徐 寧，申志軍

（1 榆林市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陜西 榆林 719000）

（2 榆陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院小兒外科 陜西 榆林 719000）

膿毒癥指因感染引起宿主炎性反應(yīng)失調(diào)而危及生命的器官功能障礙。膿毒癥可累及呼吸、心臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等，是引起危重病患者死亡的重要原因，具有患病率高、治療費(fèi)用高及病死率高等特點(diǎn)，膿毒癥病因復(fù)雜，可能與病原菌感染有關(guān)，如病毒、細(xì)菌、真菌及寄生蟲(chóng)等，患病后患者呈體溫升高、呼吸急促及寒戰(zhàn)等癥狀表現(xiàn)，若疾病持續(xù)發(fā)展，則易引起彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）等，甚至危及患者生命安全。ARDS 是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因高病死率而倍受關(guān)注，其主要特征為低氧血癥、呼吸困難及衰竭，患病后有口唇青紫、嗜睡、咳嗽及呼吸困難等表現(xiàn)，ARDS 病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制也各有不同。經(jīng)流行病學(xué)顯示，此病在我國(guó)的病死率為26%，若疾病發(fā)展到中重度程度，病死率高達(dá)75%，與非ARDS 膿毒癥患者比較，ARDS 膿毒癥患者病死率顯著增加。因此盡早明確影響因素，為患者提供對(duì)癥治療意義重大?；诖?，本文選取200 例膿毒癥患者，旨在分析膿毒癥致ARDS 患者的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取榆林市第一醫(yī)院2015 年1 月—2019 年12 月時(shí)間段內(nèi)收治的200 例膿毒癥患者，根據(jù)“是否發(fā)生ARDS”分為對(duì)照組（未發(fā)生ARDS）與觀察組（發(fā)生ARDS）各100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為膿毒癥，具有相關(guān)臨床表現(xiàn)；②年齡范圍30 ～85 歲；③可獨(dú)立溝通、積極配合治療；④有完整資料；⑤入院時(shí)間至少為72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肺復(fù)蘇史；②重要臟器功能異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病者；③既往接受器官移植術(shù)；④規(guī)律性服用激素；⑤伴肝硬化、正在接受化療，或者其他影響本文研究治療者；⑥中途退出研究者。觀察組男59 例，女41 例；年齡30 ～82 歲，平均年齡（55.38±5.23）歲；BMI 19 ～26 kg/m，平均（23.54±0.29）kg/m；感染部位：胃腸道相關(guān)腹腔感染35 例，肺部感染36 例，泌尿系感染29 例；教育背景：初中及以下36 例，高中36 例，大專(zhuān)及以上28 例。對(duì)照組男56 例，女44 例；年齡30 ～84 歲，平均年齡（56.28±5.35）歲；BMI 18 ～25 kg/m，均值（23.42±0.22）kg/m；感染部位：胃腸道相關(guān)腹腔感染34 例，肺部感染36 例，泌尿系感染30 例；教育背景：初中及以下32 例，高中38 例，大專(zhuān)及以上30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

入院后詳細(xì)記錄患者的基礎(chǔ)資料，如性別、年齡、急診手術(shù)、胰腺炎伴胰周感染、序貫器官衰竭評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分、感染性休克等，利用電子信息系統(tǒng)記錄基礎(chǔ)疾病、既往輸血史、吸煙史等指標(biāo)，對(duì)患者基礎(chǔ)狀態(tài)進(jìn)行描述，對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征綜合分析，明確影響ARDS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者胰腺炎伴胰周感染和肺炎的發(fā)生率、序貫器官衰竭評(píng)分和急性生理與慢性健康評(píng)分。（2）采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，置于真空采血管中，3 000 r/min 離心10 min，將血清保存在-80°超低溫冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清中的可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（soluble urokinase plasminogen activator receptor,suPAR）、前B 細(xì)胞克隆增強(qiáng)因子（pre-Bcellcolony—enhancing factor，PBEF）、血管內(nèi)皮鈣黏蛋白（vascular endothelial cadherine, VE-Cad）水平，并采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-8, IL-6）水平，操作過(guò)程中嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者疾病相關(guān)資料單因素分析

觀察組的胰腺炎伴胰周感染率（9.00%）高于對(duì)照組（2.00%），肺炎發(fā)生率（21.00%）亦高于對(duì)照組（10.00%），胰腺炎伴胰周感染、肺炎、序貫器官衰竭評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分是引起ARDS 的因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組suPAR、PBEF、VECad、CRP、PCT、IL-6 水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者疾病相關(guān)資料單因素分析

表2 兩組患者suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6 水平比較（ ± s）

2.2 ARDS 患者膿毒癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

依據(jù)單因素分析結(jié)果，將胰腺炎伴胰周感染、肺炎感染情況以及序貫器官衰竭評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分、suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6 水平納入Logistic 回歸方程，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)引起ARDS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為胰腺炎伴胰周感染、感染性休克及肺炎，隨著序貫器官衰竭評(píng)分增加，ARDS 的危險(xiǎn)度逐漸加重（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

3.討論

ARDS 具有較高的患病率及病死率，膿毒癥是引起ARDS 的主要原因。呼吸衰竭患者經(jīng)CT 掃描發(fā)現(xiàn)，雙肺呈模糊影，無(wú)法利用肺塌陷、結(jié)節(jié)或滲出解釋。ARDS對(duì)膿毒癥患者生命安全造成直接威脅，臨床多采用肺保護(hù)性通氣方式改善ARDS 病死率。對(duì)疾病發(fā)展為中重度者，需48 h 內(nèi)提供神經(jīng)肌肉阻滯劑治療、俯臥位通氣能減緩病情，但患者即便存活的預(yù)后效果不理想，因此盡早對(duì)ARDS 高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別有積極作用，預(yù)防ARDS 發(fā)生，利于達(dá)到預(yù)期治療疾病效果。

本文結(jié)果顯示：（1）觀察組的胰腺炎伴胰周感染率（9.00%）高于對(duì)照組（2.00%），肺炎發(fā)生率（21.00%）亦高于對(duì)照組（10.00%），胰腺炎伴胰周感染、肺炎、序貫器官衰竭評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分是引起ARDS 的因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6 水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因?yàn)椋阂餉RDS 最常見(jiàn)的感染源為肺部及腹腔，肺炎直接引起肺損傷，機(jī)體發(fā)生膿毒癥后引起全身發(fā)生炎癥反應(yīng)，對(duì)肺損傷造成間接損害，二者共同作用最終引起ARDS 發(fā)生，且胰腺炎伴胰周感染也是引起ARDS 的常見(jiàn)因素，患者因胰周組織壞死感染，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory responsesyndrome, SIRS），最終在ARDS 發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮作用；感染性休克與機(jī)體發(fā)生急性肺損傷有直接聯(lián)系，因此及時(shí)準(zhǔn)確地抗感染、積極糾正休克、優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)治療等有重要作用；suPAR 在臨床生屬于一種比較穩(wěn)定的炎癥標(biāo)志物，能在多種疾病的發(fā)病過(guò)程中起到作用；而PBEF 能夠參與下游炎性因子反應(yīng)通路激活過(guò)程，促進(jìn)機(jī)體釋放炎性因子，這使得肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，從而引起肺損傷；VE-Cad 是一種黏附分子，在參與內(nèi)皮細(xì)胞連接過(guò)程中具有非常重要的作用，能夠維持血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性。CRP、PCT、IL-6 為常見(jiàn)的炎性細(xì)胞因子，一般能夠作為機(jī)體炎癥情況判斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，引起ARDS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為胰腺炎伴胰周感染、感染性休克及肺炎，隨著序貫器官衰竭評(píng)分增加，ARDS 的危險(xiǎn)度逐漸加重（＜0.05）。本文結(jié)果與冉曉等一致。分析原因?yàn)椋簷C(jī)體發(fā)生感染性休克時(shí)，液體過(guò)負(fù)荷、過(guò)量復(fù)蘇等情況均極易增加右心壓力、增多肺水，最終引起ARDS 發(fā)生，因此加強(qiáng)液體管理，動(dòng)態(tài)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估有積極作用，可有效預(yù)防ARDS 發(fā)生，效果顯著。

綜上所述，胰腺炎伴胰周感染、感染性休克及肺炎是膿毒癥患者引起ARDS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此臨床需積極監(jiān)測(cè)及評(píng)估，對(duì)高危群體盡早提供預(yù)防對(duì)策，降低ARDS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后效果有積極作用。不是之處，本文還存在一定局限性。①樣本數(shù)量有限，對(duì)結(jié)果造成影響；②本文屬于回顧性研究，不能保證數(shù)據(jù)的前瞻性，可能也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響；③本文所選的研究對(duì)象中存有偏倚，以疾病嚴(yán)重程度較高的人群作為納入對(duì)象，未能對(duì)全部膿毒癥伴ARDS 患者的臨床特點(diǎn)綜合分析。還需在今后的工作中，進(jìn)一步探討。