蘇曉芳，劉淑慧，王慶華*

（1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256603；2.濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 256603）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一種發(fā)病急、死亡率高、花費(fèi)高的心血管疾病，其中急性ST 段抬高型心肌梗死是致殘率和致死率較高的疾病，不僅累及心臟且影響循環(huán)、呼吸等其他系統(tǒng)功能，造成患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低患者生存質(zhì)量[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是臨床救治缺血心肌、保護(hù)心功能、減少心肌梗死面積的首選方法[2]。PCI 有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍存在出血、血栓形成等危險(xiǎn)，長(zhǎng)期服藥、疾病因素、改變?cè)猩罘绞綍?huì)影響患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量，加重患者焦慮、緊張等負(fù)性情緒。心臟康復(fù)是PCI 術(shù)后的二級(jí)預(yù)防措施，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為中心的心臟康復(fù)訓(xùn)練可降低患者再入院率和因心血管疾病導(dǎo)致的猝死率，并提高生活質(zhì)量和患者運(yùn)動(dòng)依從性[3]。素描繪畫(huà)是一項(xiàng)具有創(chuàng)造性、針對(duì)性和目標(biāo)性的活動(dòng)，在臨床教學(xué)中有利于學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的理解[4]，但素描繪畫(huà)用于臨床健康教育方面的研究較少。本研究對(duì)急性心肌梗死行PCI 的患者實(shí)施素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年7 月—2021 年7 月在濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的急性心肌梗死行PCI 的患者158 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI 的患者且植入支架數(shù)量為1～3 枚，經(jīng)醫(yī)生同意可進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；（3）患者急性心肌梗死Killip 心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）年齡45～75 歲，能夠使用手機(jī)、微信交流；（5）患者及家屬均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者；（2）合并心力衰竭患者NYHA（紐約心臟病協(xié)會(huì)）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（3）患者急性心肌梗死Killip 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（4）除急性心肌梗死外合并其他嚴(yán)重心臟疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組78 例和對(duì)照組80 例，其中女性45 例，男性113 例，平均年齡（56.95±9.48）歲，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療、護(hù)理和常規(guī)步行鍛煉指導(dǎo)[6]。常規(guī)治療為抗栓、降脂、控制血糖血壓、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；常規(guī)護(hù)理包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、?？谱o(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育；步行鍛煉即在清晨或晚上進(jìn)行鍛煉，以達(dá)到目標(biāo)心率和不勞累為最佳鍛煉時(shí)間。初次鍛煉時(shí)間在5～10 min，根據(jù)耐受情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每次增加5～10 min 為宜，每次鍛煉總時(shí)間為30 min，若出現(xiàn)勞累可休息片刻后進(jìn)行鍛煉。鍛煉方式主要為：平地勻速步行，即運(yùn)動(dòng)速度保持在每分鐘80～100 步，距離達(dá)500 m 后每2 天增加100 m，以后維持在700 m 以上?；颊咤憻捄笮穆试黾印?0 次/min 或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，待恢復(fù)后再進(jìn)行步行鍛煉。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。具體實(shí)施方式如下：素描式康復(fù)運(yùn)動(dòng)圖是邀請(qǐng)素描繪畫(huà)專家根據(jù)研究者指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的照片繪制而成，在素描中添加患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)，并用A4 紙裝訂成冊(cè)。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要分為主動(dòng)助力、有氧運(yùn)動(dòng)、大肌群參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練三部分，持續(xù)時(shí)間從患者行PCI 當(dāng)天生命體征平穩(wěn)至術(shù)后第12 周[7]。小冊(cè)子中包含素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練圖、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)（具體素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練見(jiàn)圖1）?；颊咴谛蠵CI 當(dāng)天至術(shù)后第7 天，由研究者指導(dǎo)患者在院內(nèi)做心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和理解掌握運(yùn)動(dòng)素描圖中運(yùn)動(dòng)的重點(diǎn)；患者在行PCI 第2 周至術(shù)后第12 周進(jìn)行院外康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，出院前研究者根據(jù)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練素描圖指導(dǎo)患者進(jìn)行院外康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)方式由患者或患者家屬通過(guò)微信群進(jìn)行打卡；患者出院后，研究者每周打電話詢問(wèn)患者運(yùn)動(dòng)情況并給予相關(guān)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，了解運(yùn)動(dòng)素描圖相關(guān)問(wèn)題，在微信群中解答患者疑問(wèn)。

圖1 素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）。3 項(xiàng)指標(biāo)均采用電子病歷中超聲心動(dòng)圖采集，反映患者心功能變化情況。成年人左室射血分?jǐn)?shù)正常值為（60.0±7.0）%，靜態(tài)左室射血分?jǐn)?shù)＜50%即為心室功能降低，左室收縮末內(nèi)徑正常值為23～40 mm，左室舒張末內(nèi)徑正常值為36～55 mm。（2）比較兩組干預(yù)前后正性負(fù)性情緒量表（PANAS）評(píng)分。使用Watson D 等人于1988 編制的PANAS 量表[8]，它包括正性情緒和負(fù)性情緒兩個(gè)維度，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目由1 個(gè)描述情緒的形容詞組成，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。正性情緒和負(fù)性情緒兩個(gè)維度相互獨(dú)立，總分各50 分。正性情緒維度包括10 個(gè)描述正性情緒的形容詞，分?jǐn)?shù)高說(shuō)明患者快樂(lè)，分?jǐn)?shù)低說(shuō)明患者淡漠；負(fù)性情緒維度包括10 個(gè)描述負(fù)性情緒的形容詞，分?jǐn)?shù)高說(shuō)明患者主觀感受困惑、痛苦，分?jǐn)?shù)低說(shuō)明患者鎮(zhèn)定。量表總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.82。（3）比較兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量量表（SF-12）評(píng)分。采用SF-12 生存質(zhì)量量表[9-10]測(cè)定，主要包括生理健康和心理健康兩個(gè)維度，共12 個(gè)條目，各指標(biāo)得分越高證明患者生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.828。

1.4 收集資料方法

研究者制定并實(shí)施心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，以保證收集資料的完整性和一致性，研究前對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，干預(yù)前后查閱電子病歷收集心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，同時(shí)使用SF-12 生存質(zhì)量量表、正性負(fù)性情緒量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData3.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

組別n 左室射血分?jǐn)?shù)（%）左室收縮末內(nèi)徑（mm） 左室舒張末內(nèi)徑（mm）訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周對(duì)照組研究組訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周80 78 tP 46.08±2.16 46.02±2.29 0.043 0.970 49.45±2.55 57.43±2.16-5.313 0.004 34.10±2.72 34.21±2.18-0.177 0.832 32.14±2.10 27.23±2.07 5.472 0.013 57.10±2.26 57.32±2.21-0.158 0.812 53.30±2.23 44.22±2.15 5.762 0.019

2.2 兩組患者干預(yù)前后PANAS 評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后PANAS 評(píng)分（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后PANAS 評(píng)分（±s，分）

組別n 正性情緒負(fù)性情緒訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周對(duì)照組研究組訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周80 78 tP 18.70±2.84 19.00±3.12-0.313 0.755 24.11±2.71 26.32±2.82-3.624 0.067 34.67±4.35 35.38±4.28-0.722 0.482 28.75±2.97 18.48±3.02 12.255 0.008

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-12 量表評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-12 量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-12 量表評(píng)分比較（±s，分）

組別n 生理健康心理健康訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周對(duì)照組研究組訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周80 78 tP 59.20±3.29 58.44±3.28 0.500 0.621 67.51±2.17 78.11±2.62-9.641＜0.001 60.71±2.49 60.33±2.65 0.311 0.759 69.53±2.92 77.31±2.50-7.219 0.012

3 討論

3.1 素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于AMI 行PCI 患者術(shù)后恢復(fù)心臟功能

循證醫(yī)學(xué)[11-12]證明，急性心肌梗死患者行PCI 后，進(jìn)行系統(tǒng)的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高心功能和生活質(zhì)量。表1 顯示，AMI患者于PCI 術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行素描繪畫(huà)干預(yù)，研究組患者左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明AMI 行PCI 的患者長(zhǎng)期進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及素描繪畫(huà)有利于患者心功能改善，其原因可能與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉可幫助冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立、提高心肌貯備力、減輕心血管負(fù)擔(dān)有關(guān)。本研究院內(nèi)采用助力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)和大肌群訓(xùn)練聯(lián)合方式，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減輕心血管負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量，提升心肌纖維強(qiáng)度，增加每搏輸出量。在運(yùn)動(dòng)形式方面增加太極拳、廣場(chǎng)舞等多種運(yùn)動(dòng)形式，適合AMI 行PCI 患者術(shù)后心臟功能康復(fù)，避免運(yùn)動(dòng)量過(guò)大造成心肌再缺血的發(fā)生。本研究與智燕華等[13]、Lee 等[14]的結(jié)果一致。Haykowsky 等[15]經(jīng)過(guò)Meta 分析，證明心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改變心臟舒張末期和收縮末期內(nèi)徑，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心功能改善越明顯。本研究在心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上添加素描繪畫(huà)，使運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練呈現(xiàn)方式更加清晰直觀，患者易理解素描圖中的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，增加運(yùn)動(dòng)依從性和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練趣味性。

3.2 素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練減輕患者負(fù)性情緒

表2 顯示，AMI 患者PCI 術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與素描繪圖相結(jié)合的干預(yù)方式，研究組患者負(fù)性情緒得分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 AMI 患者經(jīng)歷發(fā)作時(shí)胸痛和瀕死感、疾病復(fù)發(fā)時(shí)恐懼感，長(zhǎng)期服用大量藥物和社會(huì)角色缺如，易出現(xiàn)負(fù)性情緒。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)遵循循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)原則，早期進(jìn)行助力鍛煉，增加患者自理能力，增強(qiáng)患者自信心，激發(fā)患者正性情緒；中后期運(yùn)動(dòng)增加太極拳、廣場(chǎng)舞等聚集性運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)兒茶酚胺的合成，提高患者的興奮性，利于轉(zhuǎn)移注意力，減低緊張和不安情緒，促進(jìn)交流，幫助患者增加正性情緒。對(duì)素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式進(jìn)行健康宣教，圖片內(nèi)容通俗易懂，文字簡(jiǎn)練，可提高患者運(yùn)動(dòng)依從性和心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)水平，宣教方式新穎，接受程度高，有利于減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。研究證明，目前漫畫(huà)或繪本在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用主要集中于兒科預(yù)防保健、疾病普及等方面，可降低患兒焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究顯示，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練合并素描繪畫(huà)法可減輕心肌梗死PCI 術(shù)后患者的負(fù)性情緒。

3.3 素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高AMI 行PCI 患者術(shù)后生活質(zhì)量

表3 表明，心肌梗死PCI 術(shù)后患者進(jìn)行素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，干預(yù)12 周，研究組患者SF-12 量表生理健康和心理健康評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）?；颊邚男g(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行助力訓(xùn)練，幫助患者認(rèn)識(shí)早期運(yùn)動(dòng)的重要性；有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患者自理能力和肌肉力量；大肌群參與運(yùn)動(dòng)，可加快新陳代謝，減輕疲倦感，提高睡眠質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。Lee 等[15]研究對(duì)急性冠脈綜合征患者實(shí)施家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，可以改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。素描繪畫(huà)幫助患者掌握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重點(diǎn)和難點(diǎn)，堅(jiān)持規(guī)范有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，微信運(yùn)動(dòng)打卡、社會(huì)支持的完善可幫助患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。程卓瓊等[16]將漫畫(huà)融入腹膜透析患者的健康教育中，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)得出，使用漫畫(huà)版健康教育的患者治療依從性更高，疾病知識(shí)掌握更加全面，有利于提高患者生活質(zhì)量。素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在運(yùn)動(dòng)形式上添加太極拳、廣場(chǎng)舞等聚集性運(yùn)動(dòng)方式，能減輕患者社會(huì)角色缺如現(xiàn)象的發(fā)生，提高患者正性情緒，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量；在社會(huì)支持方面，素描式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練擺脫傳統(tǒng)的口頭宣教，宣教方式簡(jiǎn)單，患者及家屬均可參與，提高患者及家屬運(yùn)動(dòng)積極性和運(yùn)動(dòng)依從性。