沈瑩姍，何曉銘，趙雄，何煒，董庸偉，鄭越生，李子祺，何偉，魏秋實(shí)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院，廣東 廣州 510168； 4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科研究所，廣東 廣州 510240)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“骨蝕”，是骨科的難治性疾病，好發(fā)于30～50歲的中青年人，與長(zhǎng)期或過量使用激素、酒精密切相關(guān)[1-4]，常見的臨床表現(xiàn)有疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至跛行。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ONFH的發(fā)生與局部血液循環(huán)障礙、脂質(zhì)代謝紊亂、骨細(xì)胞凋亡、免疫等因素有關(guān)[5-6]。隨著對(duì)該病的不斷深入研究，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為ONFH與“血瘀證”有著密不可分的關(guān)系[7-9]。但由于缺乏有力的證據(jù)，這一理論目前未能在臨床推行。為此，本研究通過文獻(xiàn)研究、專家問卷調(diào)查、臨床調(diào)查初步驗(yàn)證“血瘀證是ONFH主要證候”這一理論，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究

1.1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中涉及ONFH血瘀證；③有對(duì)血瘀證證候的具體描述。

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述類文獻(xiàn)；②科普類文獻(xiàn)；③有患者合并其他可能導(dǎo)致血瘀證疾病的文獻(xiàn)。

1.1.3文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)，檢索時(shí)限均為1997年1月至2018年12月。檢索詞包括股骨頭壞死、骨蝕、血瘀、血瘀證、瘀證。

1.1.4文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 依據(jù)事先制定的檢索策略檢索文獻(xiàn)后，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)中關(guān)于ONFH血瘀證中醫(yī)癥狀的描述。

1.1.5ONFH血瘀證中醫(yī)癥狀總結(jié) 整理文獻(xiàn)中提取的ONFH血瘀證中醫(yī)癥狀，結(jié)合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[10]、《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》[11]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]中ONFH血瘀證的描述，總結(jié)歸納ONFH血瘀證的中醫(yī)癥狀。

1.2 專家問卷調(diào)查

1.2.1專家遴選條件 ①二級(jí)甲等及以上醫(yī)院醫(yī)師；②從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合骨科專業(yè)；③具有高級(jí)職稱或碩士以上學(xué)歷。

1.2.2問卷內(nèi)容及填寫要求 《“血瘀證”在股骨頭壞死中的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查問卷》主要包括：專家基本信息(姓名、職稱、學(xué)歷、工作年限、聯(lián)系方式、工作單位及科室)；ONFH血瘀證常見中醫(yī)癥狀選擇及補(bǔ)充意見，其中的備選項(xiàng)目為依據(jù)之前文獻(xiàn)研究總結(jié)歸納出的ONFH血瘀證的中醫(yī)癥狀。

參與專家依據(jù)自愿原則填寫調(diào)查問卷表，具體要求為：①必須填寫專家基本信息；②選擇是否同意“‘血瘀證’是ONFH的主要證候”；③如果同意，則最多選出5個(gè)臨床中最常用的“血瘀證”中醫(yī)癥狀(被選擇記“1分”，未選擇記“0分”)；④如果有補(bǔ)充意見，可以在規(guī)定區(qū)域內(nèi)填寫。

1.2.3問卷發(fā)放 問卷在“2018年中西醫(yī)結(jié)合診治髖關(guān)節(jié)疾病理論與實(shí)踐高級(jí)研修班暨全國(guó)股骨頭壞死保髖聯(lián)盟成立大會(huì)”上發(fā)放，并在現(xiàn)場(chǎng)直接回收。

1.2.4問卷結(jié)果分析 分析專家基本信息、問卷回收率及專家意見協(xié)調(diào)度和集中程度。專家基本信息分析采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，專家意見協(xié)調(diào)度采用變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，集中程度通過對(duì)應(yīng)條目評(píng)分的均數(shù)、等級(jí)和及不重要百分比進(jìn)行評(píng)價(jià)。變異系數(shù)越小，表明專家對(duì)該條目評(píng)價(jià)的一致性越高，即協(xié)調(diào)度越高。等級(jí)和為專家對(duì)各中醫(yī)癥狀賦值的代數(shù)和，均數(shù)與等級(jí)和的分值越大，提示該條目越重要，專家意見集中程度越高；不重要百分比=(賦值為0分的專家數(shù)量/參評(píng)專家總數(shù))×100%，不重要百分比越大，提示該條目的必要性越低，如不重要百分比≥50%則可刪除該條目。

1.3 臨床調(diào)查

1.3.1研究對(duì)象 從廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)V1.0(登記號(hào)：2017SR274625)，選取2018年4—12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的ONFH患者的病例資料進(jìn)行研究。調(diào)查方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.3.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》中ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②入院時(shí)填寫的“中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查表”中詳細(xì)記錄了患者的基本病情(包括疼痛性質(zhì))；③病例資料中有患者入院時(shí)的舌象(包括舌下絡(luò)脈)圖像。

1.3.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他大關(guān)節(jié)疾病者；②合并精神疾病或其他不能配合病情調(diào)查的疾病者。

1.3.4血瘀證癥狀調(diào)查 選擇專家問卷中專家意見協(xié)調(diào)度最高的3個(gè)中醫(yī)癥狀作為ONFH血瘀證判斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中任意1項(xiàng)即認(rèn)為其有血瘀證癥狀。由2位研究者分別從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取入選患者的病例資料進(jìn)行分析判斷。對(duì)舌象判定意見不一致時(shí)，由1位具有副主任中醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生進(jìn)行判定。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)研究結(jié)果共檢索到199篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后最終納入38篇涉及ONFH血瘀證內(nèi)容的文獻(xiàn)。結(jié)合38篇文獻(xiàn)及《中醫(yī)骨傷科學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中ONFH血瘀證的描述，最終確定19條ONFH血瘀證的中醫(yī)癥狀(表1)。

表1 通過文獻(xiàn)研究確定的股骨頭壞死血瘀證常見中醫(yī)癥狀

2.2 專家問卷調(diào)查結(jié)果此次調(diào)查共發(fā)放99份問卷，實(shí)際收回99份，均為有效問卷，問卷回收率100%。參與問卷調(diào)查專家的基本情況見表2。

表2 參與問卷調(diào)查專家的基本情況

本次參與問卷調(diào)查的99位專家均同意“血瘀證是ONFH的主要證候”；19個(gè)血瘀證的中醫(yī)癥狀中，“舌質(zhì)紫暗”“痛如針刺，且痛點(diǎn)固定”“舌下絡(luò)脈色深”的專家意見協(xié)調(diào)度較好、集中程度較高(表3)。

表3 股骨頭壞死血瘀證常見中醫(yī)癥狀專家評(píng)分

2.3 臨床調(diào)查結(jié)果共納入302例ONFH患者，男203例、女99例，年齡(35.9±12.9)歲，激素性O(shè)NFH144例、酒精性O(shè)NFH97例、創(chuàng)傷性O(shè)NFH54例、特發(fā)性O(shè)NFH7例。有血瘀證癥狀者共240例(79%)，男155例、女85例；舌質(zhì)紫暗者211例，舌下絡(luò)脈色深者112例，疼痛如針刺且痛點(diǎn)固定者73例。典型病例舌象見圖1。

圖1 股骨頭壞死患者舌象圖

3 討 論

ONFH雖然不會(huì)威脅生命，但會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作與生活質(zhì)量，并會(huì)給個(gè)人和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。ONFH是一個(gè)漸進(jìn)的過程，最終的結(jié)局通常是人工髖關(guān)節(jié)置換。隨著對(duì)ONFH研究的深入，研究者逐漸認(rèn)識(shí)到早期的診斷與治療至關(guān)重要[13]。近年來，中醫(yī)在診治ONFH方面的價(jià)值逐步得到各方面的認(rèn)可，并在相關(guān)的西醫(yī)診療指南中得到推薦[14-16]。

中醫(yī)學(xué)中本無“股骨頭壞死”這一病名，但中醫(yī)古籍中有類似的病證記載?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論篇》中“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……”是關(guān)于該病最早的描述，后世著作中提到的“骨蝕”“骨痿”等均與該病類似。本病與肝腎脾三臟密切相關(guān)。人體正氣不足，外邪侵襲，致使髖部經(jīng)脈痹阻，氣滯血瘀，而久病傷腎累及肝臟，肝腎不足，新骨化生無源，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷而致殘[17]。因此，中醫(yī)治療該病多以活血化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為主。

袁浩教授根據(jù)多年的臨床診治與觀察，認(rèn)為“血瘀證”貫穿于ONFH整個(gè)疾病過程[18]。一方面，血瘀是在某些致病因素的作用下形成的病理結(jié)果，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，瘀積于局部，而這種病理情況持續(xù)存在，會(huì)進(jìn)一步引起新的證候——血瘀證，即血脈瘀滯痹阻、血行障礙所引起的病理過程[19]。ONFH的主要癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛，尤其以腹股溝為甚，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，跛行?！鹅`樞·口問》云：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽(yáng)喜怒，飲食居處，大驚猝恐，則血?dú)夥蛛x，陰陽(yáng)破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽(yáng)相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血?dú)獠淮?，乃失其常?！痹谕庑啊?nèi)傷、飲食起居及七情因素影響下，“瘀”停滯于內(nèi)，致病情復(fù)雜、癥狀多變并夾雜其他病變，可兼“氣滯”、夾“痰”，以刺痛為主；舌質(zhì)紫暗、舌下絡(luò)脈色深。

久而致“虛”[20]。另一方面，中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代研究中的血液高凝狀態(tài)與微血栓形成導(dǎo)致血液“泣而不行”“血?dú)獠恢痢?，其生理病理特點(diǎn)與 “血瘀證”學(xué)說相符，只有“瘀”去才能新骨生[17,21-22]。《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》將ONFH分為早、中、晚“三期”和氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛“四型”，并對(duì)具體證型進(jìn)行了描述；其中，均有關(guān)于“血瘀證”癥狀的相關(guān)描述，如“痛如針刺，痛處固定”“舌紫/青/暗或有瘀斑”“脈澀”[23]。綜上所述，“血瘀證”貫穿于ONFH的整個(gè)過程，是影響該病的一個(gè)主要因素。

本次專家問卷調(diào)查的目的在于明確“血瘀證”是ONFH的主要證候之一，并規(guī)范其臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。專家問卷結(jié)果顯示，參與本次調(diào)查的99位專家均認(rèn)為“血瘀證”是ONFH的主要證候，并且68%～98%的專家認(rèn)為“舌質(zhì)紫暗”“痛如針刺，且痛點(diǎn)固定”“舌下絡(luò)脈色深”是ONFH血瘀證的主要中醫(yī)癥狀。我們根據(jù)專家問卷結(jié)果進(jìn)行了初步的臨床驗(yàn)證，結(jié)果顯示納入研究的302例ONFH患者中240例(79%)存在血瘀證癥狀，表明血瘀證普遍存在于ONFH患者中。

本研究的結(jié)果提示，血瘀證是ONFH的主要證候，并且“舌質(zhì)紫暗”“痛如針刺，且痛點(diǎn)固定”“舌下絡(luò)脈色深”是判斷ONFH血瘀證的主要中醫(yī)癥狀。本研究中臨床調(diào)查部分的數(shù)據(jù)，僅證明了“血瘀證”普遍存在于ONFH患者當(dāng)中，但ONFH還有不同的中醫(yī)證候和分期，不同證候和分期的ONFH患者，其血瘀證的表現(xiàn)是否一致，還需要進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)分析，這也是我們下一步的研究方向。