俞麗君 丁定明 李思康

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸一科，安徽蕪湖 241000

失眠癥常存在入睡困難、睡眠輕淺、睡眠持續(xù)時間不足、醒后疲勞感及存在日間精神倦怠等表現(xiàn)[1]。近年由于學業(yè)、工作壓力增大及當前網(wǎng)絡直播、游戲等娛樂方式的日益豐富、年輕人群電子設備的普及等因素，使得失眠癥的發(fā)病態(tài)勢漸趨年輕化。我國成人失眠率有調(diào)查顯示已高居約四成[2]。而與此同時失眠癥也易轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆』厔?，病程甚至可遷延十余年之久[3]。長期失眠對患者危害亦頗多，長期疲勞可引起體質(zhì)下降、思維遲鈍導致學習工作能力下降等諸多癥狀，易誘發(fā)精神疾病、心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)相關疾病，危害患者身心健康，影響日常生活，不利于社會安全?，F(xiàn)今失眠癥治療方式有心理治療、藥物治療、物理治療三大類，但各療法間存在相對不足，如心理治療需要長期介入，口服西藥治療時則易產(chǎn)生耐藥性及副作用，而有部分的物理治療存在療效不確切問題。在中醫(yī)理論中失眠癥歸之于“不寐”“目不瞑”，并經(jīng)長期臨床實踐形成了獨具特色的病因病機學認識，兼具多樣化治療方法。在諸多療法中，刮痧療法更是有其獨到之處。其是運用中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論，采用刮痧板在體表皮膚結(jié)合相應手法以開面、循線、點刮拭等方式施術(shù)，使皮膚出現(xiàn)出痧現(xiàn)象，皮色常表現(xiàn)為紫、紅色伴有粟粒狀等。通過不同手法及部位刮痧，可達到活血化瘀止痛、祛邪排毒通經(jīng)的療效[4]。本研究探討將刮痧療法中的面、線、點相結(jié)合應用于肝郁化火型失眠癥的護理干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸一科門診就診及住院治療的60 例經(jīng)臨床醫(yī)生明確診斷為肝郁化火型失眠癥患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組各30 例。試驗組中男16 例，女14 例；年齡26～71 歲，平均（50.27±12.01）歲；病程1～18 個月，平均（5.77±1.28）個月。對照組男13 例，女17 例；年齡24～73 歲，平均（51.83±12.15）歲；病程1～18 個月，平均（5.53±1.66）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組經(jīng)臨床檢查均確診為肝郁化火型失眠癥并排除其他重大疾病和過敏史、無精神障礙。本研究所有患者及家屬均簽署相關知情同意書，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批編號：2019-12-31）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2001 年中華醫(yī)學會精神病學分會發(fā)布的《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》[5]（CCMD-3）中失眠癥的診斷標準：①以失眠為唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和極度關注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念；③對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；④每周至少發(fā)生3 次，并至少已1 個月；⑤排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發(fā)性失眠。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[6]中有關肝郁化火型失眠（不寐）的診斷標準：不寐多夢，嚴重者徹夜不眠，急躁易怒，胸悶頭暈，口干，口苦，喜飲，面紅目赤，尿黃便秘，舌質(zhì)紅，苔色黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標準

①符合中醫(yī)肝郁化火證證候診斷標準和西醫(yī)診斷標準中失眠診斷標準；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量 表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）積分＞7 分；③年齡18～80 歲；④失眠時間≥4 周；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①備孕期、妊娠期或哺乳期婦女；②合并有心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴重疾病，長期服用抗凝藥，凝血功能與異常及有出血傾向；③因抑郁癥、焦慮癥等神經(jīng)精神障礙所導致的失眠；④因藥物作用、酗酒等其他明確原因致失眠；⑤被刮痧部位體表存在癤腫、破潰、瘡癰、斑疹和不明原因包塊；⑥有接觸性傳染性皮膚??；⑦正接受其他有關治療可能影響本研究。

1.5 剔除和脫落標準

①試驗中不配合治療自行退出者、失訪者；②凡不符合納入標準而被誤入的病例或未遵循方案規(guī)定的病例；③治療期間服用其他治療藥物，有可能干擾研究結(jié)果；④病情惡化死亡。

1.6 護理方案

1.6.1 對照組予患者以常規(guī)護理干預 ①一般護理措施：監(jiān)測身命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），保持房間內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、干濕適宜、空氣流通及適宜陽光照射，保持病房內(nèi)安靜。②心理疏導：對患者進行健康宣教，幫助患者了解自身病情及病程，定期對患者及家屬以談話溝通方式進行情緒疏導，并觀察患者的情緒穩(wěn)定情況。③睡眠衛(wèi)生教育：保持規(guī)律作息，晚餐不宜過飽過饑，過食辛辣刺激及不易消化食物，睡前不飲酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，避免睡前進行劇烈活動等。

1.6.2 試驗組 試驗組在對照組基礎上配合中醫(yī)特色護理：面、線、點刮結(jié)合刮痧療法來疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神。①常規(guī)措施，保持患者治療室的干凈、消毒、通風等；確?；颊叩牟∈谊柟獬渥?，空氣清新。②先囑咐患者精神放松，以平臥位休息10 min，處于安靜狀態(tài)。③待患者處于平和狀態(tài)后予以刮痧操作。④具體操作，第一步開面頭部。手法采用60°支撐法握板方式以瀉刮法進行刮拭，取百會為中心點，向全頭部8 個角度各45°，呈放射狀的方式向四周刮拭，直至患者感到發(fā)熱即可。第二步循線刮拭。采用60°橫握法握板方式，由前至后以瀉刮法進行刮拭頭正中線（前發(fā)際正中至后發(fā)際正中）、頭旁一線（眉頭-前發(fā)際-后發(fā)際）、頭旁二線（瞳孔正直至后發(fā)際），每條線各刮拭50 次。第三步點刮。采用60°立握法握板方式以補刮法刮拭百會穴、神門、安眠穴（雙）、大陵（雙）、三陰交（雙），每個穴位刮拭25 次，最后用90°點按法各穴位點穴按揉5 次。⑤注意事項。a.囑患者刮痧后適量補充水分，溫開水為佳。b.刮痧后告知患者3 h 內(nèi)不得洗澡并注意防寒保暖，避免受風。c.刮痧操作時頭部因頭發(fā)遮擋無需涂抹刮痧油，體表腧穴周圍皮膚在操作時先涂刮痧油，適當潤滑后再行刮拭。d.對患者頭部行刮痧治療時為保持頭部穩(wěn)定和操作安全，宜雙手配合，以輔助手輕輕扶持患者頭部，使頭部保持穩(wěn)定，再以操作手持刮痧板行相應刮拭操作。e.刮痧時，操作者時刻注意患者的反應，及時詢問患者感受，并根據(jù)患者的耐受力和舒適度來調(diào)整刮痧的力度，忌強行出痧，如有不適立即停刮，并予以相應處理。f.刮痧板一患一用，每次刮痧后用酒精進行消毒，并置于專用刮痧工具盒內(nèi)保存。操作后及時幫助患者清潔皮膚表面殘留刮痧油，協(xié)助患者整理好衣物等，并再次告知相關注意事項。

兩組護理干預時間均為14 d，為2 個療程，1 次/d，療程結(jié)束后評價效果。

1.7 觀察指標

比較護理前后兩組PSQI 積分、中醫(yī)證候積分變化情況及護理后國際統(tǒng)一標準睡眠效率指標情況和護理滿意度情況。兩組治療前后評分比較采用《不寐（非器質(zhì)性失眠癥）中醫(yī)診療方案（試行）》[7]中推薦的PSQI 積分，涉及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7 個方面。總分為21 分，積分＞7 分者則認定為睡眠障礙，分值越高與睡眠質(zhì)量越差。

參照中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[6]中不寐病相關中醫(yī)診斷標準及證型分類標準。比較治療前后不寐中醫(yī)癥候評分（主癥和次癥），其中主癥癥候：不寐多夢，嚴重者徹夜不眠，急躁易怒，胸悶頭暈；次癥癥候：口干，口苦，喜飲，面紅目赤，尿黃便秘，舌質(zhì)紅，苔色黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。按嚴重程度各分為輕、中、重三級：輕癥記1 分，中癥記2 分，重癥記3 分，總分28 分。

1.8 療效評價

臨床療效評價采用國際統(tǒng)一標準睡眠效率指標[6]，計算公式為：睡眠效率=實際入睡時間/記錄時間×100%。療效評定標準：臨床治愈：睡眠效率≥80 %；療效顯著：70%≤睡眠效率＜80%；有效：60%≤睡眠效率＜69%；無效：睡眠效率＜60%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后PSQI 積分比較

干預前，兩組PSQI 積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，兩組PSQI 積分低于干預前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后PSQI 積分比較（分，）

表1 兩組干預前后PSQI 積分比較（分，）

注 PSOI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

2.2 兩組干預前后中醫(yī)證候積分比較

干預前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，兩組中醫(yī)證候積分低于干預前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組干預前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.3 兩組干預后臨床療效比較

干預后，試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預后臨床療效比較（例）

3 討論

失眠癥作為一種復雜的臨床綜合征，以失眠為主要表現(xiàn)并常伴有相關功能損害[8]。目前，神經(jīng)生物學認為失眠的發(fā)生是睡眠-覺醒節(jié)律紊亂表現(xiàn)，而睡眠-覺醒周期是與過度覺醒機制、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)免疫機制等多環(huán)節(jié)共同影響參與下進行調(diào)控的[9]。其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題則可能對其他環(huán)節(jié)乃至整個睡眠-覺醒周期產(chǎn)生影響，造成睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，并以失眠為臨床表現(xiàn)的最終結(jié)果。針刺就是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)共同構(gòu)成的系統(tǒng)網(wǎng)絡，發(fā)揮的綜合作用從而改善失眠癥狀[10]。中醫(yī)稱失眠為“不寐”“目不瞑”，失眠常因思慮勞倦、稟賦不足、久病體虛、飲食及情志內(nèi)傷等諸多原因造成，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出失眠的主要病機為“營衛(wèi)失調(diào)、陽不入陰”[11]。刮痧療法的臨床優(yōu)勢病種中，失眠癥則位居其主治病癥前列[12-13]。《素問·皮部論》曰：“皮者，脈之部也。邪氣客于皮……經(jīng)脈滿則入舍于腑臟?！逼つw通過在表淺之浮絡、孫絡與內(nèi)里經(jīng)絡、臟腑相通，可通過經(jīng)絡傳導聯(lián)系至相應臟腑，對臟腑功能起到雙向調(diào)節(jié)作用[14-16]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長?！逼ν饪褂⌒?，對內(nèi)保護、營養(yǎng)其下的脈、肉、筋、骨，以及反映內(nèi)部病候等[17]?，F(xiàn)代研究顯示，刮痧療法可提高機體代謝水平，降低血壓水平，減輕疲勞，增強免疫，改善經(jīng)絡所及處微循環(huán)[18-19]。

在辯證診治過程中，刮痧亦有補與瀉的區(qū)別[20]。瀉刮法多為逆經(jīng)操作有瀉實作用的穴、區(qū)、帶，主治實熱證和急性疼痛，操作要點為刮拭程度較深、力度較重、速度較快，時間短；補刮法多治療久病、虛證，操作要求則相反，時間較長；平補平瀉法的操作要求則較二者之間[21]。同時刮痧療法與針刺療法常配合使用治療失眠癥[22]，在治療肝郁化火型失眠癥方面臨床效果亦佳[23-24]。

《癥因脈治·卷三·不得臥論》曰：“或因惱怒傷肝，肝氣佛郁……則夜臥不寧矣?！标U述了肝郁化火以致失眠的病機[25]。肝主疏泄，可暢情志調(diào)氣機。情志不遂則可致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火熾傷陰，陰不足則陽有余，終致陽不入陰。陰陽不和，故為失眠，此為失眠之總病機。故本研究選擇以瀉刮法取頭部頭正中線、頭旁一線、頭旁二線刮其面、線，為面、線、點結(jié)合，兼有補瀉，多層次結(jié)合。

本研究顯示，干預后兩組PSQI 評分、中醫(yī)證候積分低于干預前；國際統(tǒng)一標準睡眠效率指標高于干預前，且試驗組PSQI 評分指標低于對照組。面、線、點結(jié)合刮痧可以改善患者的睡眠質(zhì)量失眠癥狀。但本研究護理干預療程較短，長期療效不確定，日后將從此方面開展更多類似研究彌補不足。