胡柯峰 朱春霞 李琪兒 金燕平 劉青青 竺亞斌 葉國良

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）后食管狹窄是一種良性的、復(fù)雜性食管狹窄。目前研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后食管黏膜環(huán)周缺損是導(dǎo)致食管狹窄的主要危險因素，食管3/4環(huán)周及以上的病變者ESD后狹窄發(fā)生率為70%～90%[1]；食管全環(huán)周病變者ESD后狹窄發(fā)生率近乎100%[2]?；颊甙l(fā)生食管狹窄，主要表現(xiàn)為吞咽困難，嚴重者甚至無法進食，明顯影響生活質(zhì)量。因此，大面積ESD后，尤其是食管≥3/4環(huán)周病變者ESD后食管狹窄的預(yù)防有重要臨床意義。當(dāng)前ESD后食管狹窄的預(yù)防措施包括藥物、機械性擴張、再生醫(yī)學(xué)等，具有一定效果。脫細胞組織基質(zhì)（acellular tissue matrix,ATM）是近年來在組織修復(fù)領(lǐng)域的熱門話題，筆者團隊嘗試應(yīng)用人脫細胞羊膜（human acellular amniotic membrane，HAAM）移植來預(yù)防食管≥3/4環(huán)周病變者ESD后食管狹窄，安全可行，效果滿意，現(xiàn)報道如下，以供同行參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年6月—2021年12月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的行ESD治療的早期食管癌患者53例。所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、病理及影像學(xué)等檢查確診為大面積（≥3/4環(huán)周）早期食管癌并符合ESD治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變＜3/4環(huán)周；（2）腫瘤已經(jīng)侵及黏膜下層深部；（3）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）任何原因無法口服或中斷口服強的松；（5）ESD后追加食管外科手術(shù)者；（6）存在凝血功能障礙者；（7）合并嚴重的心肺疾病不能耐受ESD；（8）未簽署治療知情同意書者。其中2011年6月—2016年6月收治的26例患者行常規(guī)ESD治療（對照組），2016年7月—2018年12月收治的14例患者行ESD并術(shù)后口服強的松治療（激素組），2019年1月—2021年12月收治的13例患者行ESD并創(chuàng)面移植HAAM治療（試驗組）。HAAM由寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院竺亞斌教授團隊提供，由廢棄人羊膜制備。試驗組患者男11例，女2例；年齡（61.92±8.23）歲。激素組患者男11例，女3例；年齡（64.71±7.66）歲。對照組患者男21例，女5例；年齡（64.31±9.02）歲。3組患者病灶位置均主要位于食管中下段，試驗組食管中下段病變占69.23%，激素組占71.43%，對照組占73.08%。所有病灶內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為平坦型，病灶橫徑均≥3/4環(huán)周。病灶縱向長度方面，試驗組為（5.07±1.91）cm，激素組為（4.96±1.57）cm，對照組為（5.18±2.03）cm。3組患者性別、年齡、病灶位置及大小等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。本研究通過寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審查（批件號：KY20190101）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前禁食12 h；完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括心電圖、胸部CT、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、輸血前檢查等。

1.2.2 器械 日本Olympus公司GIF-Q260J治療胃鏡、GIF-H260Z放大胃鏡；德國ERBE公司VIO200D電外科工作站；日本Olympus公司CO2送氣泵及沖水泵；日本Olympus公司的KD-650Q Dual刀、KD-612L IT刀、FD-410LR/411QR止血鉗、NM-200L-0423注射針；南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司SHXROCC-D-26-195組織夾，杭州安瑞醫(yī)療器械有限公司AMH-HCG-195-135組織夾，日本Olympus公司D-201-11804透明帽。

1.2.3 操作方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉，主要步驟：（1）胃鏡觀察病灶位置，窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging,NBI）聯(lián)合放大內(nèi)鏡，按照日本食管學(xué)會分型[3]中食管上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（intraepithelial capillary loop,IPCL）的AB分型對所有病灶進行分型并記錄，再予盧戈碘液對病灶染色，并記錄病變縱向長度和環(huán)周范圍；（2）ESD過程：包括標(biāo)記、黏膜下注射、黏膜切開、黏膜下剝離、創(chuàng)面處理；（3）試驗組將HAAM材料剪成每張約1.5～3.0 cm2大小，予金屬夾鉗夾住并隨內(nèi)鏡送至ESD創(chuàng)面，內(nèi)鏡直視下將其展平，并予金屬夾將HAAM四邊固定于創(chuàng)面，每個創(chuàng)面移植1～3張HAAM。試驗組典型患者內(nèi)鏡下所見見圖1（插頁）。

圖1 HAAM移植預(yù)防大面積（≥3/4環(huán)周）早期食管癌ESD后食管狹窄典型患者內(nèi)鏡下所見（a：胃鏡發(fā)現(xiàn)食管中段黏膜大片發(fā)紅，表面輕度高低不平，血管紋理不清，病變超過3/4環(huán)周；b：NBI觀察，病灶呈茶褐色改變，邊界清楚；c：NBI放大內(nèi)鏡觀察，病灶處IPCL呈B1型，未見明顯乏血管區(qū)；d：盧戈碘液染色后病灶區(qū)域顯示更加清晰；e：ESD創(chuàng)面，僅存圖中12點鐘處一條狀正常黏膜；f、g：HAAM材料覆蓋創(chuàng)面，并予多枚金屬夾固定于正常黏膜；h：ESD術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面瘢痕形成，未見明顯狹窄；i：ESD術(shù)后1年復(fù)查，創(chuàng)面瘢痕形成，輕度狹窄，普通內(nèi)鏡通過順利，患者無吞咽困難表現(xiàn)）

1.2.4 術(shù)后處理和隨訪 患者術(shù)后心電監(jiān)護、禁食，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及補液，術(shù)后24 h開始低溫流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護劑等共8周。由于過早進食會導(dǎo)致HAAM提早脫落影響移植效果，試驗組所有患者術(shù)后禁食72 h，72 h后開始低溫流質(zhì)飲食4 d，其余處理同對照組。激素組患者術(shù)后第3天開始口服強的松30 mg/d，并規(guī)律減量（第1～8周用量分別為30、30、25、25、20、15、10、5 mg/d），總療程8周。觀察3組患者胸悶、胸痛、咳嗽、腹痛、體溫等情況，及有無消化道出血。術(shù)后第3、6、12個月復(fù)查胃鏡了解創(chuàng)面愈合情況及食管狹窄發(fā)生情況。

1.2.5 內(nèi)鏡下擴張治療 若隨訪過程中患者出現(xiàn)吞咽困難，立即復(fù)查胃鏡并根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)決定是否行擴張治療。首選內(nèi)鏡下球囊擴張（endoscopic balloon dilation,EBD）或探條擴張，擴張周期因人而異，直至患者吞咽困難癥狀緩解。若上述擴張治療效果不理想，亦可選擇全覆膜可回收食管支架置入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時間：指病灶標(biāo)記至病灶切下后創(chuàng)面處理所耗時間，試驗組包括HAAM移植所耗時間。（2）并發(fā)癥：包括術(shù)中出血及遲發(fā)性出血、術(shù)中穿孔及遲發(fā)性穿孔、縱隔感染等。（3）術(shù)后病理檢查結(jié)果。（4）主要觀察指標(biāo)：食管狹窄及頑固性狹窄發(fā)生率。食管狹窄定義為內(nèi)鏡下評估狹窄部的直徑＜1 cm，或常規(guī)型號鏡身（直徑約1 cm）不能通過，常伴有不同程度的吞咽困難。頑固性食管狹窄定義為每2周進行1次內(nèi)鏡下擴張治療，連續(xù)進行5次，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡仍不能通過狹窄部位或再次診斷食管狹窄[4]。（5）需內(nèi)鏡下擴張治療次數(shù)。（6）吞咽困難緩解率，吞咽困難程度按Stooler標(biāo)準(zhǔn)分為5級，0級：吞咽正常；Ⅰ級：偶爾發(fā)生吞咽困難，能進軟食；Ⅱ級：能進半流質(zhì)飲食；Ⅲ級：僅能進流質(zhì)飲食；Ⅳ級：完全不能進食，飲水困難。吞咽困難緩解標(biāo)準(zhǔn)為患者的吞咽困難恢復(fù)至0～Ⅰ級，標(biāo)準(zhǔn)胃鏡通過無阻力，且繼續(xù)隨訪8周無狹窄發(fā)生[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較 3組患者ESD及相關(guān)治療均成功，試驗組患者手術(shù)時間為（95.82±11.21）min，較對照組[（90.16±21.08）min]和激素組[（87.31±19.57）min]長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者均未發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔及縱隔感染等與內(nèi)鏡治療相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，無死亡。

2.2 3組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 試驗組患者術(shù)后病理檢查診斷為M1（病變局限于上皮層）4例（30.77%），M2（病變侵犯至黏膜固有層）6例（46.15%），M3（病變侵犯至黏膜肌層）3例（23.08%），SM1（病變侵犯至黏膜下層的上1/3，深度距黏膜肌層下緣＜200 μm）0例，SM2（病變侵犯至黏膜下層的中層）0例；激素組：M1 3例（21.43%），M2 6例（42.86%），M3 4例（28.57%），SM1 1例（7.14%），SM2 0例。對照組：M1 10例（38.46%），M2 9例（34.62），M3 4例（15.38%），SM1 2例（7.69%），SM2 1例（3.85%）。3組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3組患者術(shù)后食管狹窄、頑固性狹窄發(fā)生率比較試驗組患者術(shù)后食管狹窄發(fā)生率為23.08%（3/13），激素組為28.57%（4/14），對照組為65.38%（17/26），試驗組食管狹窄發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組和激素組的食管狹窄發(fā)生率相當(dāng)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

試驗組僅1例早期食管癌合并原發(fā)性肝癌患者發(fā)生頑固性食管狹窄，ESD后創(chuàng)面環(huán)食管9/10周，予HAAM移植+食管支架置入，2周后行肝癌切除術(shù)，1個月后出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)現(xiàn)支架移位，予取出，術(shù)后14個月內(nèi)因食管狹窄共行EBD 8次，再次置入食管支架1次（該支架置入2個月后取出，再發(fā)狹窄），內(nèi)鏡下切開2次，后未再發(fā)食管狹窄，截至本文收稿時病情穩(wěn)定。試驗組患者頑固性狹窄發(fā)生率（7.69%，1/13）低于對照組（26.92%，7/26），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組和激素組（7.14%，1/14）頑固性狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 3組患者術(shù)后需內(nèi)鏡下擴張治療次數(shù)比較 試驗組2例非頑固性食管狹窄患者需內(nèi)鏡下擴張治療（1.50±0.50）次，激素組3例非頑固性食管狹窄患者需內(nèi)鏡下擴張治療（1.67±0.47）次，而對照組10例患者需內(nèi)鏡下擴張治療（3.80±0.98）次。試驗組、激素組非頑固性食管狹窄患者需內(nèi)鏡下擴張次數(shù)均比對照組少（均P＜0.05）；試驗組與激素組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 3組患者術(shù)后吞咽困難緩解率比較 術(shù)后隨訪3～58個月，平均30.2個月。3組患者經(jīng)治療后吞咽困難程度均恢復(fù)至0～Ⅰ級，復(fù)查胃鏡提示食管輕度狹窄或無明顯食管狹窄，吞咽困難緩解率均為100.0%（P＞0.05）。

3 討論

ESD是近年興起的內(nèi)鏡微創(chuàng)切除技術(shù)，已成為治療早期消化道癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。ESD后創(chuàng)面愈合是機體自身修復(fù)機制綜合作用的結(jié)果，但在客觀上引起了食管狹窄和食管壁纖維化[5]。ESD后食管狹窄是一種良性的、復(fù)雜性食管狹窄，目前研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后食管黏膜環(huán)周缺損是導(dǎo)致食管狹窄的主要危險因素。食管缺損范圍＜1/2環(huán)周時狹窄發(fā)生率低，不需要采取預(yù)防術(shù)后狹窄的措施[6]；缺損范圍1/2～3/4環(huán)周時ESD后狹窄發(fā)生率相對較低，約11.5%，其狹窄的發(fā)生與病變位置有關(guān)，食管上段病變更易發(fā)生[7]；而3/4環(huán)周及以上的病變ESD后狹窄發(fā)生率會上升至70%～90%；食管全周病變ESD者，術(shù)后食管狹窄率近乎100%。因此對于≥3/4環(huán)周病變ESD后食管狹窄的預(yù)防具有重要意義。

預(yù)防ESD后食管狹窄的主要藥物為糖皮質(zhì)激素?？诜瞧べ|(zhì)激素能夠有效預(yù)防ESD后的食管狹窄。但全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在部分患者中存在一定禁忌，且有誘發(fā)或加重高血壓和糖尿病、免疫抑制、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。Takahashi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下預(yù)防性注射糖皮質(zhì)激素可明顯降低ESD術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率，減輕狹窄程度，減少術(shù)后擴張治療次數(shù)。但直接對黏膜下層注射糖皮質(zhì)激素，存在技術(shù)難度，且可能會增加食管狹窄后EBD治療的穿孔風(fēng)險[9]。

機械性擴張包括預(yù)防性內(nèi)鏡下球囊擴張EBD或臨時支架置入。預(yù)防性EBD常需反復(fù)多次進行[10-11]，既增加了治療風(fēng)險，也增加了患者的負擔(dān)和痛苦，與微創(chuàng)治療的初衷相悖。而臨時食管支架置入存在支架移位和支架取出后再狹窄等問題，這兩個并發(fā)癥同時出現(xiàn)于本研究試驗組頑固性狹窄的病例。

近年來，再生醫(yī)學(xué)在預(yù)防ESD后食管狹窄方面也有一些探索，文獻報道的主要方法為自體細胞移植和細胞膜片移植等，均獲得了一定成功。但自體細胞離體培養(yǎng)數(shù)量有限、耗時且利用率低，因而難以在臨床推廣。

ATM是通過物理、化學(xué)等方法對來源于動物（異種）或人類（異體）的組織進行脫細胞處理，去除移植相關(guān)抗原，僅保留含膠原網(wǎng)架的細胞外基質(zhì)，從而獲得的一種具有一定生物活性的生物衍生材料。羊膜位于胎盤的最內(nèi)層，厚度20～50 μm，由上皮、基底膜、致密層、成纖維細胞層、海綿層5層結(jié)構(gòu)組成。HAAM作為一種特殊的細胞外基質(zhì)，保留了生物活性成分，包括轉(zhuǎn)化生長因子β1、堿性成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子和血小板衍生生長因子，以及基底膜的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[12]。由于人羊膜來源豐富、獲取方便，并且具有良好的生物相容性、免疫調(diào)節(jié)及抗炎、抗菌、抗纖維化等優(yōu)點[13]，自1910年首次用于皮膚移植以來，特別是1995年以來，關(guān)于其在組織工程中的應(yīng)用報道越來越多，目前被廣泛應(yīng)用于臨床各種損傷部位的修復(fù)，如角膜、皮膚、骨及軟組織、外周神經(jīng)[13-16]等。2017年Han等[17]首先報道，將豬的自體ATM移植到食管ESD后黏膜缺損處，實驗動物均未發(fā)生有明顯癥狀的食管狹窄，術(shù)后4周可見缺損部位出現(xiàn)完全性黏膜上皮、輕微的炎癥反應(yīng)及規(guī)則的膠原纖維形成，這為ESD后食管狹窄的預(yù)防開辟了新的方向。新近，Dolezel等[18]對豬行全周切除的ESD創(chuàng)面給予包括支架、糖皮質(zhì)激素及ATM膜片中兩種或多種措施聯(lián)合的方法來預(yù)防食管狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ATM膜片聯(lián)合支架組可降低食管狹窄嚴重程度，并可提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。目前國內(nèi)外對HAAM材料預(yù)防ESD后食管狹窄的臨床研究鮮見。本研究應(yīng)用的HAAM由廢棄人羊膜制備，獲得浙江省醫(yī)療器械檢驗研究院認證，無細胞毒性及抗原性，并在皮膚外科臨床個例應(yīng)用中已獲得顯效。因此，筆者團隊進行了HAAM材料預(yù)防≥3/4環(huán)周病變ESD后食管狹窄的臨床初步探索。

本研究對13例≥3/4環(huán)周病變早期食管癌患者行ESD治療，并對創(chuàng)面移植HAAM，取得滿意療效，達到與口服糖皮質(zhì)激素類似的療效，但無激素相關(guān)不良反應(yīng)，顯示出了HAAM預(yù)防大面積（≥3/4環(huán)周）早期食管癌ESD后食管狹窄的獨特優(yōu)勢，可能具有一定的臨床應(yīng)用前景。但是本研究仍存在較多值得進一步探討之處：（1）HAAM固定方法，筆者團隊采用金屬鈦夾固定的方法，但由于操作空間小，如何展平HAAM薄片并良好固定，存在操作難度，且鈦夾有短期內(nèi)脫落風(fēng)險；（2）HAAM薄片移植密度，是否整個創(chuàng)面完全覆蓋，或僅覆蓋部分創(chuàng)面；（3）術(shù)后患者進食時間，進食過早可導(dǎo)致HAAM提早脫落，進食過晚會影響患者生活質(zhì)量。此外，本研究樣本量較小，隨訪時間較短，仍需要高質(zhì)量、隨機、大樣本的前瞻性研究來證實其短期和長期的有效性和安全性。