楚利濤，張宇飛，王愛國，李興華

(1.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，河南 鄭州 450002)

脛骨平臺骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，占全部骨折的1%～2%[1]，累及后外側(cè)的脛骨平臺骨折約占所有脛骨平臺骨折的14.8%[2]，單純脛骨平臺后外側(cè)骨折約占所有脛骨平臺骨折的7%[3]。脛骨平臺后外側(cè)骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，須行手術(shù)治療，但手術(shù)入路及內(nèi)植物的選擇目前尚無統(tǒng)一標準，多依賴于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗[4]。對于復(fù)雜的脛骨平臺后外側(cè)骨折，采用后外側(cè)入路進行復(fù)位固定，手術(shù)操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長；而采用前外側(cè)入路，不利于后外側(cè)骨塊的固定。為探索更好的脛骨平臺后外側(cè)骨折手術(shù)方法，2018年6月至2021年1月，我們采用腓骨頭上入路切開復(fù)位外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折患者24例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

脛骨平臺骨折患者24例，均為鄭州市骨科醫(yī)院住院患者。男17例，女7例；左側(cè)9例，右側(cè)15例；年齡18～65歲，中位數(shù)38.5歲。影像檢查均可見脛骨平臺后外側(cè)塌陷，后外側(cè)壁骨皮質(zhì)完整或劈裂；合并脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折3例；合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折1例。骨折Schatzker分型[5]，Ⅱ型18例、Ⅴ型 6例。致傷原因：交通事故傷18例，高空墜落傷6例。均未合并下肢骨筋膜室綜合征及神經(jīng)、血管損傷。受傷至手術(shù)時間3～21 d，中位數(shù)9 d。

2 方 法

2.1 術(shù)前處理方法入院后完善相關(guān)檢查，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，進行CT掃描及三維重建和MRI檢查。抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用消腫、抗凝藥物。待患膝腫脹消退后手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。先行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗及內(nèi)外翻應(yīng)力試驗，結(jié)合影像學(xué)資料，判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然后患者仰臥位，墊高患側(cè)臀部，常規(guī)消毒、鋪巾后,患側(cè)大腿根部上止血帶，墊高患膝。沿膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶前緣縱行切開，向上延伸至膝關(guān)節(jié)水平上2 cm處,向下于腓骨小頭處橫行向前，弧形跨過Gerdy結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外緣1 cm處。逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊及髂脛束。沿脛骨骨面剝離脛前肌群止點，屈膝60°，沿腓骨小頭上緣向后、向上繼續(xù)剝離，將外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱、腘肌用拉鉤向后牽拉。伸展、內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，沿外側(cè)半月板下方切開關(guān)節(jié)囊，用絲線將關(guān)節(jié)囊及外側(cè)半月板向上牽拉，顯露膝關(guān)節(jié)腔外部及整個后外側(cè)脛骨平臺。探查膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及后外側(cè)脛骨平臺骨折情況。于腓骨頭前緣、關(guān)節(jié)面下方約2 cm干骺端處開窗，用頂棒或較粗的直鉗頂起后外側(cè)脛骨平臺后，直視下復(fù)位骨折塊，并用直徑1.5 mm的克氏針臨時固定。后外側(cè)關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)缺損區(qū)及開窗通道用同側(cè)髂骨或同種異體骨打壓植骨。C形臂X線機透視下見脛骨平臺高度及關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)后，將脛骨平臺外側(cè)鎖定鋼板靠近脛骨平臺邊緣、繞過腓骨頭上方盡量偏上偏后放置，鋼板近端的橫臂放置于外側(cè)副韌帶和外側(cè)平臺間隙中間。依次鉆孔、螺釘固定，拔除臨時固定克氏針。再次透視確認鋼板位置、螺釘長度滿意。再次行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗及內(nèi)外翻應(yīng)力試驗，以確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、內(nèi)固定堅強及無關(guān)節(jié)卡壓。修補外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)囊。合并脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折或前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折者，脛骨平臺內(nèi)側(cè)和前交叉韌帶脛骨止點處骨折未移位，未行特殊處理。大量生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后立即抬高患肢，應(yīng)用抗生素48 h、消腫藥物1周、抗凝藥物1個月。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后1 d，開始行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝-膝伸展訓(xùn)練；術(shù)后待腫脹消退后，開始行膝關(guān)節(jié)主被動屈曲訓(xùn)練。

2.4 療效和安全性評價方法記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[6]185-187和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[6]205評價患膝功能。

3 結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間49～90 min，中位數(shù)65 min；術(shù)中出血量40～125 mL，中位數(shù) 65 mL。24例患者均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，中位數(shù)16個月；骨折均愈合，愈合時間10～20周，中位數(shù)14.5周。末次隨訪時，前后抽屜試驗及內(nèi)外翻應(yīng)力試驗均為陰性；HSS膝關(guān)節(jié)評分86～97分，中位數(shù)91分；膝關(guān)節(jié)Lysholm評分83～95分，中位數(shù) 90分。均無血管和神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定物松動、鋼板外露及骨折部位再次塌陷、移位等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

脛骨平臺后外側(cè)骨折以騎行電動車等交通工具時受傷最多見，騎行中膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，車輛向一側(cè)傾倒時，脛骨平臺后外側(cè)受到軸向與外翻暴力而致骨折[7-8]。由于股骨后髁屈曲受力，根據(jù)推拉機制，前交叉韌帶被拉緊，可能導(dǎo)致其撕脫骨折甚至完全斷裂，造成“后髁三聯(lián)征”[7]。膝關(guān)節(jié)屈曲位損傷，主要導(dǎo)致脛骨平臺后側(cè)的骨折，后側(cè)為壓力側(cè)，前側(cè)為張力側(cè)，根據(jù)張力壓力原則，后方有骨質(zhì)的壓縮，前側(cè)就會有軟組織韌帶的損傷或前交叉韌帶止點撕脫骨折，再加上外翻應(yīng)力作用導(dǎo)致后外側(cè)平臺壓縮骨折；如果軸向應(yīng)力進一步增加，后內(nèi)側(cè)平臺受到股骨內(nèi)側(cè)髁的軸向撞擊,導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)平臺冠狀位劈裂、前交叉韌帶止點撕脫骨折。這就是復(fù)雜的脛骨平臺后外側(cè)骨折的損傷機制，此類骨折一般為Schatzker分型的Ⅴ型或Ⅵ型。

脛骨平臺后外側(cè)骨折涉及關(guān)節(jié)面，多以劈裂、塌陷為主。由于此處的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上目前對脛骨平臺后外側(cè)骨折尚無統(tǒng)一的手術(shù)方法，手術(shù)入路、內(nèi)植物的選擇也多種多樣。脛骨平臺骨折的手術(shù)入路有截骨入路和非截骨入路兩大類。對于脛骨平臺后外側(cè)骨折多采用腓骨頭二腹肌截骨入路、脛骨或股骨外側(cè)髁截骨入路、腓骨頸截骨入路、腓骨頭上入路、后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路及后正中入路。王松柏等[9]根據(jù)腓骨頸截骨入路、股骨外側(cè)髁截骨入路、腓骨二腹肌截骨入路、腓骨頭上入路的脛骨平臺后外側(cè)顯露面積以及各入路的優(yōu)缺點，對于后外側(cè)壁完整的脛骨平臺后外側(cè)骨折推薦采用腓骨頭上入路；后外側(cè)壁破裂移位需要直視下復(fù)位的脛骨平臺后外側(cè)骨折推薦采用股骨外側(cè)髁截骨入路，但手術(shù)創(chuàng)傷比較大。后外側(cè)Carlson入路可以在直視下復(fù)位后外側(cè)平臺骨折塊，放置抗滑支撐鋼板，但此入路需要游離腓總神經(jīng)，存在損傷脛前動脈、膝下外動脈及腘窩神經(jīng)血管的風(fēng)險，且骨折愈合后由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，內(nèi)植物的取出存在一定的困難[10]。后外側(cè)Frosch入路的優(yōu)點是可以2個窗進行顯露，同時可以處理脛骨平臺前外側(cè)和后外側(cè)骨折，但是該入路同樣存在損傷血管神經(jīng)風(fēng)險[11]。Sun等[12]認為，采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折可避免損傷腘窩深處的復(fù)雜神經(jīng)血管束，不用顯露后外側(cè)角的血管分叉，可減少出血；且能充分利用腘窩皮膚褶皺減少切口張力，避免術(shù)后屈曲攣縮及功能障礙。但此入路對脛骨平臺后外側(cè)的外側(cè)壁無法顯露及固定，需聯(lián)合外側(cè)入路。

腓骨頭上入路用于脛骨平臺后外側(cè)骨折的內(nèi)固定手術(shù)，具有以下優(yōu)點：①手術(shù)操作簡單，不需要游離重要的血管、神經(jīng)，避免了神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險[13]。②不需要過多剝離肌肉及韌帶附著點，避免了對股二頭肌肌腱和外側(cè)副韌帶、腘肌肌腱、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的損傷，有利于維護膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。③不需要經(jīng)腓骨頭腓骨頸、脛骨或股骨外側(cè)髁截骨，避免發(fā)生上脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折不愈合及骨壞死的風(fēng)險。④方便骨折愈合后內(nèi)固定的拆除。但該入路不適用于脛骨平臺后外側(cè)的冠狀位剪切性骨折，因為從前面斜著打螺釘固定后外側(cè)，作用力有限，當膝關(guān)節(jié)屈曲時，有內(nèi)固定失效及脛骨平臺后外側(cè)再次壓縮、塌陷的可能。對于需要復(fù)位固定后外側(cè)柱的冠狀位剪切性脛骨平臺骨折可以采用后外側(cè)Carlson入路直接進行Buttress固定[14-15]。

腓骨頭上入路切開復(fù)位外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折手術(shù)注意事項：①顯露外側(cè)副韌帶和外側(cè)平臺之間的間隙后，屈患膝大約60°，此時韌帶最松弛，外側(cè)副韌帶和外側(cè)平臺之間的間隙最大。②向后牽拉外側(cè)副韌帶，最好用1個小型的 Hohmann 撬板拉鉤或骨膜剝離子，從關(guān)節(jié)腔內(nèi)插入到后外側(cè)平臺骨折塊的后方，利用外側(cè)副韌帶作為支點，向前抵住后外側(cè)平臺骨塊的后側(cè)皮質(zhì)，同時內(nèi)翻內(nèi)旋下肢，使后外側(cè)平臺壓縮塌陷骨折塊可以完全顯露。③腓骨頭上入路外側(cè)鎖定鋼板的橫臂部分位于腓骨頭與脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面之間，因此盡量選擇橫臂高度較小的鋼板。Hu等[16]對15具尸體標本進行解剖研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺外側(cè)髁表面至腓骨頭距離為(12.2±1.6)mm；當膝關(guān)節(jié)屈曲、外側(cè)副韌帶最松弛時，后外側(cè)脛骨平臺距離外側(cè)副韌帶(21.1±3.0)mm；當膝關(guān)節(jié)伸直、外側(cè)副韌帶緊張時，后外側(cè)脛骨平臺距離外側(cè)副韌帶(6.7±1.1)mm；足夠置入3.5 mm的解剖鋼板，而不會造成卡壓或干擾術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動。④外側(cè)鎖定鋼板的橫臂部分放置時盡量偏上、偏后，使后外側(cè)平臺壓縮塌陷部分的關(guān)節(jié)面能得到盡可能多的支撐。⑤最后方的螺釘長度一般為30～40 mm，應(yīng)避免螺釘過長損傷后方血管神經(jīng)或打入后交叉韌帶止點處的韌帶中。⑥只要關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、下肢力線恢復(fù)，后外側(cè)皮質(zhì)的破裂不需要再次顯露復(fù)位支撐固定。⑦對于骨質(zhì)疏松嚴重的老年患者，臨時固定的克氏針不必拔除，以增強支撐作用。

本組患者治療結(jié)果表明，采用腓骨頭上入路切開復(fù)位外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折塌陷，創(chuàng)傷小，骨折愈合好，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性高。