袁寬道，王 莉，周湘哲，田瑞兆，張麗麗

（甘肅省腫瘤醫(yī)院危重癥醫(yī)學科 甘肅 蘭州 730050）

空腔臟器穿孔是外科最常見的一種急腹癥，主要包括胃穿孔、十二指腸穿孔、闌尾穿孔、小腸穿孔等。臨床中患者在出現(xiàn)穿孔時，常會出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)。由于涉及全身多個臟器、多個系統(tǒng)、多種病因，所以病情復雜、治療難度大、危險性高，且治療不及時，容易誘發(fā)膿毒性休克，從而危及患者的生命安全。因此，當出現(xiàn)穿孔征象時，應囑患者及時就醫(yī)。有臨床研究顯示，胃腸道腫瘤術后穿孔患者早期易出現(xiàn)心律失常等心功能異常表現(xiàn)，且這些患者一旦出現(xiàn)心功能異常，往往預后較差，病死率更高。為改善這一現(xiàn)象，提高患者預后，在患者休克早期采用艾司洛爾+烏司他丁治療方式，可以提升患者的心肌氧供，并改善患者的心功能。基于此，旨在探討在胃腸道腫瘤術后穿孔患者，采用艾司洛爾+烏司他丁聯(lián)合治療方式，對患者心肌保護的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2021 年6 月甘肅省腫瘤醫(yī)院收治的88 例胃腸道腫瘤術后穿孔患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為三組，即對照組24 例，男性14 例，女性10 例，年齡65 ～85 歲，平均年齡（72.32±5.45）歲；烏司他丁組30 例，男性16 例，女性14 例，年齡64 ～84 歲，平均年齡（72.30±5.41）歲；聯(lián)合組34例，男性18例，女性16例，年齡65 ～86 歲，平均年齡（72.47±5.38）歲。三組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者均符合臨床胃腸道腫瘤術后穿孔的診斷標準；②患者均有明顯的臨床體征；③患者年齡均＞60 歲；④患者無明顯過敏史；⑤患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標準：①既往有精神病史，存在明顯的交流障礙的患者；②伴有嚴重的心腦血管疾病的患者，如心律失常、冠心病、腦損傷等；③伴有肝腎功能不全的患者，如腎衰、肝硬化等；④有嚴重過敏史及不耐受本次治療所用藥物的患者；⑤中途退出的患者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療。術后應立即開始對患者進行集束化治療，時間為3 h，主要包括血清乳酸水平的測定、抗感染治療、液體復蘇、血清、引流液培養(yǎng)、糾正低血壓、乳酸中毒等，并在6 h 內完成早期目標指導治療目標，保持患者中心靜脈壓在8 ～12 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），尿量≥0.5 mL/h，血氧飽和度≥75%。之后對患者進行對癥支持治療，如鎮(zhèn)痛、抗感染、液體復蘇等。

烏司他丁組在常規(guī)治療基礎上采用烏司他丁（國藥準字H19990131）治療。0.9%氯化鈉溶液50 mL+烏司他丁10 萬U，靜脈泵入，控制心率在60 ～80 次/min，3 次/d。

聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎上采用艾司洛爾聯(lián)合烏司他丁治療。烏司他丁用法用量同烏司他丁組，艾司洛爾（國藥準字H19991059）在液體復蘇后循環(huán)相對穩(wěn)定時使用，以改善心功能。使用方法：靜脈輸注，起始劑量為0.5 mg/（kg·min），之后可用靜脈輸液泵進行靜脈滴注，劑量為50 μg/（kg·min），在輸注時注意觀察患者的心率，保持心率在60 ～80 次/min，2 種藥物聯(lián)合使用5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清學指標 評估三組患者治療前后的血清學指標，評價內容包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha, TNF-α），正常范圍0.74 ～1.54 ng/L；白細胞介素（interleukin-1β, IL-1β），滑液中IL-1β 的含量平均為（90.51±5.03）pg/mL。

1.3.2 治療效果 評估三組患者的治療效果。判定標準：患者癥狀消失，休克好轉，血清學指標恢復正常即為顯效；患者癥狀及休克緩解，血清學指標趨于正常即為有效；患者癥狀及休克均無改善為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.3.3 NT-ProBNP 記錄三組治療前后氨基末端B 型利鈉肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor,NT-ProBNP）水平變化情況，50 ～75 歲的患者NTproBNP 的正常值應＜900 pg/mL。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 三組患者治療前后血清學指標比較

治療前，三組血清學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，聯(lián)合組患者IL-1β 水平明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血清學指標對比（±s）

2.2 三組患者治療效果比較

聯(lián)合組患者治療總有效率為97.06%，烏司他丁組為80.00%，對照組為66.67%，聯(lián)合組治療總有效率高于對照組、烏司他丁組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療效果對比[n（%）]

2.3 三組治療前后NT-ProBNP 水平比較

三組治療前NT-ProBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），治療后聯(lián)合組NT-ProBNP 水平遠低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 三組治療前后NT-ProBNP 水平比較（±s, pg/mL）

3.討論

膿毒性休克又被稱為感染性休克，是空腔臟器穿孔最常見的一種并發(fā)癥，若治療不及時，易危及患者的生命。該病常見的早期臨床特征為心功能不全，部分患者經液體復蘇后癥狀可改善，但部分患者因個體差異導致液體復蘇效果不顯著甚至無效，導致心功能的減退加重，從而危及生命。因此，為了緩解患者心功能情況，早期使用藥物治療可明顯改善患者心功能，臨床常用藥物為艾司洛爾、烏司他丁。艾司洛爾是一種超短效的選擇性β-受體阻滯劑，主要作用于心肌β腎上腺素受體，通過競爭兒茶酚胺結合位點來抑制該受體，大劑量使用時可阻滯氣管和血管平滑肌的β腎上腺素受體，在治療劑量內可降低患者心率、血壓及心肌耗氧量，從而增加患者心肌功能，改善患者預后。但部分患者在使用該藥后會發(fā)生低血壓，所以在使用本藥時，要正確評估患者情況，告知患者藥物不良反應，囑患者在出現(xiàn)異常表現(xiàn)時，應及時告知醫(yī)生。在周潔等學者的研究中，從心功能指標、炎癥指標、不良反應等方面進行對比，分析艾司洛爾在老年膿毒癥休克患者中的治療效果，結果顯示艾司洛爾能有效改善患者的心功能，提高患者預后。烏司他丁是一種從人尿液中提取的精制糖蛋白，屬于蛋白酶抑制劑，可以抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等，所以臨床常用來治療急性胰腺炎等。此外，其還可以抑制炎癥介質釋放、清除氧自由基、抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子的產生。烏司他丁經靜脈滴注后，主要分布在胰腺、肝臟、腎臟，6 h 后可隨尿液排出，且在人體蓄積較少，所以安全性高。在張春林等學者的研究中，從炎性介質指標、心肌損害指標、心律失常發(fā)生率等方面分析艾司洛爾聯(lián)合烏司他丁的治療效果，結果顯示聯(lián)合治療能改善患者心理狀態(tài)，降低患者心律失常發(fā)生率。因此，上述2 種藥物聯(lián)合應用可明顯改善患者的心肌功能，從而改善患者預后。

本文結果顯示：聯(lián)合組患者白細胞介素水平、治療總有效率均優(yōu)于其他兩組，NT-ProBNP水平低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。這說明，聯(lián)合用藥能夠有效保護患者心肌功能，維持心率穩(wěn)定，進而減少心律失常的發(fā)生，安全性高。

但本文還存在一些不足，主要有：①醫(yī)院收治患者容量有限，使樣本量不足；②受環(huán)境、文化程度、社會背景等因素的影響，使患者存在明顯的差異性。因此，需在后期做出相應的調整，如增加樣本量，使更多符合條件的患者參與進來，從而提升準確性。本次主要從治療療效、治療前后血清學指標、NT-ProBNP水平3 個方面進行比較，在之后還可從不同的方面進行比較，了解三組的治療效果。如多因素對比，或從患者的不良反應、預后等方面進行綜合考量，了解艾司洛爾+ 烏司他丁聯(lián)合治療在多因素對比、藥物不良反應發(fā)生率、預后等方面的影響。另外，還可根據(jù)患者住院情況如康復時間、住院時間等進行分組探究，分析聯(lián)合治療的效果。

綜上所述，對胃腸道腫瘤術后穿孔患者，采用艾司洛爾+烏司他丁治療，既可以提高患者的治療療效，又能改善患者的血清學指標，還能降低NT-ProBNP 水平，從而保護患者的心肌功能。