葉喜喜 樊 沛 盧 迪 周 奕 李開平

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210000

膝骨關(guān)節(jié)炎[1]（knee osteoarthritis，KOA）是以周圍軟組織慢性損傷以及膝關(guān)節(jié)的軟骨退變甚至破壞為特征，在機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用下而導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)病。此病常見于中老年人，以女性居多，這可能與絕經(jīng)后雌激素減退對膝關(guān)節(jié)軟骨以及周圍肌肉韌帶產(chǎn)生影響有關(guān)[2]。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變與髕韌帶、膝內(nèi)側(cè)副韌帶、股四頭肌、鵝足肌腱等膝關(guān)節(jié)周圍肌肉以及韌帶的拉應(yīng)力平衡失調(diào)密切相關(guān)，但對髕下脂肪墊研究較少。有研究表明[3-4]，髕下脂肪墊與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、疼痛、屈伸功能障礙以及愈后有著重要的聯(lián)系，臨床上發(fā)現(xiàn)針刀進(jìn)一步松解髕下脂肪墊較單純松解周圍肌肉、韌帶治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果更佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月至2021 年4 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科收治的KOA 患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各35 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照參考中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會研究制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]：①膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛時間≥1 個月；②活動時有摩擦音或絞索感；③膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；④≥40 歲的中老年人；⑤X 線片示：膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅生成，關(guān)節(jié)間隙變窄。⑥符合KOA的關(guān)節(jié)液特征。根據(jù)臨床表現(xiàn)，符合①＋②＋③＋⑥，或①＋⑤，①＋②＋③＋④即可診斷為KOA。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨傷臨床疾病指南》[6]中的膝痹病擬定，寒濕阻滯證：膝部冷痛，沉重，畏涼肢冷，苔白滑，脈沉細(xì)。瘀血阻滯證：膝部刺痛，固定不移，舌紫，苔白，脈弦。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿接受4 周治療；③屬于KOAKellgren-Lawrence 分級Ⅲ～Ⅳ級[7]；視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評分≥4 分；⑤簽知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①局部皮膚或者膝關(guān)節(jié)感染；②合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病以及嚴(yán)重精神??；③磁共振顯示關(guān)節(jié)軟骨破環(huán)嚴(yán)重、大量骨贅形成或呈骨性強(qiáng)直者；④有嚴(yán)重膝內(nèi)、外翻畸形及患肢有血管、神經(jīng)損傷史；⑤近半個月已接受其他治療[8]。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組 操作：①患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，屈曲45°～60°，膝關(guān)節(jié)后方墊枕頭。②體表定點(diǎn)：內(nèi)、外膝眼的髕骨內(nèi)、外支持韌帶點(diǎn)，髕骨上緣內(nèi)、外側(cè)壓痛點(diǎn)（股內(nèi)、外側(cè)肌肌腱與髕骨支持韌帶結(jié)合部），脛骨內(nèi)側(cè)髁下方3～4 cm 鵝足壓痛點(diǎn)，脛腓側(cè)副韌帶壓痛點(diǎn)，髕上囊點(diǎn)（鶴頂穴）。③消毒：在施術(shù)部位15 cm 范圍，用碘伏消毒兩遍。④麻醉：用1%的利多卡因局部浸潤麻醉，每個點(diǎn)注射0.5 ml。⑤針刀治療：選用老宗醫(yī)牌針刀，型號為0.8 mm×75 mm 一次性針刀，刀口線與下肢縱軸方向一致，針刀體于皮膚垂直，嚴(yán)格按四步進(jìn)針刀進(jìn)行松解。①內(nèi)外膝眼點(diǎn)。針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，當(dāng)有堅韌感，到達(dá)髕骨支持韌帶，進(jìn)行縱行松解三刀，再繼續(xù)深入經(jīng)脂肪墊層，再次突破堅韌感（關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面）時，到達(dá)關(guān)節(jié)腔，再縱行松解一刀，再退針至脂肪墊層，向?qū)?cè)膝眼方向透刺，在近心端、平行、遠(yuǎn)心端提插三刀，呈扇形松解髕下脂肪墊。②其余點(diǎn)按常規(guī)四步進(jìn)針刀，到達(dá)病變組織行縱行松解三刀。⑥術(shù)畢后，拔出針刀，局部壓迫止血3 min，貼創(chuàng)可貼。一周一次，共治療4 次。

1.2.2 對照組 操作：步驟與試驗組相同，但治療時不對脂肪墊做松解。一周1 次，共治療4 次。

1.3 評價方法

1.3.1 主要觀察指標(biāo) VAS 評分[9]：一線段表示疼痛程度，該線段分為10 段，0 為無痛；1～3 為輕度疼痛；4～6 為中度疼痛；7～9 為重度疼痛；10 為極度疼痛。Lysholm評分[10]：包括疼痛25 分、跛行5 分、絞索15 分、不穩(wěn)定25 分、支持5 分、上樓10 分、腫脹10 分、下蹲5 分，總共100 分?！?5 分為優(yōu)；85～<95 分為良好，65～<85 分為尚可，<65 分為差。

分別在治療前，治療后1 周、3 個月進(jìn)行評分。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]：痊愈：膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹基本消失，活動功能無障礙，浮髕試驗陰性；顯效：膝關(guān)節(jié)局部疼痛明顯減輕，腫脹明顯減輕，活動功能改善明顯，浮髕試驗弱陰性；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動有一定程度改善，浮髕試驗弱陽性；無效：膝關(guān)節(jié)局部疼痛、壓痛及活動功能障礙等癥狀體征均無改善。在治療后3 個月后進(jìn)行療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)VAS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后1 周及3 個月VAS 評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組治療后3 個月與治療后1 周VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較：治療后1 周及3 個月，試驗組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（分，）

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組不同時間點(diǎn)Lysholm 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后1 周及3 個月Lysholm 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組治療后3 個月與治療后1 周Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較：在治療后1 周及3 個月，試驗組Lysholm 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)Lysholm 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點(diǎn)Lysholm 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

試驗組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA 一旦發(fā)生，幾乎沒有辦法可逆轉(zhuǎn)其病理進(jìn)程[12]。關(guān)于KOA 的治療，在《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》中[13]指出其目的是緩解、解除疼痛以及改善、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前在眾多保守治療中，針刀治療KOA 是一種行之有效的方法。臨床上針刀治療KOA 的最常見術(shù)式是[14]基于人體弓弦力學(xué)理論制訂的。胡國強(qiáng)等[14]采用此治療術(shù)式，針刀治療KOA 30 例，有效率為96.7%，可以明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。本研究對照組也采用此方法治療KOA，近遠(yuǎn)期取得不錯療效。而在治療后1 周、3 個月，試驗組VAS、Lysholm 評分均高于對照組，提示試驗組針刀針對髕下脂肪墊松解，是更加有助于緩解或消除KOA的疼痛、跛行、交鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等癥狀。試驗組治療后1 周的VAS、Lysholm 評分與治療后3 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），說遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。此方法源自臨床醫(yī)生常針刺內(nèi)外膝眼穴治療KOA，按其穴位局部解剖就是髕下脂肪墊?；趯x下脂肪的研究及臨床觀察，筆者分析試驗組效果更佳的原因，有以下三點(diǎn)：①脂肪墊生物化學(xué)性。髕下脂肪墊[15]可分泌細(xì)胞因子及脂肪因子，并且兩者相互作用，共同調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，以及參與KOA 的軟骨缺損、骨贅等基本病理變化[16-18]。臨床上發(fā)現(xiàn)KOA 患者的磁共振T2 加權(quán)上以及脂肪抑制加權(quán)下髕下脂肪墊可伴有不同程度的高信號，這提示了KOA都伴有不同程度髕下脂肪墊炎[19]。有實驗證明，KOA患者的脂肪墊相比正?？煞置诟嗟募?xì)胞因子和脂肪因子[20]，這些因子會導(dǎo)致軟骨的損傷，加速軟骨的退變。針刀通過對病變髕下脂肪墊的松解，可改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)細(xì)胞、脂肪因子，促進(jìn)不良物質(zhì)的吸收、代謝，減輕水腫反應(yīng)，調(diào)節(jié)軟骨代謝。俞杰等[21]通過實驗研究揭示針刀療法能抑制關(guān)節(jié)液中炎癥因子白介素-1β、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 水平的異常升高，可緩解KOA 的發(fā)生發(fā)展。②髕下脂肪墊的生物力學(xué)性。髕下脂肪墊[22]是膝關(guān)節(jié)纖維囊內(nèi)，滑膜外的組織結(jié)構(gòu)，能起到潤滑、襯墊的作用，同時也可以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，填充于多余空間的關(guān)節(jié)面，以防止膝關(guān)節(jié)過度活動，減少摩擦、刺激，并減輕震蕩。膝關(guān)節(jié)的慢性損傷可引起脂肪墊炎癥、粘連、攣縮，使髕股[23]關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨力線不正、髕骨傾斜或偏移、髕下脂肪墊壓力分布發(fā)生改變，以及膝關(guān)節(jié)高應(yīng)力點(diǎn)的產(chǎn)生，引起軟骨退變、膝內(nèi)紊亂。針刀可以松解脂肪墊的粘連、攣縮，調(diào)整生物力學(xué)。③針刺效應(yīng)[24-26]：針刀能發(fā)揮針刺的疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)節(jié)陰陽的作用?！鹅`柩·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻（外膝眼），以員（圓）利針，發(fā)而間之。針大如牦，利膝無疑。”

在安全方面，若患者局部皮膚出現(xiàn)瘀青，這可能與髕下脂肪墊[27-28]周圍有密集血管區(qū)有關(guān)。但未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹加重或功能障礙惡化等不良反應(yīng)。針刀對髕下脂肪墊的扇形松解是一種有效且安全的方法。

目前關(guān)于在針刺或針刀干預(yù)下調(diào)節(jié)髕骨下脂肪墊分泌脂肪、細(xì)胞因子治療KOA 的基礎(chǔ)研究較少，其機(jī)制需進(jìn)一步研究。其研究結(jié)果可以更清楚地解釋內(nèi)外膝穴治療KOA 的原理。

綜上所述，針刀治療KOA 效果好、見效快、痛苦少、醫(yī)療費(fèi)用少，且試驗組術(shù)式較對照組術(shù)式療效更佳，值得全面推廣。