葉 猛

（北京市仁和醫(yī)院 北京 102600）

腰椎間盤突出癥（lumberdischerniation, LDH）和腰椎管狹窄癥（lumbarspinalstenosis, LSS）是骨科常見的疾病癥狀，常見于老年群體。LDH 和LSS 對老年患者生活質(zhì)量影響極大，疾病進(jìn)行性發(fā)展可導(dǎo)致患者腰腿痛、脊柱失衡、神經(jīng)根壓迫等癥狀，最終形成退變性腰椎側(cè)凸。LDH和LSS 腰椎側(cè)凸對患者具有較嚴(yán)重的不良影響，需要在明確診斷后進(jìn)行系統(tǒng)化治療。傳統(tǒng)脊柱開放手術(shù)及早期的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療存在一定的不足，白一冰教授于2014 年正式定義了其改良的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，即BEIS 技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)在繼承了早期內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)同時(shí)，增加了標(biāo)準(zhǔn)化通道建立技術(shù)及鏡下減壓步驟，明確了結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。BEIS 技術(shù)不但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還大大降低了LDH 及LSS 病例的手術(shù)難度。本文對椎間孔鏡BEIS 技術(shù)治療合并腰椎側(cè)凸的老年腰椎退行性疾病的臨床效果進(jìn)行觀察，以期為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2020 年2 月北京市仁和醫(yī)院收治的105 例合并腰椎側(cè)凸的LDH 和LSS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH 和LSS 腰椎側(cè)凸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合本手術(shù)治療指征；③患者認(rèn)知功能及溝通功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎退變性滑脫或不穩(wěn)、先天性椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染等病者；②既往進(jìn)行過腰部手術(shù)者；③依從性差者?；颊咧?，男56 例，女49 例；年齡60 ～78 歲，平均年齡（68.9±5.2）歲。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）患者采取側(cè)臥位，腰部墊高，雙下肢自然屈髖、屈膝，雙腿間墊枕，前胸后背用擋板固定，盡量保證整個(gè)軀干冠狀面垂直于水平面。（2）調(diào)整C 型臂X 線機(jī)，得到標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像，即：正位像上棘突連線位于椎體中線，側(cè)位像上椎間盤上下終板均為一條直線，雙側(cè)上關(guān)節(jié)突重疊并呈一個(gè)三角形，使椎間孔保持最大程度。步驟如下：首先，透視C 臂機(jī)0 度位置的側(cè)位相，明確手術(shù)投照中心是否合理，見圖1。其次，左右擺動（頭尾）C 型臂，使目標(biāo)椎間孔椎弓根下緣雙邊影消失；前后旋轉(zhuǎn)（背腹）C型臂，使雙側(cè)關(guān)節(jié)突重疊，獲得標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位相——終板呈線狀、雙側(cè)關(guān)節(jié)突重疊時(shí)上關(guān)節(jié)突呈三角、椎間孔呈耳狀，見圖2。最后，對C 型臂進(jìn)行調(diào)整，獲得標(biāo)準(zhǔn)正位相，確定棘突中線，確認(rèn)脊柱旋轉(zhuǎn)中心是否中立。（3）皮膚穿刺點(diǎn)根據(jù)旁開髂嵴最高點(diǎn)距離（圖3 白線）及旁開棘突連線的距離（圖3 紅線）來確定。首先，確定穿刺點(diǎn)距離髂棘的距離（圖3 白線），以術(shù)前腰椎正位X 線片圖像及BEIS 技術(shù)穿刺基線為準(zhǔn)，預(yù)估進(jìn)針點(diǎn)離開髂嵴的距離（此距離的長短與責(zé)任節(jié)段相關(guān)）。其次，確定穿刺點(diǎn)距離棘突的距離（圖3 紅線），根據(jù)公式計(jì)算：患者保持側(cè)臥位，用直角量尺下壓肋緣到髂棘最凹陷處皮膚及軀干背側(cè)平行冠狀面皮膚，確定量尺直角與皮膚相接觸的點(diǎn)，該點(diǎn)到棘突連線的距離即為測量值。根據(jù)公式計(jì)算出旁開棘突距離（L5/S1 旁開距離=X+2 cm；L4/5 旁開距離=X cm；L3/4 旁開距離=X-2 cm；…以此類推）。由于患者存在腰椎曲度大小和胖瘦程度等個(gè)體差異，因此實(shí)際確定穿刺點(diǎn)時(shí)會適當(dāng)增減旁開棘突距離，調(diào)整幅度在0.5 ～1 cm。（4）麻醉，采用0.66%～1.00%濃度利多卡因進(jìn)行逐層局部浸潤麻醉，包括皮下組織、深筋膜層和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。麻醉的同時(shí)，根據(jù)BIES 通道穿刺基線，反推驗(yàn)證皮膚穿刺點(diǎn)是否選擇正確，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。（5）TOM 定位針置入：插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張導(dǎo)管逐級擴(kuò)開軟組織，置入TOM 定位針。在C 型臂的監(jiān)視下，按照BEIS 技術(shù)穿刺基線置入TOM 定位針。（6）骨鉆擴(kuò)孔，沿導(dǎo)絲分別使用4、6、7、8、9 mm 帶神經(jīng)保護(hù)鈍頭的骨鉆貼著上關(guān)節(jié)突腹側(cè)置入椎間孔，或磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級擴(kuò)大椎間孔。隨后將工作套管置入椎間孔，完成通道建立步驟。

圖1 透視C 臂機(jī)0 度位置的側(cè)位相，明確手術(shù)投照中心位置

圖2 左右擺動（頭尾）及前后旋轉(zhuǎn)（背腹）C 型臂，得到標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位相。

圖3 確定皮膚穿刺點(diǎn)

BEIS 工作通道建立以后，在脊柱內(nèi)鏡下完成椎間孔成型、黃韌帶成型、纖維環(huán)成型、椎間盤摘除、后縱韌帶成型、骨贅切除、神經(jīng)根松解的手術(shù)操作。標(biāo)準(zhǔn)鏡下操作流程：（1）使用吸引器吸出碎屑并顯露關(guān)節(jié)面及黃韌帶；（2）完成椎間孔區(qū)的初步清理，并充分顯露行走根；（3）顯露側(cè)隱窩、旁中央?yún)^(qū)尾端及間盤水平中下2/3 位置；（4）顯露出口根；（5）顯露旁中央?yún)^(qū)頭端及間盤水平中上1/3 位置；（6）進(jìn)行中央?yún)^(qū)及后縱韌帶成形操作；（7）再次清理椎間孔區(qū)；（8）探查椎間隙；（9）驗(yàn)證結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。鏡下手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)根周圍空間充分減壓。（2）神經(jīng)根復(fù)位回落；（3）神經(jīng)根表面血管充盈；（4）硬膜囊、行走根、出口根均見明顯搏動；（5）直腿抬高試驗(yàn)時(shí)可見神經(jīng)根滑動。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者進(jìn)行治療效果的評估，時(shí)間為術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale, VAS）、日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA）中的腰椎JOA 評分進(jìn)行評估。疾病改善率=（治療前JOA 評分-治療后JOA評分）×100%。改善率100% ～75% 為優(yōu)，74% ～50%為良，49%～25%為可，＜24%為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。本次隨訪有15例患者失訪，實(shí)際隨訪人數(shù)90 例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度對比

術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患者VAS 評分逐漸降低，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；患者術(shù)后JOA 評分升高，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后疼痛程度與JOA 評分對比（±s，分）

2.2 治療優(yōu)良率對比

治療優(yōu)良率為82.2%（74/90），其中優(yōu)40 例，良34 例，可14 例，差2 例。

3.討論

老年性LDH 和LSS 腰椎側(cè)凸是由于年齡增長，骨質(zhì)量退化等因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松而引發(fā)的小關(guān)節(jié)及椎間盤不對稱性退行性病變?；颊唛L期保持不良體位及習(xí)慣，導(dǎo)致椎體向側(cè)方旋轉(zhuǎn)、滑移，最終冠狀位Cobb 角度移位超過了10°，形成較為嚴(yán)重的脊柱畸形。老年性LDH和LSS 腰椎側(cè)凸以腰椎及胸椎側(cè)彎為主要發(fā)病表現(xiàn)，一般側(cè)彎角度在4 個(gè)節(jié)段以內(nèi)。在腰椎部位發(fā)生的LDH和LSS 稱為退行性腰椎側(cè)凸，以下肢神經(jīng)根性疼痛及間歇性跛行為主要發(fā)病特征。保守治療效果欠佳的中老年LDH 和LSS 患者，多以手術(shù)治療為主。此類患者往往合并骨質(zhì)疏松及各種內(nèi)科基礎(chǔ)病，行開放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有很多患者甚至沒有機(jī)會行脊柱開放手術(shù)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量逐漸下降，給其家庭及子女帶來明顯的負(fù)擔(dān)。研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡下開展腰椎髓核摘除手術(shù)及椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，能夠充分保證脊柱穩(wěn)定性，還可解除椎間孔對神經(jīng)根行走段的壓迫。且該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后即可盡快行走，能夠盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)后好。

合并腰椎側(cè)凸的LDH 和LSS 老年患者，機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)不同，發(fā)病累及的節(jié)段不同，髓核突出與神經(jīng)根的位置關(guān)系也不盡相同。由于椎間孔鏡技術(shù)面臨著操作難度大等問題，許多學(xué)者開始研究其改進(jìn)方法，然而雖然改進(jìn)方法多種多樣，其實(shí)是用多種手段解決一個(gè)問題。BEIS 技術(shù)是通過術(shù)前進(jìn)行C 型臂的調(diào)整，得到標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像后，再按照BEIS 技術(shù)要求操作，以上關(guān)節(jié)突尖部到下位椎體后上緣中點(diǎn)為穿刺基線，建立標(biāo)準(zhǔn)的BEIS 通道。BEIS 通道的優(yōu)勢在于：（1）BEIS 通道選擇上關(guān)節(jié)突尖部為穿刺點(diǎn)。上關(guān)節(jié)突頭端為山嵴樣結(jié)構(gòu)，從上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)入，落點(diǎn)穩(wěn)定，不易打滑。（2）提高了穿刺點(diǎn)位置，能夠同時(shí)到達(dá)中線，擴(kuò)展了鏡下手術(shù)探查的范圍。（3）從上關(guān)節(jié)突尖部開始穿刺并建立骨性通道，套筒頭端無骨性阻擋，套筒更容易向頭端翹起，顯露頭端的出口根及行走根更容易。（4）BEIS 通道僅去除上關(guān)節(jié)突的前側(cè)及內(nèi)側(cè)部分，最大程度地保護(hù)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時(shí)可對惻隱窩后壁進(jìn)行直接減壓，從而達(dá)到最經(jīng)濟(jì)有效的關(guān)節(jié)突切割效果。本文結(jié)果顯示，患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）評分逐漸降低，日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分逐漸升高，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；105 例患者治療優(yōu)良率為82.2%。提示經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術(shù)應(yīng)用在合并腰椎側(cè)凸的老年腰椎退行性疾病的應(yīng)用效果較好，能夠顯著緩解患者疼痛癥狀，提高治療有效性。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術(shù)應(yīng)用在合并腰椎側(cè)凸的老年腰椎退行性疾病的臨床治療中，通過建立標(biāo)準(zhǔn)通道，開展標(biāo)準(zhǔn)鏡下操作流程，能夠使硬膜囊、神經(jīng)根達(dá)到全通道的松解、減壓。且BIES 技術(shù)具有安全性高、機(jī)體損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。