劉輝，劉波，張?chǎng)危w衛(wèi)俠，敬竹子，付婷婷，蔡文宇

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

半月板損傷是膝部最常見(jiàn)的損傷之一，發(fā)病率為12%～14%，多見(jiàn)于青壯年[1-2]。肌電生物反饋訓(xùn)練是一種應(yīng)用肌電生物反饋儀將人們正常情況下意識(shí)不到的肌肉組織生物電活動(dòng)放大，轉(zhuǎn)換為可以被人們感覺(jué)到的視、聽(tīng)等訊號(hào)，并把這些訊號(hào)通過(guò)眼、耳等器官回輸給大腦(即反饋)，以便人體能依據(jù)這些訊號(hào)自主地訓(xùn)練，從而達(dá)到鍛煉對(duì)應(yīng)肌肉的目的[3]。在膝關(guān)節(jié)肌骨疾病的治療方面，肌電生物反饋訓(xùn)練目前主要被用于前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)[4]、髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征[5]的康復(fù)，但在半月板損傷非手術(shù)治療方面的應(yīng)用較為少見(jiàn)。為此，我們對(duì)終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練在半月板損傷非手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016年1月至2018年12月在四川省骨科醫(yī)院康復(fù)科住院治療的半月板損傷患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～40歲；③單側(cè)半月板損傷；④MRI檢查顯示半月板損傷為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)[7]，且無(wú)膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；⑤能耐受肌力訓(xùn)練；⑥同意參與本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并膝關(guān)節(jié)骨折、脫位、韌帶斷裂者；②合并顱腦外傷者；③合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神病患者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為基礎(chǔ)組和聯(lián)合組。

2.2 治療方法

2.2.1基礎(chǔ)組 每天采用電針療法、推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和徒手運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療，每天1次，每周連續(xù)治療5次，連續(xù)治療3周。①電針療法。穴位選擇血海、梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、風(fēng)市。采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后連接KWD-808Ⅰ型脈沖電針治療儀(常州市武進(jìn)長(zhǎng)城醫(yī)療器械有限公司)，選用疏密波，刺激強(qiáng)度以患者能耐受、疼痛不加重為度，每次治療20～30 min。②推拿。采用輕手法，依次揉或揉捏膝關(guān)節(jié)局部及股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、腓腸肌、腘肌等。如在上述肌肉中捫及硬結(jié)或條索狀物，則采用彈撥手法進(jìn)行治療，以疏經(jīng)通絡(luò)、松解粘連[8]。推拿治療每次10 min。③關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)的髕骨近端滑動(dòng)，脛股關(guān)節(jié)的長(zhǎng)軸牽引、伸膝至最大限度的脛骨后前向滑動(dòng)。以上手法每次至終末端時(shí)維持 6 s，10次為1組，每個(gè)動(dòng)作1～2組[9-10]。④徒手運(yùn)動(dòng)療法。腘繩肌聯(lián)合腓腸肌牽伸訓(xùn)練：患者站立位，微彎腰，健肢在后、膝關(guān)節(jié)微屈曲，患肢在前、踝關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)盡量伸直，雙手置于患膝髕底上緣向后微用力至腘繩肌和腓腸肌有緊繃感。臀周肌力訓(xùn)練：髖關(guān)節(jié)分別在仰臥位前屈、側(cè)臥位外展、俯臥位后伸約30°，進(jìn)行髂腰肌、臀中肌、臀大肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。膝周肌力訓(xùn)練(終末伸膝訓(xùn)練、股四頭肌和腘繩肌多點(diǎn)等長(zhǎng)訓(xùn)練)：終末伸膝訓(xùn)練，患者仰臥位，患膝下墊枕，保持屈膝約30°，使足跟抬離床面至患膝伸直；股四頭肌和腘繩肌多點(diǎn)等長(zhǎng)訓(xùn)練，患者坐位，雙小腿抬離地面交叉，分別在90°、60°、45°、30°進(jìn)行對(duì)抗，伸膝時(shí)患側(cè)小腿在后(鍛煉股四頭肌)、屈膝時(shí)患側(cè)小腿在前(鍛煉腘繩肌)。

2.2.2聯(lián)合組 在基礎(chǔ)組治療措施的基礎(chǔ)上，增加仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練。治療前向患者講解訓(xùn)練的目的及方法，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。選用Myotrac Infiniti生物反饋儀(Thought公司生產(chǎn)，使用MyoTrain康復(fù)3.2軟件)，電極片貼在股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端下1/3處，小腿遠(yuǎn)端綁2～4 kg沙袋(以患者2 h后膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛是否加重確定重量)。治療開(kāi)始后，患者仰臥，患膝下墊枕、屈膝約30°，當(dāng)聽(tīng)到機(jī)器語(yǔ)音指令“work”后，患者立即做終末伸膝動(dòng)作，盡力伸直膝關(guān)節(jié)、收縮股內(nèi)側(cè)??；當(dāng)肌電信號(hào)達(dá)到確定的閾值(以前3次動(dòng)作收集的信號(hào)的平均值作為閾值)時(shí)給予電刺激，從而引起靶肌肉有效收縮，如未達(dá)到閾值則不給予電刺激；當(dāng)聽(tīng)到語(yǔ)音指令“rest”后，患者將膝關(guān)節(jié)屈曲、足跟降至床面。電刺激強(qiáng)度以引起患者肌肉明顯收縮為度[11]，每次收縮12 s后休息 8 s，共收縮60次，共治療20 min。

2.3 療效評(píng)定方法分別于治療前和治療3周后，評(píng)定患者的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[12]、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌伸膝肌力、改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[13]及Barthel指數(shù)[14]。測(cè)定的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、膝關(guān)節(jié)最大伸直角度及膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)度。股四頭肌伸膝肌力采用徒手肌力檢查，選用MRC肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別、病變膝關(guān)節(jié)、半月板損傷程度、股四頭肌伸膝肌力改善率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，病變半月板的組間比較采用確切概率法，年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Barthel指數(shù)的組間比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Barthel指數(shù)的組內(nèi)比較均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，股四頭肌伸膝肌力的組間比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入50例患者，每組25例。2組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組半月板損傷患者的基線資料

3.2 療效評(píng)定結(jié)果

3.2.1膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 治療前，2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較治療前降低；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分

3.2.2膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 治療前，2組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度、全關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度、全關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前增大；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合組的膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于基礎(chǔ)組(表3至表5)。

表3 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度

表4 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)最大伸直角度

表5 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)度

3.2.3股四頭肌伸膝肌力 2組患者治療前及治療3周后的股四頭肌伸膝肌力比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。治療3周后，2組均無(wú)患者出現(xiàn)股四頭肌伸膝肌力減小，基礎(chǔ)組7例患者和聯(lián)合組15例患者的股四頭肌伸膝肌力較治療前增強(qiáng)，聯(lián)合組的股四頭肌伸膝肌力改善率高于基礎(chǔ)組(χ2=5.195，P=0.023)。

表6 2組半月板損傷患者治療前后的股四頭肌伸膝肌力 單位：例

3.2.4改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 治療前，2組患者的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3周后，2組患者的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前提高；治療3周后，2組患者的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7)。

表6 2組半月板損傷患者治療前后的股四頭肌伸膝肌力 單位：例

3.2.5Barthel指數(shù) 治療前，2組患者的Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3周后，2組患者的Barthel指數(shù)均較治療前提高；治療3周后，2組患者的Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表8)。

表8 2組半月板損傷患者治療前后的Barthel指數(shù)

4 討 論

肌電生物反饋訓(xùn)練通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)控制肌肉募集[16]，能提高肌肉收縮和放松時(shí)的反應(yīng)速度、改善肌肉功能、促進(jìn)神經(jīng)肌肉控制和協(xié)調(diào)的恢復(fù)[17]。通過(guò)該訓(xùn)練能夠使患者認(rèn)識(shí)到自己的鍛煉是否正確，增加他們對(duì)控制肌肉的感覺(jué)，提高患者的依從性和主動(dòng)參與能力[18]。

有研究指出，在下蹲和站起階段，半月板損傷患者患肢腘繩肌共同活動(dòng)比率較健側(cè)增加[19]，其原因可能是股四頭肌功能受損，腘繩肌活動(dòng)增強(qiáng)[20]。股內(nèi)側(cè)肌是股四頭肌中肌力最弱的部分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)減少后它是肌力下降和體積減小最明顯的肌肉，同時(shí)也是最后恢復(fù)的肌肉[16]。股內(nèi)側(cè)肌的主要作用是完成膝關(guān)節(jié)最后伸直的角度。半月板損傷患者伴有伸直受限，因此股內(nèi)側(cè)肌的神經(jīng)肌肉再教育非常重要。而肌電生物反饋訓(xùn)練在神經(jīng)肌肉再教育方面具有重要作用[21]，同時(shí)也能解決傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練時(shí)訓(xùn)練強(qiáng)度難以把握的問(wèn)題[22]。研究表明，經(jīng)過(guò)電針、推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及徒手運(yùn)動(dòng)療法的綜合康復(fù)治療，能夠改善半月板損傷患者的臨床癥狀和日常生活活動(dòng)能力[9]。因此，我們?cè)陔娽?、推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及徒手運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上增加仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練，以期進(jìn)一步提高療效。

以往的研究顯示，肌電生物反饋訓(xùn)練能夠改善膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸膝活動(dòng)度[23-24]和被動(dòng)伸膝活動(dòng)度[25]。但這些研究均是針對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者。本研究中，2組患者治療3周后膝關(guān)節(jié)最大伸直角度和最大屈曲角度均較治療前增大，但2組治療3周后的膝關(guān)節(jié)最大伸直角度和最大屈曲角度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而聯(lián)合組治療3周后的膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于基礎(chǔ)組。這可能是由于終末伸膝動(dòng)作本身可以改善膝關(guān)節(jié)最大伸直角度，配合肌電生物反饋訓(xùn)練可以更多地募集股內(nèi)側(cè)肌肌纖維完成伸膝動(dòng)作。有研究表明，肌電生物反饋訓(xùn)練能夠明顯改善股四頭肌峰值力矩[23]、瞬時(shí)肌肉力量和活力[26]。本研究中，聯(lián)合組患者治療后的股四頭肌伸膝肌力改善率高于基礎(chǔ)組。這提示，仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練可增強(qiáng)股四頭肌伸膝肌力。

肌電生物反饋訓(xùn)練在改善疼痛方面的作用仍存在爭(zhēng)議[17-18,25]。本研究中，2組患者治療3周后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較治療前減小，但2組患者治療3周后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌電生物反饋訓(xùn)練能夠改善膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)與控制，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。日常生活中，膝關(guān)節(jié)的主要功能為步行和負(fù)重，其中步行是開(kāi)鏈和閉鏈交替的運(yùn)動(dòng)、負(fù)重屬于閉鏈運(yùn)動(dòng)。本研究中針對(duì)2組患者的訓(xùn)練均屬于開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)，且均未進(jìn)行下肢功能性訓(xùn)練，所以2組患者治療后的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和Barthel指數(shù)均極為接近。

本研究的結(jié)果顯示，在半月板損傷的非手術(shù)治療中增加終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練，有助于增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌伸膝肌力。