袁 榕，唐小燕，劉旭艷

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

隨著人口老齡化的加重及突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，ICU 成為重要的醫(yī)療場所。許多重癥患者在ICU 接受眾多的治療，且由于治療的特殊和環(huán)境的陌生，許多患者需要運(yùn)用相關(guān)手段來進(jìn)行約束。合理的約束可以幫助患者順利完成治療，而不合理的約束將造成患者生理、心理的多重有害影響[1]。然而，目前ICU 護(hù)士約束知信行現(xiàn)狀并不樂觀[2]。因此，對ICU 護(hù)士進(jìn)行約束培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。具身認(rèn)知理論是認(rèn)知心理學(xué)中的一個(gè)新興研究領(lǐng)域，主要指生理體驗(yàn)與心理狀態(tài)之間有著密切的聯(lián)系，生理體驗(yàn)“激活”心理感覺，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知是身體、環(huán)境及其交互作用協(xié)同的結(jié)果[3-4]。在具身認(rèn)知理論的指導(dǎo)下，身心合一、身體互動(dòng)的情境式體驗(yàn)教學(xué)策略顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢。面對目前ICU約束培訓(xùn)耗時(shí)長、效果差的現(xiàn)狀，本研究將具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法應(yīng)用在ICU 護(hù)士約束培訓(xùn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

采用自愿參加原則，于2020 年3 月—11 月選取我院ICU一病區(qū)76 名護(hù)士為試驗(yàn)組，講解具身認(rèn)知理論相關(guān)知識，并運(yùn)用情境體驗(yàn)法進(jìn)行約束培訓(xùn)教學(xué)；選取我院ICU 二病區(qū)68 名護(hù)士為對照組，采用傳統(tǒng)講授法進(jìn)行約束培訓(xùn)教學(xué)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷孕或近期打算懷孕者；（2）因身體原因不宜參加此類培訓(xùn)者。

2 方法

2.1 試驗(yàn)組教學(xué)方法

2.1.1 師資培訓(xùn) 邀請身心醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師對我科帶教教師進(jìn)行具身認(rèn)知理論相關(guān)知識培訓(xùn)，并邀請專家對我科帶教教師進(jìn)行情境體驗(yàn)法相關(guān)知識和技能培訓(xùn)。

2.1.2 情境模擬案例的選擇 帶教教師根據(jù)科室實(shí)際情況，選擇日常工作中護(hù)士經(jīng)常約束錯(cuò)誤的案例。案例的選擇可采取帶教教師與責(zé)任組長共同選擇的方式。案例的書寫由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，要求詳細(xì)有重點(diǎn)。除患者的基本情況相關(guān)信息之外，患者的意識狀況、RASS 評分、肌力、設(shè)備設(shè)施情況以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)介紹。另外，患者的睡眠情況、人格特質(zhì)、配合程度也應(yīng)進(jìn)行介紹，方便對約束進(jìn)行合理評估。設(shè)置的具體案例如下：（1）王大爺，72 歲，因突發(fā)言語不清2+小時(shí)入院，診斷為腦梗死，患者右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體肌力3 級，患者目前意識清楚，身上有胃管、尿管和動(dòng)脈導(dǎo)管固定在位；（2）李先生，54 歲，因車禍至顱腦嚴(yán)重?fù)p傷入院，患者目前意識狀態(tài)為深昏迷，四肢肌力4 級，肌張力增高，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，胃管、尿管及動(dòng)脈導(dǎo)管固定在位；（3）張大娘，78 歲，癲癇持續(xù)狀態(tài)1+小時(shí)入院，患者目前呈譫妄狀態(tài)，肌力4 級，四肢肌張力正常，留置胃管及尿管，中心靜脈置管及動(dòng)脈導(dǎo)管固定在位。

2.1.3 情境創(chuàng)設(shè) 確定案例后，為了更符合教學(xué)目標(biāo)，符合教學(xué)的需要，帶教教師可對案例進(jìn)行適當(dāng)修改調(diào)整?；颊叩牟∏椴粩嘧兓?，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行情境創(chuàng)設(shè)。設(shè)置的具體情境如下：（1）患者王大爺病情惡化，出現(xiàn)意識模糊，肺部感染情況加重，氧飽和度低，進(jìn)行插管予以呼吸機(jī)輔助呼吸，此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整約束策略？（2）李先生隨著治療的推進(jìn)，意識狀況由深昏迷轉(zhuǎn)為昏睡，此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整約束策略？（3）張大娘隨著醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作治療，由譫妄狀態(tài)轉(zhuǎn)為淺昏迷，此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整約束策略？

2.1.4 護(hù)士浸入式體驗(yàn) 情境體驗(yàn)法在于能讓護(hù)士身臨其境地體驗(yàn)患者的感受，從而提升認(rèn)知水平，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。根據(jù)創(chuàng)設(shè)的情境讓護(hù)士扮演被約束的患者，根據(jù)目前患者所處的狀況進(jìn)行相關(guān)聯(lián)想和表演。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行約束示范。示范結(jié)束后由扮演者對被約束的感受進(jìn)行講述。

2.1.5 教師講解 示范和講述結(jié)束后由教師對約束的相關(guān)知識進(jìn)行講解。

2.2 對照組教學(xué)方法

培訓(xùn)前選擇案例，培訓(xùn)時(shí)由教師對案例進(jìn)行介紹，講授約束過程中需要注意的知識點(diǎn)。之后，組織護(hù)士先以小組為單位進(jìn)行討論，再對難以理解的知識點(diǎn)提出來大家一起討論，最后教師答疑總結(jié)。

3 評價(jià)指標(biāo)

3.1 ICU 護(hù)士實(shí)施身體約束知信行量表

該量表由陳巧玲等編制，包含知識、態(tài)度和行為3 個(gè)維度73 個(gè)條目，其中知識維度共37 個(gè)條目，1 分=約束，2 分=選擇性約束，3 分=不約束；態(tài)度維度共10 個(gè)條目，采用Likert 4 級評分，1 分=非常同意，2 分=同意，3 分=不同意，4 分=非常不同意；行為維度共26 個(gè)條目，1 分=100%的患者，2 分=75%的患者，3分=50%的患者，4 分=25%的患者，5 分=0%的患者。量表的內(nèi)容效度為0.912，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.865，重測信度為0.851[5]。評價(jià)時(shí)間為培訓(xùn)結(jié)束后一周。

3.2 關(guān)懷維度測量表

該量表為自評量表，用于測量護(hù)士的人文關(guān)懷行為，側(cè)重行為評價(jià)。有25 個(gè)條目，分為技能、溝通、尊重、理解、奉獻(xiàn)5 個(gè)維度，采用Likert 5 級評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)0～4 分，總分100 分，Cronbach's α 系數(shù)為0.91[6]。評價(jià)時(shí)間為培訓(xùn)結(jié)束后一周。

3.3 護(hù)士培訓(xùn)滿意度問卷[7]

該問卷為自制問卷，根據(jù)Jefferies 評價(jià)框架進(jìn)行設(shè)計(jì)，問卷內(nèi)容包括對教學(xué)的評價(jià)及建議。評價(jià)部分包括教師因素、情境設(shè)計(jì)、模擬實(shí)踐3 個(gè)維度，共24 個(gè)條目。采用Likert 5 級評分，從“十分不滿意”到“十分滿意”依次計(jì)0～4 分，評價(jià)時(shí)間為培訓(xùn)結(jié)束后一周。

4 資料收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有收集的數(shù)據(jù)按照編號順序錄入SPSS 23.0 軟件中，數(shù)據(jù)錄入由兩人同時(shí)進(jìn)行，錄入后兩人再交換位置進(jìn)行核對。數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)描述中，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、配對t 檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和符號秩和檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法。

5 結(jié)果

5.1 兩組ICU 護(hù)士實(shí)施身體約束知信行量表得分比較（見表1）

表1 兩組ICU 護(hù)士實(shí)施身體約束知信行量表得分比較（±s，分）

表1 兩組ICU 護(hù)士實(shí)施身體約束知信行量表得分比較（±s，分）

組別 行為對照組試驗(yàn)組tP知識69.68±7.63 82.46±5.74 7.345 0.000態(tài)度18.59±3.74 25.75±4.62 4.274 0.000 62.56±6.78 72.46±5.43 5.343 0.000

5.2 兩組關(guān)懷維度測量表得分比較（見表2）

表2 兩組關(guān)懷維度測量表得分比較（±s，分）

表2 兩組關(guān)懷維度測量表得分比較（±s，分）

組別 奉獻(xiàn)對照組試驗(yàn)組tP技能3.23±0.51 3.58±0.43 4.466 0.000溝通3.43±0.55 3.66±0.62 2.343 0.021尊重3.43±0.62 3.72±0.36 3.476 0.001理解3.22±0.55 3.59±0.47 4.352 0.000 3.35±0.73 3.63±0.64 2.453 0.015

5.3 兩組護(hù)士培訓(xùn)滿意度問卷得分比較（見表3）

表3 兩組護(hù)士培訓(xùn)滿意度問卷得分比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)士培訓(xùn)滿意度問卷得分比較（±s，分）

模擬實(shí)踐對照組試驗(yàn)組組別tP教師因素15.25±3.56 20.34±4.38 3.158 0.000情境設(shè)計(jì)16.31±4.53 21.32±2.54 4.456 0.000 18.43±3.54 22.34±5.43 3.376 0.000

6 討論

6.1 具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法可以提高ICU 護(hù)士的約束知信行水平

情境體驗(yàn)教學(xué)模式為當(dāng)下新型帶教模式之一，主要是由帶教教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)相關(guān)情境，然后引導(dǎo)被培訓(xùn)者置身于情境中，使其能夠在情境中獲得更加真實(shí)體驗(yàn)感的同時(shí)，還可以進(jìn)一步鞏固知識，提高護(hù)理技能[8-9]?！熬呱怼笔钱?dāng)代心理學(xué)及認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域中的一個(gè)熱門話題，它突出強(qiáng)調(diào)認(rèn)知對身體的依賴性[10]。近年來，具身認(rèn)知在哲學(xué)、語言學(xué)、心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、教育學(xué)等領(lǐng)域受到諸多研究者的關(guān)注。護(hù)理學(xué)作為一個(gè)多學(xué)科融合的學(xué)科，探索具身認(rèn)知理論的實(shí)踐范疇具有很重要的意義。約束作為ICU 中保障患者的常規(guī)手段，其有效性和危害性引起了廣泛爭議，因此對于ICU 護(hù)士而言掌握約束指征和流程十分重要。然而現(xiàn)有的研究顯示，ICU 護(hù)士身體約束知信行現(xiàn)狀并不樂觀，亟待有效的培訓(xùn)方法進(jìn)行干預(yù)。具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法是一種讓被培訓(xùn)者置身于真實(shí)環(huán)境中進(jìn)行體驗(yàn)和學(xué)習(xí)的方法[11]，強(qiáng)調(diào)情境和自身體驗(yàn)，能讓護(hù)士有更強(qiáng)烈的情感沖擊和直觀感受，培訓(xùn)效果良好。本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的講授法，該方法對于提高ICU 護(hù)士約束知信行水平具有更好的效果。

6.2 具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法可以提升護(hù)士的人文關(guān)懷能力

ICU 患者是醫(yī)院系統(tǒng)中的弱勢群體，由于病情和治療的特殊性，患者的所有生活護(hù)理和治療都由護(hù)士提供。在這樣的情況下，護(hù)士除要有扎實(shí)的專業(yè)知識之外，還要具有高度的人文關(guān)懷能力，發(fā)自內(nèi)心地為患者著想，尊重患者[12]。具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法能最大限度模擬臨床護(hù)理場景，不僅有利于護(hù)士體驗(yàn)患者的真實(shí)感受，更有利于ICU 護(hù)士將人文關(guān)懷能力內(nèi)化為心理素質(zhì)，外化為行為習(xí)慣，從而更加積極主動(dòng)地為患者服務(wù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究中許多護(hù)士反映被約束時(shí)的極度不適感和煩躁感，通過培訓(xùn)更加理解了患者的感受和想法，這種體驗(yàn)和反思有效提升了護(hù)士的人文關(guān)懷能力[13]。本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的講授法，具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法對于提高ICU 護(hù)士人文關(guān)懷能力具有更好的效果。

6.3 具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法可以提高護(hù)士培訓(xùn)滿意度

約束培訓(xùn)作為ICU 護(hù)士培訓(xùn)的重要內(nèi)容，許多學(xué)者對其進(jìn)行了探索實(shí)踐[14-15]。本研究顯示，具身認(rèn)知理論結(jié)合情境體驗(yàn)法可提高護(hù)士的培訓(xùn)滿意度。究其原因可能為，相較于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法而言，情境體驗(yàn)法培訓(xùn)方式更靈活，培訓(xùn)過程更加生動(dòng)有趣，且對于知識的傳授和通過親身體驗(yàn)的方式學(xué)習(xí)，符合具身認(rèn)知理論的核心內(nèi)涵。