn)冠脈縮小，Z值降幅≥1?；純鹤≡浩陂gLMCA內(nèi)徑平均值為（2.32±0.16） mm，隨訪LMCA內(nèi)徑平均值為（1.94±0.20） mm。RCA內(nèi)徑平均值為（2.15±0.42）mm，隨訪RCA內(nèi)徑平均值為（1.81±0.32）mm，見表4。

表4 13例患兒冠脈內(nèi)徑值

3 討論

KD是一種自限性的發(fā)熱性疾病，主要發(fā)生在5歲以下亞洲兒童，它是種系統(tǒng)性的血管炎癥，且主要累及冠狀動脈，也是我國兒童獲得性心臟病的主要原因［5］，包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤，從而引起血栓或直接破裂，甚至猝死，有研究認為KD引起的CAL可能取代風(fēng)濕性心臟病成為兒童獲得性心臟病史的最常見病因［6］。由于冠脈損傷的危害，臨床上對于冠脈損害的評估非常重視，其中比較好的方法是冠脈造影，但操作的復(fù)雜性和有創(chuàng)性導(dǎo)致常規(guī)運用困難，目前臨床上最常用的是基于超聲檢測的冠脈檢測方法，常見的冠脈損傷評估指標有單獨的冠脈內(nèi)徑絕對值評估，這其中就包括1995標準，還有基于體表面積調(diào)整后的Z值計算法。目前，國際上已推導(dǎo)出7種Z值計算方法，但其準確性在中國人群中仍未得到驗證［7-13］。在先前也有比較不同評估方法針對KD合并CAL患兒檢出率的實驗，但并未探究這部分患兒出院后心臟超聲的隨訪結(jié)果［14］。大多數(shù)KD合并CAL的患兒冠脈擴張呈現(xiàn)暫時性且多數(shù)在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，因此在KD隨訪中，檢測到冠狀動脈直徑有縮小，對用藥前冠脈是否出現(xiàn)擴張有重要判斷意義，由于時間的滯后性，該方法對于臨床診斷KD沒有實際意義，但對于評判研究者目前臨床上常用的冠脈檢測方法就有很強的指導(dǎo)作用

在本研究中針對133例KD患兒CAL的檢出率，1995標準分別與鄭淋Z值法、Kobayshi法、Dallaire法這三種方法均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這證明1995標準比起相對較復(fù)雜的Z值法雖然具有快速、簡便，但其只是按照一定的年齡階段采用管狀動脈內(nèi)徑絕對值來劃分標準，沒有考慮冠脈內(nèi)徑會隨生長發(fā)育而變化，尤其是在體格變化迅速的兒童時期。另一方面在三種Z值計算法兩兩之間，針對CAL的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示這三種Z值法在冠脈損害方面具有統(tǒng)一性，且檢出率均高于1995標準，這證明對川崎病冠脈病變檢測方法的改進讓更多的冠狀動脈病變被檢出，臨床中按著以往的經(jīng)驗可能會低估KD冠狀動脈損害發(fā)生率，這與近年來一些這對KD的流行病學(xué)研究結(jié)果一致［15-16］。

在與隨訪結(jié)果的比較，隨訪結(jié)果與1995標準有差異，與村種Z值法差異無統(tǒng)計學(xué)意義，1995標準與1984年日本衛(wèi)生部所制定的標準（簡稱1984年標準），也是2012年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會心血管學(xué)組發(fā)表《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理意見》中推薦的標準［17-18］有著相似之處，均是按照年齡劃分冠脈內(nèi)徑絕對值的標準，在近期的一項研究中顯示Kobayshi法、Dallaire法與1984標準比較針對CAL的檢測效能分別高出0.21倍和0.68倍［14］。這與研究者得出結(jié)果一致。而2017年AHA推薦的Kobayashi法和Dallaire法兩種Z值計算法分別納入了3 851例、1 033例健康兒童的冠狀動脈內(nèi)徑，以得出了兒童的冠狀動脈內(nèi)徑正常參考值，故Kobayashi法在病例樣本上更具有優(yōu)勢。而鄭淋Z值相較與前兩種Z值法，在病例樣本上雖只納入400例病例，但在人種上更加貼近中國患兒。而在一致率的比較當中Kobayashi法在幾種評估方法中擁有最好的準確性、靈敏度及特異度。在我國沒有更大規(guī)模和更詳細的區(qū)域、種族Z值統(tǒng)計之前，提示Kobayashi法可用于評估我國患兒心臟冠脈損害情況。

值得注意的是，后期隨訪中冠脈縮小的患兒有73例，占所有病例54.9%均高于另外四種評估方法。研究者發(fā)現(xiàn)后期隨訪結(jié)果縮小者且另外四種檢測方法評估均無異常，但后期隨訪過程中冠脈Z值下降幅度≥1的病例有13例，占所有病例數(shù)的9.8%。研究者分析這13例數(shù)據(jù)，這些KD患者有CAL，但由于其在急性期擴張后仍然沒超過該年齡階段的最大值，1995法和其他三種Z值檢測法均無法檢測出來，但在隨訪過程中冠脈均有不同程度的縮小，因此研究者提出一種臨床上存在卻被忽略的一種隱匿型冠狀動脈損害現(xiàn)象，有CAL的KD患者中，有少數(shù)患者冠脈雖然擴張了，但因為個體差異，患者本身冠脈直徑在同齡兒中處于較小但正常范圍，而冠脈的擴張并不嚴重，以至于擴張后的冠脈仍然處于正常范圍，這部分患者存在事實上的CAL，但其在急性期卻沒有檢測出來，只能在隨訪中發(fā)現(xiàn)異常，但由于時間的滯后性，存在急性期誤診或影響治療的可能。所以研究者認為Z值法在評估冠脈損害上仍有相當?shù)木窒扌?，特別是在先前Z值無異常而后期隨訪中冠脈出現(xiàn)縮小的這部分患兒中，同時也提示KD后定期心臟彩超隨訪的重要性。

綜上所述，目前臨床上常用的基于超聲檢測的KD冠狀動脈損害檢測方法多樣，1995標準簡單、快速，相對于鄭淋Z值法、Kobayshi法、Dallaire法，檢測檢出率偏低。與KD隨訪冠脈大小結(jié)果比較，Kobayashi法在幾種評估方法中擁有最好的準確性、靈敏度及特異度?？傮w而言，目前臨床上還缺乏在急性期準確評估KD患兒CAL的方法，并在此強調(diào)后期冠脈隨訪在川崎病患兒中的重要性。