周麗榮，米拉·賽爾江，金 娜，彭嘉穎

（1.南京衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 南京 210000；2.伊寧衛(wèi)生學(xué)校，新疆 伊犁 835000）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）提出，全民健康是建設(shè)“健康中國”的根本目的，醫(yī)療服務(wù)模式正由“以治療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙源龠M健康為中心”，而疾病的預(yù)防、治療和管理一體化護理就成為護理服務(wù)的目標(biāo)?！毒V要》提出，推進慢病的“防治管”整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合要求，護理工作從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭，亟須培養(yǎng)具有社區(qū)、醫(yī)院、家庭等多崗位勝任力的護理人才。內(nèi)科護理涵蓋大多數(shù)慢病，在內(nèi)科護理教學(xué)中融入“防治管”理念是必要和重要的。本研究自2019 年嘗試在內(nèi)科護理教學(xué)中將預(yù)防、治療、管理的3 個環(huán)節(jié)設(shè)置在常見病、多發(fā)病的系統(tǒng)疾病護理內(nèi)容中，并增設(shè)內(nèi)科護理綜合實訓(xùn)模塊，以提高社區(qū)、醫(yī)院、家庭等護理崗位的勝任力。本文描述了基于“防治管”一體化的教學(xué)模式、實施情況和教學(xué)效果，為探索培養(yǎng)具有多崗位勝任力的護理人才提供參考。

1 研究對象

選取某衛(wèi)生中等職業(yè)學(xué)校護理專業(yè)2019 級共3 個班學(xué)生為研究對象，作為實驗組（n=144），均為某市中考統(tǒng)招生，均為女生，年齡16～18 歲。完成解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等課程后，進行內(nèi)科護理課程學(xué)習(xí)。往屆接受傳統(tǒng)教學(xué)的2018 級的3 個班級為對照組（n=142）。

2 方法

《中職護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案》要求，內(nèi)科護理于第2 年分兩學(xué)期實施教學(xué)。根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科護理共126 學(xué)時，理論學(xué)時與實踐學(xué)時設(shè)置為2∶1，其中實踐42 學(xué)時。選用中等職業(yè)學(xué)校國家職業(yè)教育“十三五”規(guī)劃教材《內(nèi)科護理》。2018 級于2019 年9 月—2020 年7 月按照傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)，2019 級于2020 年9 月—2021 年7 月按“防治管”一體化的教學(xué)模式進行教學(xué)。

2.1 傳統(tǒng)教學(xué)（對照組）

按照教材中八大系統(tǒng)疾病的順序、內(nèi)容和大綱推薦的學(xué)時分配進行教學(xué)。教學(xué)方法主要采用講授法、案例式教學(xué)法、小組討論法、角色扮演等。

2.2 教學(xué)改革（實驗組）

2.2.1 模塊重構(gòu)，內(nèi)容重整 內(nèi)科護理教學(xué)改革后將模塊重新整合，分基礎(chǔ)模塊（110 學(xué)時）和綜合實訓(xùn)模塊（16 學(xué)時），見表1?；A(chǔ)模塊中，將預(yù)防、治療、管理3 個環(huán)節(jié)設(shè)置在八大系統(tǒng)疾病護理內(nèi)容中，如在呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理教學(xué)內(nèi)容中，融入本系統(tǒng)疾病社區(qū)早期識別和干預(yù)、院內(nèi)治療和護理以及出院后的疾病管理內(nèi)容。在綜合實訓(xùn)模塊中，設(shè)置4 個常見病的預(yù)防、治療、管理的個案護理，以社區(qū)、醫(yī)院、家庭的多崗位場景串聯(lián)健康發(fā)展的全過程。如在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）個案護理中，設(shè)置同一位病人在社區(qū)COPD 的預(yù)防環(huán)節(jié)、醫(yī)院COPD急性發(fā)作環(huán)節(jié)、家庭慢病管理中COPD 的自我管理環(huán)節(jié)，在這3個環(huán)節(jié)中分別對應(yīng)社區(qū)護士、醫(yī)院呼吸科護士、家庭訪視護士的工作流程。綜合實訓(xùn)模塊選用校院合作編寫活頁式教材《內(nèi)科護理綜合實訓(xùn)》。

表1 內(nèi)容重構(gòu)后的教學(xué)內(nèi)容

2.2.2“防治管”一體化的教學(xué)模式 為破解學(xué)生在“防治管”護理服務(wù)理念上欠缺的難題，實施了“防治管”一體化的內(nèi)科護理教學(xué)模式，見圖1。教學(xué)設(shè)計中以預(yù)防、治療和管理3 個環(huán)節(jié)對應(yīng)各個護理工作崗位流程的理念，指導(dǎo)在基礎(chǔ)模塊中學(xué)習(xí)八大系統(tǒng)疾病的防治管，以此為基礎(chǔ)，在綜合實訓(xùn)模塊中綜合應(yīng)用，最終提高崗位勝任力。在基礎(chǔ)模塊中的單系統(tǒng)疾病護理內(nèi)容中，將定義、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷要點、預(yù)防措施歸為預(yù)防環(huán)節(jié)；將治療要點、急性加重期治療、護理問題、護理措施歸為治療環(huán)節(jié)；將穩(wěn)定期的健康指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防歸為管理環(huán)節(jié)。3 個環(huán)節(jié)分別對應(yīng)社區(qū)崗位、醫(yī)院的內(nèi)科護士或者急診科崗位、家庭照護或家庭訪視護士等崗位的護理工作。指導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識的同時有相應(yīng)的多崗位工作意識。

圖1 “防治管”一體化的內(nèi)科護理教學(xué)模式

在綜合實訓(xùn)模塊設(shè)置任務(wù)驅(qū)動式個案護理，且是貫穿預(yù)防、治療和管理的連續(xù)進展案例。以腦卒中的個案護理綜合實訓(xùn)為例，在預(yù)防環(huán)節(jié)從個案分析入手，將腦卒中的識別、意識障礙的判斷、肌力的評分等作為社區(qū)護士的工作任務(wù)；在治療環(huán)節(jié)，個案病情轉(zhuǎn)急并發(fā)急性肺炎，轉(zhuǎn)診到醫(yī)院將氣管切開后的吸痰、血氣分析、營養(yǎng)支持等作為重癥監(jiān)護室護士的工作任務(wù)；在管理環(huán)節(jié)，個案病情穩(wěn)定后居家照護，將肢體主被動運動、呼吸訓(xùn)練、翻身拍背等作為家庭訪視護士的工作任務(wù)。每個環(huán)節(jié)都包括5 步，分別是真實案例創(chuàng)情境、跟隨學(xué)習(xí)練思維、分段練習(xí)熟技術(shù)、完整實訓(xùn)強實踐、多元評價促勝任。通過臨床真實案例庫為學(xué)生提供多崗位工作案例，并在多崗位模擬實訓(xùn)室創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生最大限度地接近臨床工作環(huán)境，提高其崗位責(zé)任感；在模擬情境中采用多種教學(xué)方法，如小組探究、演示教學(xué)、合作學(xué)習(xí)、角色扮演、現(xiàn)場教學(xué)（云見習(xí)）等多種教學(xué)方法，提高課堂參與度，提升學(xué)習(xí)效果；利用校企共建虛擬醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺、課程思政資源庫、在線虛擬實訓(xùn)互動平臺等手段，提升學(xué)習(xí)和課堂效率，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；采取過程性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合，自評、互評、臨床導(dǎo)師評、客觀結(jié)構(gòu)化考核相結(jié)合的多元評價方式，提升學(xué)生的崗位勝任力。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床評價（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）三站式考核崗位勝任力 在一學(xué)年結(jié)束后，以綜合實訓(xùn)模塊的3 個環(huán)節(jié)作為OSCE 考核預(yù)防、治療和管理的3 個考站，設(shè)置連續(xù)案例，對應(yīng)選擇社區(qū)護士/門診護士、內(nèi)科護士/急診科護士、家庭護士/健康管理師等。在評分標(biāo)準(zhǔn)中，每站均設(shè)有臨床思維能力、臨床實踐能力和健康教育能力，分別對應(yīng)案例任務(wù)分析、個性化的護理操作、健康教育。3 種能力的均分為最終的崗位勝任力得分。

2.3.2 理論考試成績 每學(xué)期采用傳統(tǒng)理論筆試形式，內(nèi)容參照護士執(zhí)業(yè)資格考試要求，題型包括名詞解釋、案例分析、單選。將兩次理論成績的平均分作為最終的理論成績。

2.3.3 教學(xué)評價 在課程結(jié)束后，將自設(shè)的調(diào)查問卷以問卷星的形式發(fā)放給實驗組。問卷包含6 個條目，每個條目設(shè)5 個選項。問卷共回收132 份，剔除全部一致性答案的問卷，有效問卷112 份，有效率為84.8%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組年齡、第一學(xué)年考試課平均成績、崗位勝任力、理論考試成績、教學(xué)評價結(jié)果均用描述性分析，并采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較。

3 結(jié)果

（1）兩組的年齡、第一學(xué)年考試課平均成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組基本情況比較（±s）

表2 兩組基本情況比較（±s）

實驗組（n=144）年齡（歲）第一學(xué)年考試課平均成績（分）基本情況P 16.68±0.698 75.79±3.260對照組（n=142） t 16.42±0.88 73.35±3.01 2.447 5.849 0.268 0.150

（2）兩組理論考試成績、崗位勝任力得分有統(tǒng)計學(xué)差別（P＜0.05），見表3。

表3 兩組理論考試成績和崗位勝任力比較（±s，分）

表3 兩組理論考試成績和崗位勝任力比較（±s，分）

實驗組（n=144）理論考試成績崗位勝任力項目P 85.97±3.01 76.44±4.17對照組（n=142） t 78.51±2.95 63.08±4.81 18.830 22.316 0.027 0.025

（3）實驗組對教學(xué)改革的評價中，認(rèn)同護理工作將從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭的占99.11%（111 人），有參與慢病預(yù)防和管理意識的達100.00%（112 人），認(rèn)為本課程鍛煉了臨床思維能力的占91.07%（102 人），鍛煉了臨床實踐能力的占90.18%（101 人），鍛煉了健康教育能力的占83.93%（94 人），對教學(xué)改革滿意度達84.82%（95 人），見表4。

表4 實驗組對防治管教學(xué)模式的評價結(jié)果（n）

4 討論

4.1“預(yù)防、治療、管理”的健康全過程護理理念融入課程內(nèi)容設(shè)置，提高護生對“健康促進，醫(yī)護先行”的使命感

我國人口老齡化速度加快，慢性病發(fā)病率不斷升高，社會對護理需求量增大?！耙灾委煘橹行摹毕颉耙越】荡龠M、疾病預(yù)防和康復(fù)治療相結(jié)合的衛(wèi)生保健為中心”的轉(zhuǎn)變，要求轉(zhuǎn)變護理工作觀念、關(guān)注預(yù)防、加強健康教育、提高慢病管理能力。

國內(nèi)文獻中，一方面，王琦等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)護士慢性病管理專業(yè)知識不足，未能完全掌握相關(guān)專業(yè)知識、臨床技能，健康教育能力弱。特別是糖尿病管理的專業(yè)知識薄弱，80%的社區(qū)護士需要再培訓(xùn)[2]。高血壓的健康宣教存在盲目性，且健康教育技巧掌握不足，針對性和實用性不強[3]。除慢病管理外，我國社區(qū)護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救援能力尚不能滿足實際需求，且沒有健全的能力評價體系[4]。另一方面，醫(yī)院護士在向社區(qū)、家庭等工作場景延伸上，延續(xù)性護理被提出，美國已經(jīng)有一些成熟的模式，如Manish 等[5]提出過渡護理干預(yù)，其任務(wù)是提高從醫(yī)院到家庭交接過程中產(chǎn)生的質(zhì)量和安全保障，如藥物使用、健康記錄、初級隨訪、病情惡化的危險信號識別等，有效地降低了再入院率。而我國還停留在表層定義上，缺乏對延續(xù)性護理的深度理解和實踐，醫(yī)院護士在醫(yī)聯(lián)體中的職責(zé)和實踐模式還在探索中[4]。內(nèi)科護理是護理專業(yè)核心課程，包含了大多數(shù)慢病。本課程的改革將“防治管”的理念明確落到了教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過程和教學(xué)評價中，旨在讓學(xué)生認(rèn)識到疾病的預(yù)防、治療和管理均是護理服務(wù)內(nèi)容，特別是提高學(xué)生在預(yù)防和管理中的護理能力。對于中職學(xué)生，更應(yīng)該在社區(qū)的預(yù)防和管理中發(fā)揮重要作用，為實現(xiàn)促進健康的大護理目標(biāo)擔(dān)起責(zé)任。

目前“防治管”的理念僅僅在《內(nèi)科護理》教材中提及，但是在內(nèi)容的設(shè)置中大多還沿用傳統(tǒng)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)。文獻中也尚未發(fā)現(xiàn)按“防治管”理念設(shè)計的教學(xué)改革策略。在國外研究中，護理教學(xué)遵循人的發(fā)展過程，本身就融入了疾病的“防治管”，而我國仍沿用學(xué)科體系，所以“防治管”脫節(jié)的現(xiàn)象比較明顯。因此，在不能改變學(xué)科體系教學(xué)的背景下，我們嘗試將“防治管”的環(huán)節(jié)設(shè)置在教學(xué)過程中。本研究結(jié)果表明，學(xué)生對“防治管”的護理服務(wù)理念有了充分的認(rèn)識，對促進全社會健康有了先行的使命感，對未來的護理崗位有了全面認(rèn)識。

4.2 將多崗位勝任力作為培養(yǎng)目標(biāo)，適應(yīng)了護理服務(wù)向社區(qū)和家庭等崗位延伸的行業(yè)需求

“健康中國”戰(zhàn)略要求醫(yī)療服務(wù)從“以醫(yī)院為中心”延伸為“以社區(qū)、家庭、人群為中心”。未來護理工作的重點是走出醫(yī)院，參與打造三級醫(yī)院—二級醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院—家庭的醫(yī)聯(lián)體，將資源下沉，形成由臨床護理、社區(qū)護理、居家照護、緩和醫(yī)療、健康促進的全方位健康護理模式。面對護理實踐范疇的延伸，相應(yīng)的崗位也有了拓展，除醫(yī)院內(nèi)不同病區(qū)的崗位，如門診護士、急診護士、重癥監(jiān)護護士、心內(nèi)科護士等，拓展到社區(qū)內(nèi)的健康管理師、訪視護士、家庭照護、長期照護護士等社區(qū)護士。多崗位的護理需求要求培養(yǎng)具有多崗位勝任力的護理人才。

護士的崗位勝任力是研究熱點，包含崗位勝任力維度、測量工具、各崗位勝任力的差別等方面。有消毒供應(yīng)中心護士、糖尿病聯(lián)絡(luò)護士、安寧療護護士、麻醉科護士、社區(qū)護士等崗位勝任力評價指標(biāo)，這些評價指標(biāo)的維度大多基于理論知識、操作技能、綜合能力及個人特質(zhì)等一級維度，通過專家咨詢法，形成有崗位特征的崗位勝任力，如消毒供應(yīng)室在感染控制的知識和技能要求上突出[6]；糖尿病聯(lián)絡(luò)護士不僅要有糖尿病相關(guān)知識及操作技能，更要具備溝通表達力強、積極上進、責(zé)任心強、熱情好學(xué)、執(zhí)行力強等特質(zhì)；社區(qū)護士在基礎(chǔ)技能水平上要求高，且對建立良好人際關(guān)系的能力要求高。本研究在設(shè)置多崗位勝任力評價維度時，綜合了社區(qū)護士和醫(yī)院各崗護士的主要維度，包括臨床思維能力、臨床實踐能力、健康教育能力。OSCE 考核是給學(xué)生提供了一個將理論應(yīng)用于實際的過程。通過一個連續(xù)性進展案例，分別在預(yù)防環(huán)節(jié)設(shè)置社區(qū)崗位工作流程、治療環(huán)節(jié)設(shè)置醫(yī)院內(nèi)崗位工作流程、管理環(huán)節(jié)設(shè)置家庭照護崗位工作流程。學(xué)生以個案的健康發(fā)展為線索，逐一分析情境中的護理問題，鍛煉了多崗位的臨床思維能力，運用所學(xué)知識和技能解決問題并進行臨床實踐，鍛煉了臨床實踐能力，特別是在管理環(huán)節(jié)的“促進病人自我管理”中鍛煉了健康教育能力。本研究發(fā)現(xiàn)，在OSCE 考核中，實驗組崗位勝任力顯著高于對照組（P＜0.05），提示基于多崗位工作流程的教學(xué)模式能有效提高學(xué)生的多崗位勝任力，為護理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭做鋪墊。

5 結(jié)語

本課程將預(yù)防、治療、管理的健康全過程服務(wù)理念融入內(nèi)科護理教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)組織形式中，創(chuàng)設(shè)了“防治管”的內(nèi)科護理教學(xué)模式，旨在提高護生參與疾病預(yù)防和管理的意識，提高“健康中國”目標(biāo)下醫(yī)護先行的責(zé)任感。在學(xué)習(xí)常見的八大系統(tǒng)疾病護理的過程中，設(shè)置多崗位的工作場景，采用任務(wù)驅(qū)動式教學(xué)法，讓教學(xué)過程對應(yīng)工作流程，讓學(xué)生逐步適應(yīng)未來多崗位的工作場景，提高多崗位勝任力。實踐證明，該教學(xué)模式能有效提高學(xué)生的理論成績和多崗位勝任力，學(xué)生對內(nèi)科護理學(xué)習(xí)有較高滿意度。但是由于樣本來源單一，進一步的研究要面向不同地域的學(xué)生開展教學(xué)實踐，并增加臨床實習(xí)和工作中的多崗位勝任力評價，以論證遠期效果。