史曉鳳，楊 智

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）作為一種常見的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)方式，是臨床上用來治療上尿路結(jié)石的基本手術(shù)方式之一。PCNL 的適應(yīng)證廣泛，基本適應(yīng)證包括：腎結(jié)石直徑＞20 mm、鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石（不適合行體外碎石者）及體外碎石失敗的患者[1]。據(jù)統(tǒng)計，約有3.2%～4.5%泌尿系結(jié)石患者接受PCNL 治療。現(xiàn)今，泌尿科醫(yī)師獨立建立經(jīng)皮腎通道的比例從12.8%上升至32.3%，有逐年升高的趨勢[2]。PCNL 術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、感染、腎及腎周臟器及組織損傷等[3-4]，據(jù)統(tǒng)計，約有18.4%～35.9%[5-6]的PCNL 患者罹患術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。SIRS 與多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥[7-8]等密切相關(guān)，危及患者生命。本研究回顧性分析2019 年1 月至2021 年1 月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科433 例行PCNL 手術(shù)的腎結(jié)石患者的臨床基本資料及診療信息，探究PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于HIS 系統(tǒng)，回顧性收集2019 年1 月至2021 年1 月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科433 例行PCNL 手術(shù)的腎結(jié)石患者的臨床基本資料（術(shù)前資料及術(shù)后資料）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，參與本研究的患者在研究前充分告知并簽署研究知情同意書。本研究中，術(shù)后發(fā)生SIRS 的危險因素相關(guān)研究的納入標準包括：（1）經(jīng)泌尿外科學(xué)、影像學(xué)?？漆t(yī)師明確診斷（輔助泌尿系B 超、泌尿系CT）為腎結(jié)石或上輸尿管結(jié)石（伴或不伴有腎積水及輸尿管擴張）；（2）本次研究時間內(nèi)已行PCNL并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：（1）泌尿系結(jié)核、泌尿系腫瘤，已行放化療及免疫治療的患者；（2）入院前2 周出現(xiàn)不能排除因感染所致的高熱（基礎(chǔ)體溫高于37.4 ℃）；（3）既往竇性或心律失常所致的基礎(chǔ)心率大于90 次/分，臨時或永久心臟起搏器置入患者；（4）既往嚴重的慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺通氣、肺換氣障礙，入院前2 周基礎(chǔ)呼吸頻率＞20 次/分；（5）近5 年已行2 次或2 次以上PCNL 或未成年患者；（6）術(shù)前合并嚴重心腦血管疾病、心肺功能無法耐受手術(shù)的患者；（7）凝血功能障礙或者接受抗凝治療（口服或注射抗凝藥）的患者；（8）因自身原因或者倫理原因退出治療的患者；（9）麻醉藥物或者其他手術(shù)藥物過敏患者。按照上述標準，共納入433 例患者。

1.2 手術(shù)流程

手術(shù)流程參考術(shù)者手術(shù)記錄，術(shù)后處理措施：（1）特級護理，禁食水至通氣。（2）術(shù)后留置尿管，保持引流通暢。（3）補液、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持及對癥處理。術(shù)后注意觀察事項：生命體征變化、尿管引流液顏色及量的變化。

1.3 SIRS 診斷標準

（1）體溫＞38.0 °C 或＜36.0 °C；（2）心率＞90 次/分；（3）呼吸＞20 次/分或PCO2＜32 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；（4）血液白細胞計數(shù)＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L。上述4 種診斷標準中有2 種或2 種以上可診斷為SIRS。根據(jù)SIRS 診斷標準、患者出院診斷將433 例患者分為正常組（369 人）及SIRS 組（64 人）。

1.4 觀察指標

基本指標：患者年齡、性別、體重、身高、最高體溫及糖尿病病史。血常規(guī)指標：白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、淋巴細胞與單核細胞比值（LMR）、肌酐值。尿常規(guī)指標：中段清潔尿尿細菌培養(yǎng)、尿亞硝酸鹽結(jié)果。手術(shù)指標：NNIS（手術(shù)風(fēng)險分級標準）、手術(shù)時間及PCNL 經(jīng)皮腎通道數(shù)目。結(jié)石指標：結(jié)石大小、位置。術(shù)后指標：沖洗液顏色。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件對相關(guān)臨床資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分數(shù)表示，兩組計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗，有意義的單一危險因素納入多因素Logistic 回歸進一步評價危險因素的預(yù)測價值（P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。利用ROC 曲線分析篩選后危險因素的預(yù)測價值，判斷預(yù)測指標的臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標基線

根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，入組的患者平均年齡為（46.5±15.1）歲，平均身高（164.4±14.8）cm，平均體重（65.1±14.2）kg，平均手術(shù)時間為（138.3±48.1）分，結(jié)石大小平均為（2.03±1.20）cm。PNCL 術(shù)后有64 例患者術(shù)后出現(xiàn)SIRS，占患者總數(shù)的14.8%，以上64 例患者經(jīng)積極治療后均治愈出院。

2.2 觀察指標的單因素分析

研究結(jié)果顯示，性別、年齡、身高、體重、結(jié)石位置、結(jié)石大小、糖尿病病史、經(jīng)皮腎通道數(shù)量、NNIS、尿亞硝酸鹽結(jié)果、尿細菌培養(yǎng)種類、手術(shù)時間與PCNL 術(shù)后SIRS 發(fā)生無關(guān)（P＞0.05）；沖洗液顏色、體溫、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)和肌酐值與PCNL 術(shù)后SIRS 發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。見表1～9。

表1 不同性別與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表2 術(shù)后沖洗液顏色與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表3 尿細菌培養(yǎng)種類與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表4 尿亞硝酸鹽結(jié)果與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表5 NNIS 與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表6 經(jīng)皮腎通道數(shù)量與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表7 結(jié)石位置與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表8 糖尿病病史與SIRS 發(fā)生的相關(guān)性（n）

表9 觀察指標的單因素分析

2.3 多因素Logistic 回歸分析

將患者體溫、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、沖洗液顏色、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)和肌酐值進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)（OR=1.211，95%CI=1.113～1.318）、體溫（OR=15.542，95%CI=7.339～32.912）、血小板計數(shù)（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009）是PCNL 術(shù)后患者發(fā)生SIRS 的獨立危險因素（見表10）。將白細胞計數(shù)、體溫及血小板計數(shù)的多因素回歸的預(yù)測概率作為測試變量，得出受試者工作特征曲線（見圖1），ROC 曲線下面積為0.963，具有較好的預(yù)測價值。

圖1 ROC 曲線

表10 PCNL 術(shù)后感染性并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

（1）該研究評估了PCNL 與SIRS 的相關(guān)性，尋找相關(guān)危險因素至關(guān)重要。PCNL 的手術(shù)并發(fā)癥大多數(shù)輕微[9]，包括發(fā)熱和造瘺口漏[10]，大多數(shù)的并發(fā)癥與經(jīng)皮腎通道或者結(jié)石去除相關(guān)[11]。SIRS 為PCNL 手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為18.4%～35.9%[5-6]。盡管發(fā)病率不高，但也有研究證實SIRS 和圍手術(shù)期的死亡率相關(guān)[12]。因此，評估PCNL 相關(guān)的危險因素、減少PCNL術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防SIRS 的發(fā)生對提高泌尿系結(jié)石治療質(zhì)量和患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

（2）本研究收集了2019 年1 月至2021 年1 月共433 例PCNL 術(shù)后患者，結(jié)合其基本臨床資料及多項觀察指標，探究PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的相關(guān)因素。PCNL 術(shù)后患者約14.8%發(fā)生SIRS，發(fā)生率與其他研究中心的數(shù)據(jù)類似?；颊邲_洗液顏色、體溫、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)和肌酐值與PCNL 術(shù)后SIRS 的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。體溫、白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)具有較好的預(yù)測PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的能力。PCNL 術(shù)后的SIRS 發(fā)生率在不同研究中的差異可能原因：①術(shù)前預(yù)防性使用抗生素治療的差異；②手術(shù)時間、不同術(shù)者學(xué)習(xí)曲線的差異；③一過性的SIRS 癥狀難以明確用于診斷。本研究中，PCNL 患者的性別、年齡、手術(shù)時間及結(jié)石大小等與SIRS 的發(fā)生無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。在多因素Logistic 回歸分析中，白細胞計數(shù)（OR=1.211，95%CI=1.113～1.318）、體溫（OR=15.542，95%CI=7.339～32.912）、血小板計數(shù)（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009）是PCNL 術(shù)后患者發(fā)生SIRS的獨立危險因素，且該預(yù)測變量的ROC 曲線下面積為0.963。

PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的危險因素眾多，相關(guān)研究未達成統(tǒng)一。PCNL 術(shù)后SIRS 的危險因素可能包括：術(shù)中輸血、結(jié)石大小及尿細菌培養(yǎng)陽性、糖尿病病史等。Ganpule 等[11]證實，過長的手術(shù)時間、術(shù)中沖洗量會加重并發(fā)癥；Chen 等[13]對209 例PCNL的回顧性研究也證實，經(jīng)皮腎通道數(shù)量、術(shù)中輸血、結(jié)石大小及腎盂腎盞擴張程度與PCNL 術(shù)后SIRS 相關(guān)；Gutierrez 等[14]的多中心研究證實，約10%的患者PCNL 術(shù)后出現(xiàn)高熱的并發(fā)癥，危險因素包括尿細菌培養(yǎng)陽性、糖尿病及鹿角型結(jié)石；Peng等[15]的研究證實，性別、圍手術(shù)期系統(tǒng)性炎癥（SII）、NLR 及LMR為PCNL 術(shù)后SIRS 的獨立危險因素，并且SII 作為新的預(yù)測指標具有較好的預(yù)測值。

4 本研究的創(chuàng)新與不足

4.1 創(chuàng)新性

本研究系統(tǒng)性收集患者基本臨床資料，相較同類型研究，創(chuàng)新地將中段清潔尿尿細菌培養(yǎng)、尿亞硝酸鹽結(jié)果及ASA 麻醉評級等列入分析因素，擴展了PCNL 術(shù)后SIRS 危險因素的范圍。根據(jù)本研究結(jié)果，對行PCNL 術(shù)患者的相關(guān)危險因素重點關(guān)注，能夠預(yù)防PCNL 術(shù)后SIRS 的發(fā)生。對于存在高危險因素的PCNL 患者，應(yīng)該加強圍手術(shù)期護理，應(yīng)用抗生素等敏感性治療方式，降低相關(guān)風(fēng)險。同時，加強對高危險因素患者可能發(fā)生SIRS 的術(shù)前告知和相關(guān)預(yù)防，能相對降低因SIRS 產(chǎn)生的治療費用，提高診療過程的滿意度。

4.2 本研究的不足與展望

首先，據(jù)國外相關(guān)研究者研究證實，鮑曼菌是PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素，本研究未證實尿細菌培養(yǎng)陽性與SIRS 的關(guān)系。其次，本研究未能建立有效的PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的預(yù)測模型，未能直接在臨床診療過程中應(yīng)用。最后，本研究采用單中心樣本資料分析，納入研究的時間跨度小、樣本數(shù)量少，計劃納入指標如結(jié)石性質(zhì)分析，因僅依靠本研究中心測定，且受經(jīng)費及時間等多種因素影響故未加入。后期需要繼續(xù)擴大樣本量、增加隨訪時間、增加術(shù)后尿結(jié)石成分分析等多種因素對PCNL 術(shù)后SIRS 的發(fā)生進行更加深入的研究。同時，由于采用多位影像學(xué)及泌尿外科學(xué)醫(yī)師對結(jié)石大小進行判斷，可能存在人為主觀因素使結(jié)果產(chǎn)生的誤差。對引流液顏色的分類為比色卡對照，由于患者沖洗液流量的差異，引流液顏色并非完全反映出血的程度。對血常規(guī)的采樣時機不同，可能觀察指標無法有效代表患者真實情況?？紤]到更多樣本的加入，建立預(yù)測模型對SIRS 危險因素的判斷將更加準確。