王棟，高文碩，洪奕胡，張良平，朱承躍，程偉，張偉，潘浩

(浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

游離型腰椎間盤突出癥(sequestered lumbar disc herniation,SLDH)是指髓核碎塊脫垂游離于椎管內(nèi)的一種特殊類型的腰椎間盤突出癥。該病在臨床中較為常見[1]，游離于椎管內(nèi)的髓核碎塊常需精準靶向置管和全椎管探查才能徹底清除。經(jīng)皮椎間孔鏡技術因創(chuàng)傷小、術后康復快，已在臨床廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療。但該技術采用單通道，由于置管角度限制及骨性結構遮擋，很難精準到達靶點及進行全椎管探查，易造成髓核殘留。采用該技術治療SLDH的失敗率達2.3%～15.0%[2]。單側雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術采用2個互不干擾的經(jīng)皮通道，可視范圍廣、操作空間大，有利于徹底摘除游離髓核、實現(xiàn)全椎管減壓，為SLDH的治療提供了便利。為進一步觀察UBE技術治療SLDH的臨床療效和安全性，我們對2019年12月至2020年12月接受此技術治療的28例SLDH患者的病例資料進行了回顧性分析，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

SLDH患者28例，均為浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院住院患者。男16例，女12例；年齡29～81歲，中位數(shù)52歲。病變節(jié)段L3～43例、L4～514例、L5S111例；髓核向頭側游離8例、向尾側游離20例。均有腰痛，伴或不伴下肢疼痛麻木或間歇性跛行，Oswestry功能障礙指數(shù)[3](Oswestry disability index,ODI)>30%。術前影像學檢查均符合SLDH表現(xiàn)。術前均接受了3周系統(tǒng)的非手術治療，癥狀無明顯緩解。均未合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄或脊柱不穩(wěn)及脊柱感染、腫瘤和嚴重的內(nèi)科疾病，均無明顯的脊柱側凸、后凸畸形或結構性矢狀面失衡，均無脊柱后路減壓手術史。

2 方 法

2.1 手術方法采用全身麻醉，患者俯臥位。C形臂X線機透視下定位病變節(jié)段并體表標記[圖1(1)]。術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。分別置入內(nèi)鏡鏡頭和射頻消融器[圖1(2)]。置入位置在X線正位透視下位于上位椎體椎板下緣，X線側位透視下位于責任椎間隙上緣。磨鉆磨除上位椎體椎板下緣直至黃韌帶止點處，射頻刀頭止血，切除部分黃韌帶，清除椎管內(nèi)脂肪組織，找到游離的髓核組織，保護神經(jīng)根后取出突出的髓核；探查硬脊膜囊及神經(jīng)根間隙，保留后縱韌帶。全椎管探查，確認硬脊膜囊、神經(jīng)根實現(xiàn)完全減壓后，射頻刀頭止血，拔出鏡頭和操作器械。放置1根引流管，關閉切口。

圖1 單側雙通道內(nèi)鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥手術圖片

2.2 術后處理方法術后患者平臥位，常規(guī)進行脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。術后24 h拔除引流管，術后14 d拆線。術后第2天開始佩戴腰圍下床活動，腰圍保護4周；術后3個月內(nèi)避免搬提重物及腰椎過度前屈、后伸、側屈和旋轉活動。

2.3 療效及安全性評價方法記錄手術前后患者腰部、腿部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分和ODI，采用改良的MacNab療效評定標準[4]評價療效，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結 果

本組28例患者，均順利完成手術。手術時間 70～135 min，中位數(shù)87 min；術后住院時間2～9 d，中位數(shù)3 d。均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，中位數(shù) 7個月。切口均甲級愈合?；颊哐碫AS評分，術前(5.07±0.71)分、術后即刻(4.25±0.75)分、術后 1個月(2.32±0.67)分、術后6個月(1.21±0.57)分、末次隨訪時(0.79±0.63)分；腿痛VAS評分，術前(6.56±0.79)分、術后即刻(3.43±0.63)分、術后 1個月(2.11±0.63)分、術后6個月(1.50±0.76)分、末次隨訪時(1.04±0.64)分；ODI，術前(56.39±8.66)%、術后1個月(38.54±6.48)%、術后6個月(25.54±5.41)%、末次隨訪時(16.79±3.74)%。末次隨訪時，本組患者療效優(yōu)20例、良6例、可1例、差1例。差的1例為減壓不充分、髓核殘留，癥狀改善不明顯，二期在椎間孔鏡下行髓核摘除術。均無感染、硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖2、圖3。

圖2 單側雙通道內(nèi)鏡技術治療L5S1游離型腰椎間盤突出癥手術前后圖片

圖3 單側雙通道內(nèi)鏡技術治療L3～4游離型腰椎間盤突出癥手術前后圖片

4 討 論

SLDH患者往往疼痛劇烈，其原因主要是游離的髓核組織不僅對神經(jīng)造成物理壓迫，髓核本身也可引起無菌性炎癥反應，采用非手術治療的效果差。且SLDH發(fā)生馬尾損傷的概率顯著高于其他類型的腰椎間盤突出癥，因此，對SLDH應盡早手術治療[5-6]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術具有創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點，已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方法[7]。該方法治療腰椎間盤突出癥臨床有效率可達88%～92%[8]，但仍有部分患者術后并未取得滿意療效，這部分患者中以SLDH患者居多[1]。Yeung等[9]報道應用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥患者 307例，療效優(yōu)良率雖達89.3%，但仍有部分患者游離的髓核組織，術中難以摘除。經(jīng)皮椎間孔鏡技術觀察通道和操作通道共用，操作時視野固定、可移動范圍小；同時，由于置管角度限制以及骨性結構遮擋等因素，難以進行徹底的減壓，術后易造成髓核殘留。因此，SLDH尤其是高度游離的椎間盤突出一度被認為是經(jīng)皮椎間孔鏡技術的禁忌證[10]。隨著鏡下器械的改良以及手術入路的創(chuàng)新，國內(nèi)外已有多位學者探索了應用內(nèi)鏡技術治療SLDH的新術式。但無論是采用經(jīng)對側椎間孔入路、經(jīng)椎弓根入路還是雙節(jié)段通道，均在一定程度上增加了血管、神經(jīng)及硬脊膜囊損傷的風險，操作難度和學習周期也隨之增加，難以在臨床推廣[11-14]。

UBE技術與經(jīng)皮椎間孔鏡技術不同，它是通過建立單側雙通道(1個觀察通道，1個操作通道)來進行手術操作。觀察通道置入內(nèi)鏡，用于顯露手術視野和灌洗液持續(xù)沖洗；操作通道用于減壓操作[15-19]。Soliman[20]2013年首次報道了采用該技術進行腰椎間盤髓核摘除術。其優(yōu)勢在于：①采用2個互不干擾的經(jīng)皮通道，內(nèi)鏡和操作器械可隨意傾斜和移動，鏡頭能充分靠近術區(qū)并可隨時調(diào)整位置和角度，彌補了直視下視野的局限性，操作方便靈活；②持續(xù)的壓力水流灌洗有助于減少術中出血，可保持清晰的手術視野，也可控制出血并降低感染的風險[21]；③可利用普通手術器械進行減壓操作，工作效率高且費用低。田大勝等[22]采用單側雙通道經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療SLDH患者31例，手術時間(65.2±7.8)min，療效優(yōu)良率達93.5%；認為該技術可實現(xiàn)椎管內(nèi)的廣泛探查以及神經(jīng)根的充分松解。Kang等[23]認為，對于髓核高度游離的腰椎間盤突出癥患者，采用UBE技術治療，減壓充分、損傷小，臨床療效滿意。

采用UBE技術治療SLDH術后常見的并發(fā)癥包括硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、神經(jīng)根損傷、感染、脊柱不穩(wěn)定、減壓不充分等[21]。導致髓核殘留、減壓不充分的主要原因是術前評估與術中的實際減壓范圍存在偏差[24-25]。此外，髓核碎片多、位置隱蔽及術中椎管探查不全面、術者操作不熟練也是髓核殘留的重要原因[26]。術前進行分型對確定穿刺靶點和評估減壓范圍具有重要意義，能指導手術操作、降低髓核殘留的風險。目前，基于MRI的SLDH分型方法很多，被大多數(shù)學者認可的有2種。一種是胡有谷等[27]基于橫斷位MRI以椎體后緣為界將椎間盤突出的范圍分為4個區(qū)，即中央?yún)^(qū)(1區(qū))、旁中央?yún)^(qū)(2區(qū))、外側區(qū)(3區(qū))、極外側區(qū)(4區(qū))。另一種是Lee等[28]在2007年基于矢狀位MRI將椎間盤突出的范圍也分為4個區(qū)：Ⅰ區(qū)，為上位椎體椎弓根中線上3 mm；Ⅱ區(qū)，為低于上位椎體椎弓根中線下3 mm至上位椎體下緣；Ⅲ區(qū)，為下位椎體上緣與下位椎弓根中線之間；Ⅳ區(qū)為下位椎弓根中線以遠。但在臨床應用中，這2種分型單獨應用均不能立體地展現(xiàn)游離髓核的位置，對術前確認穿刺靶點及確定減壓范圍缺乏指導意義。我們參考這2種分型，單純根據(jù)髓核在橫斷位及矢狀位的游離程度，將其分為向上游離和向下游離2型，這樣分型能為術前確認穿刺靶點及術中減壓范圍評估提供確切參考[29]。

UBE技術治療SLDH無陡峭的學習曲線，對于有脊柱手術經(jīng)驗的醫(yī)生，在熟悉內(nèi)鏡雙手操作模式后較易上手。而初學者應在術前做好影像學分型評估，盡量準確地評估穿刺靶點及減壓范圍，掌握操作要領，熟悉鏡下解剖，這樣有助于縮短手術時間。

本組患者治療結果表明，UBE技術治療SLDH，有利于緩解患者腰腿疼痛、改善腰椎功能，且并發(fā)癥少。但由于本次觀察的樣本量較小、隨訪時間較短，該方法的療效還有待于多中心、大樣本、長期隨訪的臨床研究進一步證實。