李 婷，李 燕，孫曉斌，錢 敏

（云南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所〈國家衛(wèi)生健康委員會(huì)西部孕前優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室〉 云南 昆明 650021）

宮頸癌是發(fā)病率較高的婦科腫瘤，僅次于乳腺癌，屬于婦科3 大惡性腫瘤之一。為實(shí)現(xiàn)對(duì)此疾病的有效預(yù)防和治療，近幾年，許多學(xué)者對(duì)宮頸癌前病變進(jìn)行了分析，完善了治療方案，為女性患者的身體健康提供了保障。本研究就宮頸癌前病變和宮頸癌篩查的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.宮頸癌前病變

宮頸癌前病變是宮頸重度上皮內(nèi)瘤樣的病變，需要對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)防和治療。宮頸癌的病變是一個(gè)漸進(jìn)的演變過程，其主要經(jīng)過輕度、中度和重度以及上皮內(nèi)瘤樣病變等階段，所以在實(shí)際的臨床治療中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變患者并沒有明顯的癥狀，或者是部分患者出現(xiàn)白帶增多等情況。宮頸癌前病變具有可逆性的特點(diǎn)，一部分的病變會(huì)自然消失，但由于其本身具有一定的進(jìn)展性，如果不對(duì)其進(jìn)行有效治療和控制，病灶會(huì)發(fā)展，嚴(yán)重情況下會(huì)癌變。在對(duì)其可逆性和發(fā)展性進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)病變的范圍和程度會(huì)對(duì)其帶來影響：輕度的上皮內(nèi)瘤樣病變，一般情況下會(huì)自然消失；重度上皮內(nèi)瘤樣病變需要進(jìn)行有效治療，不然就會(huì)發(fā)展為癌，對(duì)患者的身體健康帶來較大的影響。

2.臨床癥狀

宮頸癌患者在臨床上的主要表現(xiàn)癥狀如下：（1）陰道流血。大部分患者在早期都會(huì)出現(xiàn)接觸性出血情況，中晚期會(huì)出現(xiàn)陰道流血。要想實(shí)現(xiàn)對(duì)出血量的有效判斷，還要分析病灶的大小，或者是間質(zhì)內(nèi)血管的實(shí)際情況，然后在此基礎(chǔ)上對(duì)其準(zhǔn)確判斷。一般情況下，年齡不大的患者經(jīng)期會(huì)延長，經(jīng)量不斷增多。（2）陰道排液。部分宮頸癌患者在臨床診治中會(huì)出現(xiàn)陰道排液的情況，液體為白色或者是血性，伴有腥臭。晚期的宮頸癌患者，由于其癌組織會(huì)壞死，并且其伴有感染，所以此類患者會(huì)出現(xiàn)大量米湯樣的白帶。（3）晚期癥狀。如果結(jié)合癌灶的范圍對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)她們會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。當(dāng)癌腫壓迫輸尿管的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致輸尿管梗阻和尿毒癥的發(fā)生。一些晚期的患者會(huì)出現(xiàn)貧血等癥狀。因此，在對(duì)宮頸癌進(jìn)行治療的過程中，相關(guān)的醫(yī)學(xué)人員一定要及時(shí)檢查出患者的宮頸癌前病變的情況，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸病變的有效篩查，從而減少其他意外情況的發(fā)生。

3.早期篩查方式

3.1 肉眼觀察

醋酸染色法和碘染色法是肉眼觀察的主要內(nèi)容：（1）醋酸染色法。應(yīng)用5%的冰醋酸棉球，適當(dāng)涂抹于患者宮頸表面，等到1 min 后，在冷光源的照明下觀察患者子宮頸上皮對(duì)醋酸的實(shí)際反應(yīng)情況，并對(duì)子宮頸上皮的厚度和渾濁度等進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。（2）碘染色法。需要操作人員采用5%的碘涂抹患者宮頸。如果宮頸正常，其上皮吸碘后主要呈棕褐色；如果沒有著色區(qū)為芥末黃，就屬于病變區(qū)。在此過程中，需要結(jié)合未著色的程度和邊界情況等，對(duì)宮頸癌進(jìn)行初步診斷。此方式雖然具有簡(jiǎn)單和易于掌握等優(yōu)勢(shì)，但是敏感度和準(zhǔn)確性并不高，存在一定的局限性。

3.2 病毒-HPV 檢測(cè)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致宮頸癌的主要因素之一是高危型的人乳頭瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染，當(dāng)前已經(jīng)確定的HPV 有110 種，結(jié)合HPV 型別和宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低，還將其分為高危型與低危型。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在99.8%的宮頸癌患者中都能夠檢測(cè)到HPV，HPV 陰性者不會(huì)出現(xiàn)宮頸癌這種情況?，F(xiàn)階段，檢測(cè)HPV的主要方法有熒光斑點(diǎn)印跡法以及熒光原位雜交法等。其中HPV DNA 和第二代雜交捕獲法（Hybrid Capture Ⅱ，HC-Ⅱ）法是目前敏感度最高的方法，并且此篩查方法的真實(shí)性也非常高。

3.3 陰道鏡檢查

陰道鏡檢查屬于臨床上的診斷性方法，嚴(yán)格意義上說其并不是篩查。其主要優(yōu)點(diǎn)在于可以提早發(fā)現(xiàn)肉眼不能識(shí)別的宮頸病變，在早期及時(shí)檢查出宮頸癌。如果宮頸癌所篩查為陽性，或者是臨床可疑都需要轉(zhuǎn)至陰道鏡檢查，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)，主要是確診是否有病變的可能，判斷病變的程度。同時(shí)，此方式還是提高宮頸癌篩查靈敏度以及特異度的主要措施。在陰道鏡檢查中，醫(yī)學(xué)人員能夠全面對(duì)宮頸細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，鏡下的定位會(huì)讓活檢目標(biāo)更加準(zhǔn)確，能夠明顯提高活檢的陽性率。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡檢查和病理檢查幾乎一樣的，宮頸浸潤癌的符合率大約為100%，值得在宮頸癌檢查中應(yīng)用。

3.4 DNA 定量細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

醫(yī)學(xué)人員能夠通過DNA 的定量分析，對(duì)宮頸癌早期情況進(jìn)行有效診斷。當(dāng)前，在國外已有大量的報(bào)道證明此技術(shù)在臨床檢測(cè)中的應(yīng)用，能夠提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。宮頸脫落細(xì)胞的DNA 定量分析方法主要是結(jié)合細(xì)胞的DNA 含量改變，作出客觀判斷。在此過程中，由于細(xì)胞癌變?cè)缙诤酥械腄NA 含量，以及其自身的結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，這是病理醫(yī)師在顯微鏡下觀測(cè)不到的。因此，需要應(yīng)用DNA定量分析方法，對(duì)宮頸癌早期病變情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的問題，強(qiáng)化其自身的敏感性。在對(duì)細(xì)胞DNA 定量分析的原理進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)正常組織細(xì)胞增殖速度和死亡速度正處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)中，這會(huì)讓細(xì)胞數(shù)可以保持在一定的水平上。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞會(huì)因?yàn)镈NA 分子結(jié)構(gòu)中堿基對(duì)的改變，出現(xiàn)生殖速度大于死亡速度的現(xiàn)象，這個(gè)時(shí)候細(xì)胞數(shù)也會(huì)不斷增加，從而形成腫塊。

4.宮頸癌前病變的主要檢查方式

4.1 電子陰道鏡的檢查

電子陰道鏡是對(duì)傳統(tǒng)陰道鏡檢查的創(chuàng)新，在我國醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高地背景下，電子陰道鏡已經(jīng)在宮頸癌篩查中得到廣泛應(yīng)用。通過電子陰道鏡，醫(yī)務(wù)人員能夠更全面地觀察影像，對(duì)其進(jìn)行分析、處理和打印，實(shí)現(xiàn)對(duì)這些操作流程的一體化管理。在應(yīng)用電子陰道鏡檢查技術(shù)時(shí)，需要了解其適應(yīng)證，其主要在宮頸輕、中、重度糜爛久治不愈的患者。

4.2 宮頸癌檢查

讓患者在具體的檢查中取膀胱截石位，在此基礎(chǔ)上充分暴露她們的宮頸，用棉球?qū)⒒颊邔m頸過多的液體進(jìn)行擦拭，最后將細(xì)胞刷插入宮頸。操作人員需要順時(shí)針，或者是逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)5 ～10 圈，取宮頸脫落的細(xì)胞，將其保存在特定的細(xì)胞液中?？茖W(xué)使用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（liquid-based thin-layer cells detection system, TCT）標(biāo)本對(duì)其進(jìn)行分流程序化的處理，將其處理成薄層細(xì)胞涂片，應(yīng)用95%酒精對(duì)其進(jìn)行固定，然后應(yīng)用巴氏染色。但是，巴氏涂片這種檢查方式在具體的應(yīng)用中需要對(duì)采集細(xì)胞樣本進(jìn)行有效觀察。主要是因?yàn)槿绻粚?duì)其進(jìn)行有效處理，會(huì)導(dǎo)致檢查的敏感程度降低，非常容易發(fā)生誤診等問題。因此，可采用TBS 分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)宮頸癌前病變進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。檢查時(shí)需要采用新規(guī)定的TBS報(bào)告方式，主要是彌補(bǔ)傳統(tǒng)巴氏分級(jí)中的不足。應(yīng)用TCT檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行篩查，涂片的滿意度能夠達(dá)到99.94%，TCT 和陰道鏡下活檢病理結(jié)果的符合率也會(huì)得到顯著提高，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員更準(zhǔn)確地判斷宮頸癌的病變程度。如果其病變程度越高，TBS 細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)的診斷就具有越好的一致性，這個(gè)時(shí)候TCT 的敏感性也就會(huì)越高。

4.3 組織病理學(xué)檢測(cè)

當(dāng)前，宮頸錐切術(shù)已在宮頸癌病變治療中得到了有效應(yīng)用，其也是組織病理學(xué)檢測(cè)中的主要組成部分之一，更是臨床宮頸癌病變?cè)缙谠\斷的重要方式。這種方式不僅彌補(bǔ)陰道鏡活檢中的不足，還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)整體檢測(cè)流程的優(yōu)化，不斷提高臨床診斷的效果。在此檢測(cè)中，還需要詳細(xì)了解病灶的范圍和的浸潤程度。同時(shí)，在臨床的陰道鏡下可以更加充分得出宮頸的多點(diǎn)活檢測(cè)結(jié)果，具有非常高的確診率。

4.4 HPV DNA 檢測(cè)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)CIN 的靈敏度與HPV DNA 的檢查比較相近，前者的特異性比較顯著。雖然最近幾年，有研究顯示HPV 在宮頸病變檢測(cè)中的應(yīng)用，整體價(jià)值不僅優(yōu)于細(xì)胞學(xué)，還能夠不斷提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性。但是這種方式是否以HPV 檢測(cè)取代TCT 作為初篩的主要方式還存在爭(zhēng)議。當(dāng)前，認(rèn)為HPV 檢測(cè)陽性，再進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)能夠大大降低陰道鏡使用率。

5.宮頸癌前病變的預(yù)防

5.1 宮頸癌疫苗預(yù)防

在對(duì)HPV 和宮頸癌間的關(guān)系進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)HPV是當(dāng)前宮頸癌預(yù)防研究工作中的主要內(nèi)容，更是醫(yī)學(xué)人員所需要關(guān)注的關(guān)鍵內(nèi)容。特別是在我國醫(yī)學(xué)機(jī)制不斷完善的背景下，能夠預(yù)防多種HPV 病毒的宮頸癌疫苗已經(jīng)成為目前女性預(yù)防宮頸癌的重要措施。目前，比較常見的宮頸癌疫苗，主要以九價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗為主，我們需要加強(qiáng)對(duì)此部分內(nèi)容的了解，實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸癌的有效預(yù)防。

5.2 篩查預(yù)防

現(xiàn)階段，在宮頸癌的具體預(yù)防方法中，篩查預(yù)防是二級(jí)預(yù)防中的主要方式，在各種檢測(cè)方式的過程中，其能夠?qū)m頸癌疾病進(jìn)行盡早辨別，實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸癌的有效治療，減少此疾病對(duì)患者身體健康的影響，進(jìn)而對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行有效改善。

6.小結(jié)與展望

綜上所述，最近幾年我國宮頸癌的發(fā)病率正在不斷提高，且其還會(huì)對(duì)女性患者的身體健康帶來比較大的影響。但這種疾病是可以進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)的，能夠阻止病情繼續(xù)發(fā)展下去。特別是在我國醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高的背景下，更多的宮頸癌篩查方法在臨床診斷中得到了有效應(yīng)用?？梢酝ㄟ^TCT 檢查和電子陰道鏡等多種篩查方式，提高診斷效果，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸癌疾病的有效預(yù)防和治療。